CT灌注成像對椎基底動脈TIA的應(yīng)用研究

周 勇，苗延巍，伍建林

（1.大連市第五人民醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116021；2.大連醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院放射科，遼寧 大連 116011）

椎基底動脈短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）是常見的缺血性腦血管病[1-3]，對TIA患者進(jìn)行及時(shí)而準(zhǔn)確的評估，對于腦血管病的防治有著重要的意義。長期以來，椎基底動脈TIA的臨床診斷主要通過臨床癥狀、體征、病程等來確定，影像學(xué)的作用很有限。CT灌注成像（CTP）可以定量的檢測組織器官的血流灌注狀態(tài)，早期顯示腦血流變化[4]。本研究應(yīng)用CTP對臨床懷疑的椎基底動脈TIA患者的腦血流灌注狀態(tài)進(jìn)行評價(jià)，探討CTP對椎基底動脈TIA診斷的應(yīng)用價(jià)值。

按照對比護(hù)理的方式進(jìn)行研究，選取我院2017年1月～2018年8月所接診病例76例，任選組中38例，以常規(guī)方式護(hù)理，即對照組，余下38例，則給與中西醫(yī)護(hù)理干預(yù)，即觀察組。對照組男20例，女18例，年齡34～57歲，平均（43.12±1.08）。而觀察組則由男19例，女19例，年齡31～59歲，平均（45.82±1.45）。對以上各數(shù)據(jù)對比；差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1 材料與方法

1.1 一般資料

收集2008年2月～2009年1月在我院確診為椎基底動脈TIA的患者31例，男17例，女14例，年齡44～73歲（平均61.3歲）。TIA的診斷采用1995年全國第四屆腦血管病會議修訂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。31例中，臨床表現(xiàn)為眩暈25例（80.6%）， 伴有惡心嘔吐 14例 （45.2%）， 平衡障礙 10例（32.3%），共濟(jì)失調(diào)8例（25.8%）。記錄所有TIA患者的發(fā)作頻率，同時(shí)進(jìn)行臨床神經(jīng)功能缺損程度評分（NIHSS），以4分為界分2組，其中≥4分者13例，<4分者18例。另外，招募10名健康志愿者（本院職工或家屬）進(jìn)行對照研究，男6名，女4名，平均年齡63.2歲（46～75歲）。所有志愿者均無心、腦血管病史，無腦外傷史，無顱腦腫瘤、炎癥史，也無異常精神癥狀，CT平掃均為正常。本研究通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及健康志愿者均簽署知情同意書。

1.2 CTP 掃描參數(shù)

31例TIA患者在癥狀發(fā)作后24小時(shí)～6天（平均3.3天）行CT檢查。采用美國GE Light speed 16 MSCT機(jī)進(jìn)行掃描，首先行平掃，然后開始CTP掃描。CT平掃參數(shù)：以眶耳線（OM線）為基線，管電壓120keV,管電流250～280mAs，層厚5mm、層間距5mm，掃描視野25cm。CTP選擇橋腦小腦腳層面為感興趣層面，使用高壓注射器經(jīng)肘靜脈快速（4.0ml/s）注入50ml非離子型碘造影劑，于對比劑注射開始同步動態(tài)掃描50s，采用cine掃描模式，掃描速度1層/s，管電壓120keV，管電流300～330mAs，Z軸掃描范圍20mm。10名健康志愿者的掃描方法同上。

1.3 CTP數(shù)據(jù)測量及分析

所有患者和志愿者CTP資料由兩位放射科醫(yī)生采用雙盲法分析。將CTP的原始數(shù)據(jù)傳輸?shù)紸DW 4.3工作站，使用Perfusion 3軟件包進(jìn)行后處理，得到腦灌注參數(shù)圖，包括腦血流（CBF）、腦血容量（CBV）、平均通過時(shí)間（MTT）圖。 選取兩側(cè)小腦半球白質(zhì)作為感興趣區(qū)（ROI），大小為2mm×2mm，分別測量CBF、CBV和MTT值。每側(cè)小腦半球取3個ROI，分別測量2次，然后取平均值作為最終測量結(jié)果。

根據(jù)腦局部微循環(huán)的變化程度，將TIA分為2期：①Ⅰ期：MTT延長，CBF正?；蜉p度下降，CBV正?；蜉p度升高。②Ⅱ期：MTT延長，CBF明顯下降，CBV正常或輕度下降[2]。同時(shí)定義，TIA患者CBV、CBF和MTT變化均以正常對照組為基準(zhǔn)，與正常組相比，升高、延長或降低幅度在10%以內(nèi)為輕度變化，10%以上為明顯變化。

有次全族搬家，過河時(shí)，河神派了三個波浪神來搶文字，保管文字的貝瑪(巫師)情急之中把字書吞到肚子里，波浪神灌了他一肚子水，想強(qiáng)迫他把字吐出來，不想把字書泡化了，哈尼族就沒有文字。世世代代受人欺壓，只怪你(貝瑪)打失了先祖的文字，哈尼成了只會說不會寫的可憐人。[注]云南省少數(shù)民族古籍整理出版規(guī)劃辦公室編：《哈尼阿培聰坡坡》，云南民族出版社，1986年，第44-45頁。

