轉(zhuǎn)變醫(yī)療理念正確認識臨床路徑

朱小忠，蔡忠剛

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730050）

轉(zhuǎn)變醫(yī)療理念正確認識臨床路徑

朱小忠，蔡忠剛

（甘肅省中醫(yī)院，甘肅蘭州 730050）

臨床路徑是從規(guī)范醫(yī)療行為開始，在患者入院時，便建立起一整套科學有效的治療、管理方法，是對臨床治療過程的一種規(guī)范化管理，從診斷、檢查、手術(shù)術(shù)式的選擇、醫(yī)療材料的選用、藥物的合理選擇到護理的規(guī)范操作等，每個環(huán)節(jié)都經(jīng)過嚴格的篩選，將療效最好、費用最少的治療方案作為首選方案，有效地減少了患者不必要的檢查和治療，限制了過度醫(yī)療成本的發(fā)生，使治療過程更加合理、規(guī)范。臨床路徑充分體現(xiàn)了循證醫(yī)學理念，堅持了質(zhì)量持續(xù)改進原則，保證了診療措施的前瞻性、科學性、系統(tǒng)性和整體性?，F(xiàn)擬簡要說明臨床路徑的內(nèi)涵、目標和優(yōu)點，分析當前醫(yī)療管理的現(xiàn)狀及存在的部分問題，提出只有轉(zhuǎn)變醫(yī)療理念，才能正確認識臨床路徑的觀點。

醫(yī)療理念；臨床路徑；規(guī)范醫(yī)療行為

隨著科學的發(fā)展，新的診斷、檢查方法，藥物和術(shù)式不斷出現(xiàn)，各種醫(yī)療器械、敷料、用品不斷更新，這在一定程度上提高了診斷、治療水平，但同時也給醫(yī)療行為帶來很多復雜因素。不斷改進醫(yī)療技術(shù)，提高治療水平，合理收費，滿足患者需求，是當前醫(yī)療行業(yè)面臨的急需解決的問題，是當前醫(yī)療體制改革的需要，是促進醫(yī)療保險制度不斷完善的需要，也是解決老百姓看病貴、看病難的一項新措施。臨床路徑指醫(yī)生在保證安全的前提下，盡量合理應(yīng)用診療項目，有效抑制過度醫(yī)療。

1 臨床路徑的內(nèi)涵與目標

臨床路徑（Clinical Pathway）是針對患者管理的無序狀況而進行的一種優(yōu)化、簡化和增效的管理。目前，臨床路徑逐漸被更多的醫(yī)療機構(gòu)接受，更大范圍地用于醫(yī)療治療。臨床路徑是由醫(yī)師、護士及其他專業(yè)人員組成多專業(yè)合作團隊進行醫(yī)療服務(wù)的標準化流程管理，其目標是為患者提供連續(xù)的、各學科協(xié)作的全面服務(wù)，以使患者獲得最佳服務(wù)，避免醫(yī)療處置失當，增加患者診療的一致性，從而縮短患者的平均住院天數(shù)，降低費用，提高醫(yī)療質(zhì)量[1]，促進醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進[2]。質(zhì)量改進是一種以追求更高的過程效果和效率為目標的持續(xù)活動，通過對發(fā)生的變異進行記錄和分析，不斷發(fā)現(xiàn)診療過程中的問題，找尋原因，并加以解決，不斷提高診療質(zhì)量，進而達到醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進的目的。臨床路徑規(guī)范了醫(yī)生的行為，醫(yī)務(wù)人員依據(jù)預(yù)先制訂的最佳方案開展診療活動，減少了醫(yī)療行為的隨意性，及時對醫(yī)療服務(wù)過程加以改進，暢通醫(yī)療流程；另外，臨床路徑也為醫(yī)療成本、效益核算提供了客觀依據(jù)。通過對患者和患者家屬講解臨床路徑，在一定程度上保證了患者和患者家屬的知情同意權(quán)，使其對從住院到出院的全過程有了大致了解，增加了患者家屬對醫(yī)務(wù)人員的信任感，使他們能夠愉快地接受最佳治療方案，減少不必要的焦慮和疑惑，促進了醫(yī)患溝通，提高了患者和患者家屬的滿意度。與傳統(tǒng)模式相比，臨床路徑在提高醫(yī)療、護理質(zhì)量的同時，更注重團隊合作，強調(diào)患者本人的介入，使醫(yī)療管理更加合理化、人性化。臨床路徑是通過標準化的、綜合多學科的方法來調(diào)整醫(yī)療行為，對患者的診斷，包括多種檢查、治療及護理等診療過程依據(jù)預(yù)先制訂的基于時間或治療結(jié)果先后順序進行，以期在一定的時限及預(yù)算費用內(nèi)實現(xiàn)預(yù)期的治療結(jié)果，其目的是將治療過程和費用聯(lián)系在一起，這就要求不僅治療水平最高，而且醫(yī)療成本最低，使質(zhì)量管理從終末管理向過程管理轉(zhuǎn)變，以達到控制成本、提高醫(yī)療質(zhì)量的目的?？傮w看來，我國對臨床路徑的研究起步相對較晚，且集中在部分大醫(yī)院，以護理學及外科為主，對社區(qū)及慢性病的研究剛剛起步，尚未形成完整的臨床路徑醫(yī)療管理理論體系。

