亞低溫治療顱腦損傷的觀察及護(hù)理

王鳳英

在重型顱腦損傷患者的急性期,若發(fā)燒到 38℃以上,則會(huì)加重繼發(fā)性腦損害,最終造成預(yù)后不良,許多試驗(yàn)研究證明,發(fā)熱對(duì)腦神經(jīng)組織學(xué)、生物化學(xué)變化以及神經(jīng)功能都有損害作用,由于輕中度低溫(28℃～35℃)可顯著降低重型顱腦外傷患者的病死率,改善其神經(jīng)功能預(yù)后,而且無明顯不良反應(yīng),所以臨床已廣泛應(yīng)用亞低溫治療重型顱腦損傷[1]。

1 亞低溫治療重型顱腦損傷的臨床意義

亞低溫治療重型顱腦損傷能顯著地降低顱內(nèi)壓,明顯減輕傷后繼發(fā)性損害及腦水腫成都和縮短水中時(shí)限,改善心肌缺血和呼吸功能作用;明顯的降低腦細(xì)胞氧耗量,減輕乳酸堆積,保護(hù)血腦屏障,抑制內(nèi)源性產(chǎn)物毒害作用,促進(jìn)腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)和功能恢復(fù)[5]。

2 臨床資料

2.1 日本大孤大學(xué)醫(yī)學(xué)院采用 1～2周長時(shí)程 32℃～33℃亞低溫治療 48例特重型顱腦損傷腦疝(G C S＜6分)患者。結(jié)果表明:55%患者恢復(fù)良好,10%重殘,25%死亡,治療效果滿意[5]。

2.2 本院 2002～2006年運(yùn)用亞低溫治療高熱患者 22例,其中重型顱腦損傷急性期癲癇狀態(tài)患者 13例,顱內(nèi)腫瘤術(shù)后高熱頻發(fā)驚厥 4例,顱內(nèi)腫瘤術(shù)后高熱冰敷及物理降溫效果不佳 5例,當(dāng)時(shí)這 22例患者體溫均在 39℃以上,用亞低溫治療將體溫降至 33℃左右時(shí),這些患者無癲癇發(fā)作,而且未用抗癇藥物,在病情過渡期及以后也未再發(fā)生驚厥或癲癇。

3 方法

采用半導(dǎo)體降溫毯(Y T W608-04B型醫(yī)用降溫儀)溫度為 33℃ ～35℃,降溫前 30 s給予冬眠合劑 1號(hào)半量,靜脈給藥,6h給予復(fù)方冬眠靈 50 m g,連用 3 d,必要時(shí)給予地西泮、魯米那鈉等鎮(zhèn)靜劑治療,根據(jù)降溫效果決定是否加冰毯,當(dāng)顱內(nèi)壓正常 3 d后,停止亞低溫治療,采取自然復(fù)溫法,停用降溫毯,將患者置于 25℃～26℃的室溫中,以每 4 h體溫升高 1℃的速度,在 12 h內(nèi)使體溫升至 37℃,復(fù)溫過程中仍需適當(dāng)使用鎮(zhèn)靜劑,以防肌顫,引起顱內(nèi)壓升高。

4 討論

由于亞低溫治療過程中有可能發(fā)生竇性心律不齊、血壓下降、肺交換不良、低氧血癥、低血鉀[3],早期血小板減少,晚期血小板積聚,容易發(fā)生凍、褥瘡等并發(fā)癥,因此護(hù)理至關(guān)重要,要嚴(yán)密監(jiān)測生命體征、觀察意識(shí)狀態(tài)、瞳孔變化及四肢肌張力和有無抽搐出血等情況,加強(qiáng)護(hù)理,減少一系列并發(fā)癥的發(fā)生。

4.1 正確使用降溫毯,熟悉冰毯機(jī)結(jié)構(gòu),性能及使用方法,各管道正確連接,降溫前校對(duì)溫度先用肛表測溫一次,然后將人體溫度傳感器置于肛門內(nèi)約 10 cm,然后用膠布固定于會(huì)陰部及大腿內(nèi)側(cè),主機(jī)則顯示肛溫,用肛表測得的肛溫進(jìn)行校對(duì),根據(jù)年齡適當(dāng)調(diào)節(jié)肛溫,注意降溫速度,一般為每 2～4 h降低 1度[2]。

4.2 溫度的觀察 應(yīng)經(jīng)常巡視患者,了解降溫毯的運(yùn)轉(zhuǎn)情況及肛溫的變化,若患者體溫＜30℃可引起反射性冠脈收縮而導(dǎo)致房室傳導(dǎo)阻滯,應(yīng)及時(shí)增高降溫毯溫度,若體溫 ＞36℃,需加用冰袋。巡視體溫探頭是否在直腸內(nèi),若有脫出及時(shí)糾正,觀察降溫毯制冷水位是否在指定刻度,若有水位缺失應(yīng)及時(shí)補(bǔ)充,以保證降溫毯的正常運(yùn)行。體溫維持在32℃～34℃的范圍比較安全,并發(fā)癥少[1]。

