急性主動(dòng)脈夾層 26例臨床分析

趙飛

主動(dòng)脈夾層是因主動(dòng)脈壁中層膠原及彈性蛋白變性引起的退行性變,在其內(nèi)膜受損如動(dòng)脈粥樣硬化、高血壓等情況下血液滲入動(dòng)脈壁中層形成夾層血腫并沿著動(dòng)脈壁縱軸延伸所致,是一種極為兇險(xiǎn)的疾病。其病死率高,1周內(nèi)病死率為 60%～70%,3個(gè)月以內(nèi)病死率達(dá) 90%以上[1]。由于本病受累部位與范圍不同,臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變,現(xiàn)對(duì)我院 2005年 1月—2009年 5月經(jīng)急診確診或經(jīng)急診收入院后最終確診為主動(dòng)脈夾層分離的 26例患者的臨床資料進(jìn)行分析,旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),以便早期診斷及治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇經(jīng)急診確診或收入院后最終確診為急性主動(dòng)脈夾層的 26例患者為研究對(duì)象,其中男 17例,女 9例,年齡 26～82歲,平均 (62±13)歲,急診經(jīng)超聲心動(dòng)圖、增強(qiáng)螺旋 CT確診 21例,誤診 5例,誤診患者入院后經(jīng)超聲心動(dòng)圖、增強(qiáng)螺旋 CT確診。

1.2 方法 對(duì) 26例患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室檢查及診斷情況進(jìn)行總結(jié)分析。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn)26例患者中有 24例既往有高血壓病史和 (或)動(dòng)脈硬化病史;20例主要表現(xiàn)為突發(fā)劇烈疼痛,疼痛呈持續(xù)性且難以忍受,疼痛部位多見(jiàn)于前胸和上腹部,均有向背及腰部的放散,其中伴有惡心、嘔吐、出汗、面色蒼白 4例,伴肉眼血尿 1例,應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物效果差,給予硝普鈉等降壓處理,癥狀能減輕;3例表現(xiàn)為肩背部酸痛,并有腹脹、腹痛、出汗;1例表現(xiàn)為胸痛、胸悶、呼吸困難、輾轉(zhuǎn)反側(cè)、瀕死感;1例表現(xiàn)為無(wú)痛性暈厥伴 Horner綜合征樣表現(xiàn);1例表現(xiàn)為胸痛繼之伴左側(cè)肢體偏癱。

2.2 體格檢查1例血壓正常;3例血壓低,四肢皮膚濕冷;4例出汗;21例患者急性病容,血壓不同程度的增高。1例表現(xiàn)為呼吸困難,1例表現(xiàn)為右側(cè) Horner征陽(yáng)性,1例左側(cè)肢體肌力低,2例發(fā)現(xiàn)四肢動(dòng)脈搏動(dòng)不對(duì)稱。入院后查體發(fā)現(xiàn)心臟雜音 1例 (主動(dòng)脈瓣舒張期雜音),血管雜音未聞及。

2.3 急診實(shí)驗(yàn)室檢查26例均行心電圖、血、尿常規(guī)檢查。心電圖檢查:12例呈非特異性 ST-T改變,5例大致正常,4例竇性心動(dòng)過(guò)緩,3例竇性心動(dòng)過(guò)速,2例表現(xiàn)為明顯心肌缺血改變。血常規(guī)檢查:1例血紅蛋白下降。尿常規(guī)檢查:1例蛋白尿、血尿。17例患者行胸部X線檢查,3例提示縱隔增寬;16例行心肌梗死標(biāo)記物檢查,2例異常;8例行超聲心動(dòng)圖檢查,2例可見(jiàn)假腔形成;14例行 D-二聚體檢查,3例異常。26例中有21例行急診增強(qiáng)螺旋 CT檢查均可見(jiàn)真假二腔形成,明確診斷。另 5例收入院后行增強(qiáng)螺旋 CT檢查明確診斷。

2.4 診斷情況 本組首次診斷為急性主動(dòng)脈夾層 21例,誤診為其他疾病 5例,分別誤診為:急性冠脈綜合征2例、急性腦血管病 1例、急腹癥 1例及肺栓塞 1例。

2.5 治療及轉(zhuǎn)歸 明確診斷急性主動(dòng)脈夾層后給于藥物治療,包括:鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、降壓、抑制心肌收縮力等處理。隨診結(jié)果:8例死亡 (DeBakeyⅠ和Ⅱ型),3例放棄治療,14例存活。

