關(guān)于醫(yī)院成本核算和成本控制的幾點(diǎn)思考

張 婷

一、醫(yī)院成本核算現(xiàn)狀

現(xiàn)行醫(yī)院會(huì)計(jì)制度將醫(yī)院定位于行政事業(yè)單位，對(duì)醫(yī)院而言，面臨激烈的醫(yī)療市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)，以全成本核算帶動(dòng)醫(yī)院管理、提高經(jīng)濟(jì)效益是醫(yī)院適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的必然趨勢(shì)，也是醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)體系進(jìn)入市場(chǎng)、參與市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)的必然結(jié)果。從醫(yī)院的管理模式看，醫(yī)院雖定位于行政事業(yè)單位，但醫(yī)院的管理是企業(yè)化管理的事業(yè)單位，是實(shí)行獨(dú)立核算、自負(fù)盈虧的經(jīng)濟(jì)實(shí)體，會(huì)計(jì)核算更趨同于企業(yè)化，既要核算藥品、器械、部門等成本，又要確定收益的產(chǎn)生以及盈利的實(shí)現(xiàn)，以保證經(jīng)濟(jì)活動(dòng)的持續(xù)進(jìn)行。因此，醫(yī)院會(huì)計(jì)的成本核算按照管理的要求劃分為院級(jí)、科級(jí)、單病種以及單項(xiàng)成本等成本核算模式，這種模式也是目前大多數(shù)醫(yī)院開展成本核算的主要形式。目前，有相當(dāng)多醫(yī)院的成本核算工作仍處于初級(jí)階段，成本會(huì)計(jì)核算管理模式單一，僅僅圍繞院級(jí)和科級(jí)成本核算的某些項(xiàng)目而進(jìn)行，而沒有真正按照成本核算管理的要求進(jìn)行。其中院級(jí)成本核算是以會(huì)計(jì)信息對(duì)外上報(bào)情況，而科級(jí)成本核算僅僅是作為業(yè)務(wù)科室資金分配的一種措施。在科級(jí)成本核算中，因沒有專門的成本核算人員，加之科室管理者對(duì)成本費(fèi)用的認(rèn)識(shí)不夠，導(dǎo)致科室在確認(rèn)費(fèi)用歸屬方面不規(guī)范，成本費(fèi)用的隨意性大，涉及的人為因素多。使科室成本、費(fèi)用的管理缺乏科學(xué)性、系統(tǒng)性，從而造成科室成本核算不實(shí)、不準(zhǔn)，使院、科兩級(jí)在利益的界定和分配中矛盾重重，也將會(huì)給醫(yī)院帶來一定的財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)。

二、醫(yī)院成本核算與成本控制的措施

1.建立醫(yī)院成本核算管理體系，完善成本控制制度

劃分成本核算單位，是進(jìn)行成本核算與管理的關(guān)鍵。對(duì)此，醫(yī)院應(yīng)設(shè)立一系列相關(guān)配套的成本核算管理機(jī)構(gòu)。如：建立經(jīng)濟(jì)成本核算中心、醫(yī)療收費(fèi)價(jià)格管理小組、固定資產(chǎn)清產(chǎn)核資小組、固定資產(chǎn)報(bào)廢審批小組，設(shè)立科室或部門成本核算員，從而為醫(yī)院和科室成本核算管理的良好運(yùn)行奠定基礎(chǔ)。醫(yī)院在確立成本核算管理體系的同時(shí)，還應(yīng)該建立一套與之相適應(yīng)的核算管理制度，如：《采購(gòu)與付款管理辦法》、《院科成本測(cè)評(píng)考核辦法》《成本核算管理實(shí)施細(xì)則》、《成本費(fèi)用歸集與分?jǐn)倶?biāo)準(zhǔn)》、《固定資產(chǎn)管理細(xì)則》、《資產(chǎn)清查核對(duì)制度》、《醫(yī)院收費(fèi)定價(jià)與管理規(guī)定》等。另外，科室或部門在醫(yī)院制定的規(guī)范制度下，還要根據(jù)本科室或部門的實(shí)際情況，制定出相應(yīng)的具體細(xì)則，以便更好地開展科室或部門成本核算，從而完成各項(xiàng)成本目標(biāo)，使科室或部門的工作質(zhì)量和效益都有所提高。