4.3 意識(shí)的觀察 意識(shí)障礙時(shí)顱腦損傷患者常見的癥狀之一,是顱腦損傷臨床的重要指標(biāo),一般是通過語言判斷、疼痛刺激反應(yīng),檢查有無角膜反射,吞咽反射、咳嗽反射,同時(shí)觀察肢體活動(dòng)及其他神經(jīng)系統(tǒng)的改變來判斷患者的意識(shí)是否情形、嗜睡、朦朧、昏迷等。

4.4 瞳孔的觀察 正常人瞳孔約 2～5 mm,若雙側(cè)或一側(cè)瞳孔進(jìn)行性散大,另一側(cè)瞳孔縮小,均表示腦疝已經(jīng)形成,應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生處理,若雙側(cè)或一側(cè)瞳孔縮小,則表示患者還在恢復(fù)中。

4.5 循環(huán)系統(tǒng)的觀察 采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)護(hù)、視病情每半小時(shí)或 1 h監(jiān)測一次,做好詳細(xì)記錄。低溫可使患者的心率減慢,血壓降低,心電圖改變,嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)心率失常、房顫。為了保證重要生命器官的血供,低溫患者的心率維持在 60次/min,舒張壓 6.65～7.98k pa(50～69 mmH g),平均動(dòng)脈壓10.6kpa(80 mmHg)比較安全[4]。

4.6 呼吸系統(tǒng)的護(hù)理 低溫可以引起呼吸減慢,換氣量和潮氣量下降,甚至呼吸抑制[3]。應(yīng)注意觀察患者的呼吸頻率、節(jié)律、呼吸的深淺程度和動(dòng)脈血?dú)庵笜?biāo),加強(qiáng)呼吸道護(hù)理,保持呼吸道暢通,持續(xù)給養(yǎng),一般給氧濃度 3～4L/min,保持氧飽和度 97%以上,確保腦組織供氧。低溫后患者的咳嗽反射和吞咽反射減弱,痰液不易排出,要掌握好吸痰時(shí)機(jī),按需吸痰,特別注意加強(qiáng)翻身、拍背、吸痰并注意觀察痰液性狀、顏色及量。

4.7 消化系統(tǒng)的護(hù)理

4.7.1 加強(qiáng)營養(yǎng)支持,提高機(jī)體免疫力,有研究表明,重型顱腦損傷及亞低溫治療均對(duì)人體的免疫功能有抑制作用。因此,加強(qiáng)亞低溫治療患者的營養(yǎng)護(hù)理尤為重要,低溫治療期間一般采用管內(nèi)灌注營養(yǎng)流質(zhì)飲食或用輸液持續(xù)滴注要素飲食兩種方法。

4.7.2 消化道出血的觀察及護(hù)理 顱內(nèi)損傷患者若發(fā)現(xiàn)胃液為血性,咖啡色或出現(xiàn)腹脹、柏油樣便、血便時(shí)提示有消化道出血,應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生進(jìn)行處理,同時(shí)應(yīng)嚴(yán)密觀察血壓、脈搏、呼吸的變化,做好配血輸血的準(zhǔn)備,以防發(fā)生失血性休克。

4.8 加強(qiáng)皮膚護(hù)理 亞低溫治療過程中,對(duì)皮膚的觀察極其重要,因皮膚能反應(yīng)末梢循環(huán)情況,如皮膚出現(xiàn)花斑,說明末梢循環(huán)差,此時(shí)應(yīng)加強(qiáng)皮膚的按摩,應(yīng)注意降溫毯不宜接觸患者皮膚,將毯面平鋪于患者背下(大單下面),避免折疊或褶皺,每 1～2 h翻身一次,按摩受壓部位,更換體位,防止凍傷及壓瘡發(fā)生[2]。

4.9 保持各管道通暢,加強(qiáng)泌尿系統(tǒng)的護(hù)理。

5 結(jié)論

低溫能有效地控制顱內(nèi)壓,減輕腦水腫,降低腦耗氧量,低溫治療已成為重型顱腦損傷患者中的重要治療手段[4]。因此,密切加強(qiáng)低溫治療期間患者的觀察和護(hù)理,才能預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,使亞低溫治療達(dá)到應(yīng)有的目的,從而提高患者生存的質(zhì)量,加強(qiáng)對(duì)亞低溫治療患者的護(hù)理,可提高治愈好轉(zhuǎn)率,降低死亡率。

[1]江基堯,朱誠.國外亞低溫與腦損傷的研究進(jìn)展.國外醫(yī)學(xué)神經(jīng)病學(xué)神經(jīng)外科分冊,1999,20:4-7.

[2]呂式媛.護(hù)理學(xué)基礎(chǔ).中國和平出版社,1999,78.

[3]劉明鐸.顱腦損傷學(xué).人民軍醫(yī)出版社.

[4]陳錫群,等.低溫對(duì)顱腦損傷免疫功能影響的實(shí)驗(yàn)研究及臨床意義,中華護(hù)理雜志,1999,34(4):197.

[5]只達(dá)石,張騫.亞低溫治療與發(fā)燒.中華神經(jīng)外科雜志,2002,5:18-30.