3 討論

3.1 主動(dòng)脈夾層的診斷 (1)高血壓患者突然出現(xiàn)胸部或腹部撕裂樣疼痛,向背部或腰部放散,鎮(zhèn)痛劑不能緩解;(2)疼痛伴有休克表現(xiàn),但血壓下降與之不平行;(3)短期內(nèi)出現(xiàn)主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全的體征,并伴心力衰竭;(4)突發(fā)急腹癥、神經(jīng)系統(tǒng)障礙同時(shí)伴有血管阻塞現(xiàn)象等均提示本病可能,胸部增強(qiáng)螺旋 CT檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。

3.2 主動(dòng)脈夾層的治療 對(duì)確診為主動(dòng)脈夾層的患者,立即采取適當(dāng)治療可使病死率降至 18%～17%[2],藥物治療首先由 Wheat等提出,通過(guò)止痛、降壓、減輕血管波動(dòng)波對(duì)主動(dòng)脈壁的沖擊和降低左心室收縮壓力及收縮速率,預(yù)防主動(dòng)脈夾層破裂及其他并發(fā)癥。主要治療措施包括鎮(zhèn)痛及控制收縮壓在 100～120 mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)。介入性治療技術(shù)已應(yīng)用于主動(dòng)脈夾層的治療。Dake等[3]1999年在新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表了 19例置入人造血管覆蓋支架治療主動(dòng)脈夾層的經(jīng)驗(yàn)。國(guó)內(nèi)汪忠鎬[4]報(bào)道了 37例置入帶膜支架治療主動(dòng)脈夾層的經(jīng)驗(yàn),均提示血管介入技術(shù)具有微創(chuàng)、安全、操作簡(jiǎn)便、近期療效確切等特點(diǎn)。

3.3 本組主動(dòng)脈夾層誤診分析 由于夾層血腫波及主動(dòng)脈大分支或壓迫周圍組織,可引起相應(yīng)器官系統(tǒng)的臨床癥狀和體征,本組 2例患者因劇烈胸痛,心電圖有明顯心肌缺血改變,心肌梗死標(biāo)記物(CK-MB,Myo,TnI)均異常,誤診為急性冠脈綜合征,轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)院隨診結(jié)果為主動(dòng)脈夾層;1例患者因無(wú)痛性暈厥來(lái)診,因 Horner征陽(yáng)性,以急性腦血管病收入院,行股動(dòng)脈置管時(shí)發(fā)現(xiàn)右側(cè)股動(dòng)脈搏動(dòng)時(shí)有時(shí)無(wú),經(jīng)胸部增強(qiáng) CT檢查后確診。本組 1例患者以胸痛、呼吸困難為主要表現(xiàn),D-二聚體水平增高,以肺栓塞收住院,完善檢查后確診為主動(dòng)脈夾層;1例中老年患者腰背酸痛、腹脹,并有惡心等癥狀,經(jīng)常規(guī)解痙等對(duì)癥治療后不緩解,以急腹癥收入院,在行增強(qiáng)螺旋 CT檢查后確診為主動(dòng)脈夾層。分析漏診原因:體格檢查不全面,不細(xì)致造成主要征象遺漏為不可忽視的原因[5]。

主動(dòng)脈夾層分離的臨床表現(xiàn)亦與人對(duì)痛閾的敏感有關(guān),老年人痛閾低,癥狀不典型是造成漏診誤診的客觀因素[6-7]。主動(dòng)脈夾層發(fā)病有增高的趨勢(shì),病情進(jìn)展迅速,急診科醫(yī)生提高對(duì)此病的認(rèn)識(shí),適時(shí)完善必要檢查是十分必要的。

急性主動(dòng)脈夾層患者臨床癥狀多樣化,與本病受累部位與范圍不同相關(guān),DeBakeyⅠ、Ⅱ型主動(dòng)脈夾層多侵犯主動(dòng)脈瓣,使主動(dòng)脈瓣可突然出現(xiàn)舒張期雜音或伴有收縮期雜音。主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全明顯時(shí)導(dǎo)致進(jìn)行性充血性心力衰竭,夾層分離波及冠狀動(dòng)脈者,可引起急性心肌梗死,而主動(dòng)脈夾層波及供應(yīng)腦或脊髓的血液供應(yīng)不足時(shí),可引起一系列的神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。沒(méi)有局灶神經(jīng)系統(tǒng)定位體征之暈厥者,應(yīng)注意心包填塞等情況。而 DeBakeyⅢ型主動(dòng)脈夾層又常出現(xiàn)消化道癥狀或腎衰竭表現(xiàn),易誤診為急腹癥。國(guó)內(nèi)學(xué)者認(rèn)為,主動(dòng)脈夾層的診斷要點(diǎn)是提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí),詳細(xì)問(wèn)診及體格檢查,對(duì)早期診斷尤為重要[8-10]。

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