2.做好成本核算原始數(shù)據(jù)的搜集、記錄和歸集，建立成本核算分析考核報(bào)告制度

原始數(shù)據(jù)是反映醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)的原始資料，是進(jìn)行成本預(yù)測(cè)、編制成本計(jì)劃、進(jìn)行成本核算、分析消耗定額和成本計(jì)劃考核的依據(jù)。所以，醫(yī)院要組織成本核算人員，認(rèn)真制定出既符合成本核算規(guī)定，又符合各方面管理需要，既科學(xué)又簡(jiǎn)便易行，講求實(shí)效的原始數(shù)據(jù)登記、歸類、傳遞、審核和保管制度，以便正確及時(shí)地為成本核算和其他有關(guān)方面提供翔實(shí)的資料和相關(guān)的信息。

建立醫(yī)院成本核算分析考核報(bào)告制度，是開展成本管理與核算的重要內(nèi)容之一，也是成本管理反饋的主要途徑。成本績(jī)效分析考核報(bào)告的內(nèi)容，應(yīng)該符合醫(yī)院的實(shí)際狀況，并且能反映和說明一定的問題。其成本績(jī)效分析考核報(bào)告應(yīng)包括幾個(gè)方面：第一、管理目標(biāo)實(shí)際完成了多少和應(yīng)該完成多少，和上期比較是增還是減或者相一致；第二、實(shí)際和上期兩者之間產(chǎn)生的差異，是誰的責(zé)任；第三、分析發(fā)生差異的原因；第四，獎(jiǎng)勵(lì)與懲罰所采取的措施以及如何杜絕偏差的產(chǎn)生等?？?jī)效分析考核報(bào)告的報(bào)告時(shí)間要符合成本控制的要求，對(duì)醫(yī)院而言最終要形成一個(gè)正式的、長(zhǎng)效的報(bào)告反饋制度，不僅使醫(yī)院全員都知道各科室或部門成本管理的績(jī)效將被衡量、報(bào)告和考核，行為受到約束，并且還能顯示過去科室或部門成本管理工作的狀況，進(jìn)而為醫(yī)院改進(jìn)成本管理提供線索，指明今后科室或部門成本管理的目標(biāo)和方向。

3.提高信息網(wǎng)絡(luò)對(duì)成本管理和質(zhì)量控制能力

由于醫(yī)療服務(wù)涉及面廣，其專業(yè)分工精細(xì)，各學(xué)科和保障部門之間的聯(lián)系密切復(fù)雜，加上醫(yī)院服務(wù)成本核算數(shù)據(jù)龐雜，若用手工統(tǒng)計(jì)核算，工作量大且不準(zhǔn)確。因此，醫(yī)院要適應(yīng)知識(shí)經(jīng)濟(jì)、網(wǎng)絡(luò)經(jīng)濟(jì)時(shí)代發(fā)展的需要，運(yùn)用現(xiàn)代計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)實(shí)現(xiàn)成本核算管理的網(wǎng)絡(luò)化、信息化、自動(dòng)化、科學(xué)化。要在醫(yī)院建立一套功能完善、包括成本核算管理功能的計(jì)算機(jī)模塊系統(tǒng)，在模塊系統(tǒng)中應(yīng)包含在臨床科室設(shè)立的“醫(yī)生工作站”和“護(hù)士工作站”，還應(yīng)包含各臨床和醫(yī)技科室的檢查治療發(fā)生地、各實(shí)物管理庫(kù)房、行政后勤部門、各收費(fèi)結(jié)賬網(wǎng)點(diǎn)及賬務(wù)核算管理處等，并實(shí)行聯(lián)網(wǎng)，爭(zhēng)取最大限度地實(shí)現(xiàn)成本核算數(shù)據(jù)的收集、存貯、傳輸、匯總，以便對(duì)取得的數(shù)據(jù)及時(shí)、準(zhǔn)確的分析，從而使科室和部門之間便捷、共享成本核算數(shù)據(jù)，使全院成本核算管理的質(zhì)量和效率不斷提高。

