子宮動(dòng)脈栓塞與甲氨蝶呤治療子宮切口妊娠的比較研究

郭久柏 張 琦

剖宮產(chǎn)后子宮切口妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）指受精卵、滋養(yǎng)葉細(xì)胞種植于子宮切口瘢痕處,為較少見(jiàn)的異位妊娠，約占異位妊娠的6.1%，是剖宮產(chǎn)術(shù)后的遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一。文獻(xiàn)報(bào)道 CSP 發(fā)生率為 1∶2 216～1∶1 800[1]。目前對(duì)于CSP多采用保留子宮的綜合保守治療方法，包括單純藥物、局灶切除及介入治療。本文采用子宮動(dòng)脈栓塞與甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）2種保守方法治療CSP，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2004年10月—2008年12月我院婦科收治的CSP患者47例，經(jīng)血絨毛膜促性腺激素（β－HCG）測(cè)定、陰道超聲檢查（TVS）、彩色多普勒（CDFI）以及其他輔助檢查確診。診斷標(biāo)準(zhǔn)[2-3]：（1）有剖宮產(chǎn)史。（2）尿HCG陽(yáng)性或血β-HCG升高。（3）陰道超聲提示子宮增大，子宮腔上1/2空虛，宮頸管內(nèi)無(wú)妊娠胚囊，于子宮峽部前壁原手術(shù)瘢痕處可見(jiàn)胚囊附著并向漿膜面隆起，局部血流豐富，少數(shù)患者胚囊種植于瘢痕組織內(nèi)，胚囊與膀胱間子宮肌層極菲薄。（4）婦科檢查宮頸形態(tài)及長(zhǎng)度正常，子宮峽部膨大。排除標(biāo)準(zhǔn)：剖宮產(chǎn)術(shù)后難免流產(chǎn)、不全流產(chǎn)，心臟病、腎病、肝病、血液系統(tǒng)疾病及對(duì)甲氨蝶呤過(guò)敏者。將患者按住院號(hào)尾號(hào)奇、偶數(shù)隨機(jī)分為2組，A組（22例）采用MTX肌內(nèi)注射治療；B組（25例）采用子宮動(dòng)脈栓塞治療。

1.2 方法 （1）MTX肌內(nèi)注射：MTX劑量1 mg/kg，如7 d后血β-HCG下降＜50%，可追加1次，總量不超過(guò)200 mg。定期復(fù)查β－HCG及B超，當(dāng)子宮局部無(wú)血流或血流明顯減少且血β－HCG定量＜100 U/L時(shí)，在B超監(jiān)測(cè)下行清宮術(shù)。（2）子宮動(dòng)脈栓塞術(shù):術(shù)前做碘過(guò)敏試驗(yàn)，備血，建立靜脈通道，進(jìn)行心電監(jiān)護(hù)。常規(guī)消毒鋪巾，采用Seldinger技術(shù)穿刺右側(cè)股動(dòng)脈成功后，將5．0 F Cobra導(dǎo)管鞘通過(guò)導(dǎo)管鞘引入4．0 F導(dǎo)管，于雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈造影，尋找子宮動(dòng)脈開(kāi)口，超選擇插管至子宮動(dòng)脈，先分別于雙側(cè)子宮動(dòng)脈內(nèi)推注抗生素后，注入MTX各25 mg，再在透視下用明膠海綿顆粒（直徑1～2 mm）栓塞，直至子宮動(dòng)脈呈殘干樣改變，術(shù)后穿刺點(diǎn)壓迫15 min后加壓包扎，該側(cè)下肢制動(dòng)6 h，24 h后可下床活動(dòng)，術(shù)后24 h內(nèi)注意觀察雙側(cè)足背動(dòng)脈搏動(dòng)及雙下肢皮膚溫度、色澤及觸覺(jué)的變化。于栓塞治療后24～48 h內(nèi)在B超監(jiān)測(cè)下行胚胎鉗刮術(shù)。如術(shù)中出血量80～1 500 mL時(shí)，可用碘仿紗條填塞壓迫止血24～48 h；如出血量＞1 500 mL時(shí)，可立即行子宮切除術(shù)。術(shù)后隨訪6個(gè)月，每2周隨訪1次，隨訪內(nèi)容包括檢測(cè)血β-HCG、超聲檢查及臨床婦科檢查（包括出血情況和月經(jīng)恢復(fù)情況）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 所有數(shù)據(jù)均用SPSS 11.5軟件處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，分析采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料分析采用χ2檢驗(yàn)，P＜0．05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者臨床資料比較 2組患者年齡、孕周、產(chǎn)次、妊娠間隔時(shí)間、孕囊大小及首次血β-HCG值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），出血量、住院時(shí)間及β-HCG降至正常時(shí)間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 2組患者臨床資料比較 （±s）