2 臨床路徑的優(yōu)點

臨床路徑把具體服務(wù)項目細化到患者住院的每一天，可對患者進行定質(zhì)、定量、定時、定人服務(wù)，從而減少一些不必要、不合理的診療行為。醫(yī)護按照事先根據(jù)患者病情設(shè)計的治療方案有步驟地進行檢查、手術(shù)、治療和護理，限制了不必要醫(yī)療成本的發(fā)生。因為醫(yī)生技術(shù)水平是參差不齊的，在沒有臨床路徑方案的情況下，醫(yī)生憑個人的知識、經(jīng)驗和能力進行診治，其治療計劃和醫(yī)療行為不一定是最優(yōu)的，也不一定是最有利于患者的，而臨床路徑體現(xiàn)了該病種在治療上的先進性、科學性；在檢查、治療、手術(shù)、護理過程中精打細算，大大減少了患者不必要的檢查程序。臨床路徑在設(shè)定治療程序時，對每一項檢查、治療內(nèi)容都經(jīng)過了嚴格的篩選，如X線檢查能滿足臨床診斷要求的，就不必安排做CT檢查，不僅減少費用，也可讓患者少受放射損害，這樣，為醫(yī)療提供了嚴格的程序化管理，把患者入院的每一項治療，都進行了科學地設(shè)計。

3 臨床路徑的基本觀

3.1 臨床路徑的患者觀

臨床路徑的設(shè)計體現(xiàn)了以患者為中心，針對疾病、環(huán)境、心理、人際關(guān)系等方面的因素，消除了過去重病不重人、醫(yī)護配合差、服務(wù)不規(guī)范的弊端，融入了循證醫(yī)學、整體護理等方法，在實施中使患者能提前對病情從住院到出院的全過程有一個大體的了解，適時獲取相關(guān)醫(yī)學信息，不斷提高患者對疾病的認識層次和理解能力，這樣，患者就能夠自覺配合、參與治療，讓治病變得輕松、愉快。

3.2 臨床路徑的醫(yī)療質(zhì)量觀

臨床路徑的管理思想是通過規(guī)范醫(yī)療過程，減少同一病種的不同患者、不同醫(yī)生的醫(yī)療差異，把患者病情和診療過程用圖表的方式直觀地表現(xiàn)出來，以實現(xiàn)對患者從入院到出院整個診療過程的全程監(jiān)控，實現(xiàn)了質(zhì)量管理從終末管理向過程管理的轉(zhuǎn)變[3]，克服了過去只管把病看好，不管中間過程的好壞及患者感受的弊端。

3.3 臨床路徑的成本效益觀

臨床路徑的研究以縮短平均住院日為特征，以控制醫(yī)療成本、減少醫(yī)療費用為目的，按病種設(shè)計最佳的診療和護理方案，根據(jù)患者病情合理安排住院時間，減少一些不必要、不合理的診療行為，增強了診療活動的計劃性與合理性。在明確疾病診斷、確定治療目標后，根據(jù)統(tǒng)一標準采取行動，降低臨床實踐的隨意性，減少劣質(zhì)成本。

3.4 臨床路徑的持續(xù)改進觀

臨床路徑的目標是為患者提供最佳的服務(wù)，為此要求定期地根據(jù)其實施過程中出現(xiàn)的變異，結(jié)合本院的實際，及時加以修改、補充和完善，因而，臨床路徑又是醫(yī)療質(zhì)量的持續(xù)改進過程。