4.加強(qiáng)物資管理，降低采購(gòu)價(jià)格

隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，各種設(shè)備、材料在醫(yī)院總成本中所占的比重越來越大，有效的物資管理在醫(yī)院成本控制中顯得至關(guān)重要。目前，醫(yī)院應(yīng)該主要通過三個(gè)方面降低物資采購(gòu)成本：第一，通過集中采購(gòu)、聯(lián)合采購(gòu)等方式降低物資采購(gòu)成本，尤其是在大型器械采購(gòu)中聯(lián)合多個(gè)單位或參與政府采購(gòu)可以降低采購(gòu)成本，并還能為醫(yī)院節(jié)約大量的資金。第二，加強(qiáng)材料的庫(kù)存管理，減少消耗與損失。通過引入計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，提高物資管理的入出庫(kù)制度以及盤點(diǎn)工作的效率。嘗試直接將藥品、物資供應(yīng)實(shí)行托管，減少醫(yī)院的管理成本。第三，加強(qiáng)診療過程中消耗材料的使用管理。通過設(shè)立藥品、消耗器材的使用標(biāo)準(zhǔn)、給藥劑量、途徑、手術(shù)方式的改進(jìn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的同時(shí)，合理使用藥品及消耗材料，降低成本。

5.不斷改進(jìn)成本核算方法，強(qiáng)化成本管理職能

當(dāng)前成本核算的部分指標(biāo)已不能適應(yīng)成本核算中科室或部門提出的要求，在實(shí)行成本核算中，除設(shè)立評(píng)價(jià)收益項(xiàng)目的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)外，如：成本收入率、百元成本醫(yī)療收入率、人均業(yè)務(wù)收入水平、每門診人次成本收入率、床日收入成本率、成本收益率等等，還應(yīng)設(shè)立配套的醫(yī)院管理指標(biāo)，如：門診確診符合率、初診確診符合率、臨床病理診斷符合率、治愈率、死亡率、醫(yī)療差錯(cuò)發(fā)生率、無菌手術(shù)感染發(fā)生率等質(zhì)量控制指標(biāo)，從而可以防止科室片面追求經(jīng)濟(jì)效益而不顧社會(huì)效益的做法。隨著成本核算的進(jìn)一步深入和細(xì)化，科室或部門要求在核算中加入一些更為精確、更能體現(xiàn)醫(yī)務(wù)工作者勞動(dòng)價(jià)值的指標(biāo)，如勞動(dòng)強(qiáng)度指標(biāo)、社會(huì)效益指標(biāo)、技術(shù)含量指標(biāo)等。如何確定勞動(dòng)強(qiáng)度系數(shù)，來量化醫(yī)務(wù)人員的實(shí)際付出，真正體現(xiàn)他們的勞動(dòng)價(jià)值。同時(shí)，臨床科室進(jìn)行診斷要求技術(shù)含量高，部分醫(yī)技科室通過使用設(shè)備來收費(fèi)，相比之下外科系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)大，發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率高，而內(nèi)科系統(tǒng)風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較小，發(fā)生醫(yī)療糾紛的幾率低等。如何將這些實(shí)際情況量化后在成本核算中考慮進(jìn)去，對(duì)成本核算人員來講，也是個(gè)不小的難題。針對(duì)這些需求和難題，醫(yī)院要適時(shí)改進(jìn)成本核算方法，調(diào)整成本指標(biāo)。成本核算人員要與時(shí)俱進(jìn)，在工作中不斷調(diào)整工作思路，克服和解決成本核算過程中的難題，使成本控制能真正為成本核算服務(wù)，繼而提高各科室或部門成本控制的積極性。

總之，面對(duì)競(jìng)爭(zhēng)激烈的醫(yī)療市場(chǎng)和不斷深化的醫(yī)療改革，各級(jí)醫(yī)院都應(yīng)從分析自身成本管理現(xiàn)狀著手，發(fā)現(xiàn)問題，找準(zhǔn)問題，采取符合本院實(shí)際特點(diǎn)的措施，完善成本核算，切實(shí)有效的控制成本開支，加強(qiáng)財(cái)務(wù)管理，努力降低醫(yī)療服務(wù)成本，使醫(yī)院不斷增強(qiáng)自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力，更好地遁應(yīng)社會(huì)主義市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)發(fā)展的客觀規(guī)律。