表1 2組患者臨床資料比較 （±s）

△A組1例患者因出血量＞1 500 mL拒絕改行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)止血而切除子宮；觹P ＜ 0．05

組別 n A組△B組t 21 25年齡（歲）28.95±4.63 28.64±4.87 0.226孕周（周）7.25±0.56 7.10±0.48 1.042產(chǎn)次（次）2.45±1.14 2.28±1.13 0.524妊娠間隔時(shí)間（年）1.61±0.68 1.59±0.80 0.118孕囊大?。╟m）3.47±0.79 3.53±0.63 0.287組別 n A組△B組t 21 25首次血β-HCG(U/L)3 655±211.5 3 723±201.4 0.326出血量（mL）437.7±170.34 224.8±100.05 5.302*住院時(shí)間（d）35.68±10.12 7.88±2.42 13.322*β-HCG降至正常時(shí)間（d）71.59±10.59 48.56±6.42 9.135*

2.2 2組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況 A組發(fā)生6例不良反應(yīng)，主要有肝轉(zhuǎn)氨酶（ALT）異常、嘔吐、口腔炎及白細(xì)胞下降，B組發(fā)生4例不良反應(yīng)，主要有疼痛、發(fā)熱，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.888，P＞0.05）。不良反應(yīng)程度均較輕，給于相應(yīng)對(duì)癥治療后均痊愈。

3 討論

CSP是一種罕見(jiàn)而危險(xiǎn)的特殊異位妊娠，一旦明確診斷，應(yīng)終止妊娠并進(jìn)行保守治療，以殺死胚胎組織、減少出血、保留子宮、保存生育能力。本研究采用子宮動(dòng)脈栓塞和甲氨蝶呤肌注治療剖宮產(chǎn)切口妊娠均取得了較好的療效，但子宮動(dòng)脈栓塞組較甲氨蝶呤肌注組的術(shù)中出血量減少，血β-HCG降到正常的時(shí)間及住院時(shí)間縮短。

自1972年Rosch等[4]首次報(bào)道了應(yīng)用超選擇性動(dòng)脈栓塞技術(shù)治療胃腸道出血獲得成功以來(lái)，作為保守治療的微創(chuàng)技術(shù)，動(dòng)脈栓塞術(shù)已廣泛用于治療產(chǎn)后出血、子宮肌瘤、宮頸妊娠等婦產(chǎn)科疾病。本研究中25例CSP患者采用雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后，療效顯著，并發(fā)癥少；與MTX保守治療相比，血β-HCG下降至正常時(shí)間短，住院時(shí)間短，且無(wú)發(fā)生大出血的危險(xiǎn)，無(wú)一例患者切除子宮；文獻(xiàn)報(bào)道子宮動(dòng)脈栓塞治療子宮肌瘤的嚴(yán)重并發(fā)癥包括陰道膀胱瘺和內(nèi)膜萎縮或絕經(jīng)[5-6]。本研究未出現(xiàn)以上并發(fā)癥。

利用介入技術(shù)治療子宮切口妊娠的優(yōu)點(diǎn)在于：（1）經(jīng)子宮動(dòng)脈輸注MTX可提高子宮局部的血藥濃度，有效殺死胚胎組織，使胚胎組織變性壞死，甚至自然脫落。（2）栓塞雙側(cè)子宮動(dòng)脈可迅速控制陰道大出血，阻斷胚胎主要血供，抑制胚胎生長(zhǎng)，配合化療，提高療效。（3）對(duì)年輕女性，尤其是未生育女性，避免子宮切除，保留生育功能。（4）栓塞后再行刮宮術(shù)，因栓塞血管尚未再通，術(shù)中出血明顯減少。子宮動(dòng)脈栓塞治療有止血迅速、并發(fā)癥少、恢復(fù)快且微創(chuàng)的優(yōu)點(diǎn)，既保留了子宮的完整性，又保留其生育功能，值得有條件的醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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