4 制約臨床路徑實施的因素

4.1 疾病本身的影響

外科疾病治療方法相對單一，開展臨床路徑的管理相對容易，而內(nèi)科疾病以慢性病為主，病情復雜、合并癥多，且多以藥物治療為主，使內(nèi)科疾病臨床路徑制訂的難度相對加大。

4.2 醫(yī)院方面的影響

有些醫(yī)務(wù)人員對臨床路徑認識不夠，部分醫(yī)務(wù)人員錯誤地認為減少患者住院日必然減少科室業(yè)務(wù)收入，從而出現(xiàn)抵觸情緒；還有部分科室管理者認為，臨床路徑管理的關(guān)鍵是醫(yī)師的參與，而忽視了護士的作用；甚至有些醫(yī)生認為臨床路徑限制了他們的自主權(quán)，忽視了疾病的復雜性。

4.3 患者心理的影響

目前患者對臨床路徑不了解，部分患者存在很強地依從心理，認為住院時間長，醫(yī)師的關(guān)心就多，治療效果就會好；反之治療效果可能就不好，從而出現(xiàn)不遵醫(yī)囑的行為，偏離臨床路徑，甚至認為臨床路徑使用便宜藥不用進口藥。

4.4 政策層面的影響

當前，人們法律意識的增強，醫(yī)療安全意識的提升，在一定程度上阻礙了臨床路徑的推行。例如目前實行舉證倒置制度，使得醫(yī)師從保留診治證據(jù)出發(fā)，不得不增加某些非必需的檢查項目；另外，醫(yī)保政策的監(jiān)督管理機制不完善，使相當部分患者為減少醫(yī)療費用的自付部分，不需住院的要求住院，可以出院的拒絕出院，甚至自行選擇檢查方式或治療藥物等。

目前僅是醫(yī)院的管理人員和護理人員在進行小規(guī)模的實踐，臨床路徑的實施未引起多數(shù)醫(yī)務(wù)人員的高度重視，傳統(tǒng)的工作思路、工作習慣等，加上對臨床路徑的認識不足，這都會限制醫(yī)務(wù)人員的臨床思維和創(chuàng)新能力，并可能導致醫(yī)務(wù)人員實施診療服務(wù)的自主權(quán)與臨床路徑相矛盾，阻礙臨床路徑的實施。為保證臨床路徑的順利實施，首先，應(yīng)加強對醫(yī)務(wù)人員的宣教力度，使其明確臨床路徑實施的優(yōu)點和意義；其次，對患者進行宣教，使其了解臨床路徑的優(yōu)點，積極配合實施；此外，還應(yīng)在政策上給予支持。隨著人們衛(wèi)生保健意識的逐漸增強，用比較低廉的藥物滿足人們?nèi)找嬖鲩L的衛(wèi)生保健需求，特別是滿足人們的基本醫(yī)療保障需求，是醫(yī)院義不容辭的責任和義務(wù)。臨床路徑的實施為合理、有效地利用衛(wèi)生資源提供了新的醫(yī)療管理模式[4]。通過引入臨床路徑，可以實現(xiàn)醫(yī)療、護理優(yōu)勢互補，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時更好地創(chuàng)造經(jīng)濟效益，達到社會效益與經(jīng)濟效益雙豐收。臨床路徑不僅是先進的管理程序，更是先進的工作方法或工作計劃，而且是新興的醫(yī)療服務(wù)理念。當前只有及時轉(zhuǎn)變醫(yī)療理念，才能正確認識臨床路徑。

[1]陶紅兵，郭石林，陳璞，等.臨床路徑的實施對醫(yī)療費用控制的影響研究[J].中國衛(wèi)生經(jīng)濟，2008，27（2）：63～65.

[2]Sadowski R，Dechert RE.Continuous quality improvement：reducing unplanned extubations in a pediatric intensive care unit[J].Pediatrics，2004，14（3）：628～629.

[3]王麗，江啟成.循證醫(yī)學與臨床路徑[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2004，7：437～438.

[4]孫川，石志成，王立，等.臨床路徑在醫(yī)療改革新形勢下的應(yīng)用研究[J].當代醫(yī)學，2009，16（1）：1～3.

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1671-1246（2010）22-0136-02