椎基底動脈TIA是以小腦、腦干癥狀為主的一過性缺血性腦血管病，24h內(nèi)癥狀可完全消失，但癥狀可反復(fù)發(fā)作。TIA的病因及發(fā)病機(jī)制至今尚未完全明確，主要有微栓塞學(xué)說[5]和血流動力學(xué)改變學(xué)說（低灌注學(xué)說）[6-8]。目前，TIA的診斷以臨床癥狀、體征的回顧為主，缺乏影像學(xué)等的客觀結(jié)果。近年來，隨著功能影像學(xué)的出現(xiàn)和發(fā)展，人們發(fā)現(xiàn)具有典型TIA臨床經(jīng)過的患者可有相應(yīng)的異常影像學(xué)表現(xiàn)。例如，一些學(xué)者利用MR擴(kuò)散成像（DWI）對TIA進(jìn)行研究，TIA患者的DWI陽性率從35%～67%不等[5-8]。但是這些研究多關(guān)注于頸內(nèi)動脈系統(tǒng)，對于椎基底動脈TIA的研究仍較少。因此，本研究嘗試采用CTP對椎基底動脈TIA進(jìn)行初步評估。

2 結(jié)果

乍一聽“平地一聲雷”這個菜名，我滿頭霧水，同時(shí)也感到非常好奇：什么樣的菜肴，會在餐桌上爆出雷一般的響動呢？而且還是“平地一聲雷”——瞬間，便發(fā)生了奇異的變化！帶著這個疑問，我和朋友進(jìn)了南京一家知名的飯店，專門點(diǎn)了這道“平地一聲雷”！

TIA發(fā)作頻率＜1次/24h組的CTP陽性率（58.3%）明顯低于≥2 次/24h 組（89.5%，P＝0.038）（表 2）。

表1 TIA患者與健康對照組CTP參數(shù)值

CTP是在快速靜脈注射對比劑（≥4.0ml/s）的同時(shí)，對選定的層面進(jìn)行動態(tài)連續(xù)掃描，獲得層面內(nèi)每一像素的時(shí)間-密度曲線（TDC），然后利用不同的數(shù)學(xué)模型計(jì)算出反映組織灌注狀態(tài)的參數(shù)，以此來評價(jià)組織器官的灌注狀態(tài)。主要的參數(shù)包括：CBV、CBF、MTT，三者之間的關(guān)系是 CBF=CBV/MTT[9-10]。CTP具有空間分辨率高、操作簡單、準(zhǔn)確性強(qiáng)、成像時(shí)間短，能夠同時(shí)獲得多個血流參數(shù)等優(yōu)點(diǎn)[9-13]。

(2)建設(shè)護(hù)理質(zhì)量管理控制體系。在日常護(hù)理工作中結(jié)合等級醫(yī)院評審相關(guān)要求,建設(shè)"院控、科控、自控"的護(hù)理質(zhì)量管理控制體系,科室成立護(hù)理質(zhì)量管理控制小組,采取醫(yī)院抽查、科室互查、自我復(fù)查的方式,從護(hù)理病案質(zhì)量、臨床護(hù)理質(zhì)量等方面定期組織督導(dǎo)考核,將相關(guān)結(jié)果反饋并督促整改到位。

本組病例以椎基底動脈供血不足的癥狀為主要表現(xiàn)，所以CTP以橋腦小腦腳水平層面為中心，著重分析小腦的血流灌注狀態(tài)。有研究表明，CTP對TIA的診斷具有顯著特異性及敏感性，CTP在發(fā)病40min后即可檢出灌注異常區(qū)，對大于或等于10mm病變的檢出率為91%，小于10mm病變檢出率為50%[12]。本研究顯示，TIA患者發(fā)作間歇期臨床癥狀雖然緩解但影像學(xué)仍有異常表現(xiàn)，本組31例TIA患者，24例（77.4%）出現(xiàn)灌注異常。

健康志愿者的 CT平掃沒有異常表現(xiàn)，CBF、CBV、MTT分別為（41.7±9.4）ml/（100g·min），（3.7±0.6）ml/100g 和（5.5±0.7）s（表 1）。

表2 TIA發(fā)作頻率與CTP陽性率

3 討論

所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SAS 6.12統(tǒng)計(jì)軟件處理。數(shù)據(jù)計(jì)量資料采用配對t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3.1 CTP 對 TIA 的評估

所有病例CT平掃也未發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相關(guān)的責(zé)任病灶。24例（77.4%）發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對應(yīng)的灌注異常區(qū)，與對照組相比，表現(xiàn)為MTT延長，CBF和/或CBV降低。其中，Ⅰ期 7 例（29.2%），CBF、CBV、MTT 分別為（40.8±8.2）ml/（100g·min）、（3.8±0.7）ml/100g、（7.2±0.6）s； Ⅱ期 17 例 （70.8%)，CBF、CBV、MTT 平 均 值 分 別 為 （31.4±8.6）ml/（100g·min）、（3.3±1.9）ml/100g、（7.5±0.8）s（圖 1）。

NIHSS評分≥4分組的CTP陽性率 （86.2%）明顯高于<4 分組（37.5%，χ2＝5.003，P＝0.024）。

TIA 組[（61.3±2.8）歲]和健康志愿組[（63.2±4.1）歲]的年齡沒有顯著性差異（P＞0.05）。

目前，TIA與腦梗死的關(guān)聯(lián)性研究一直是個熱點(diǎn)。高培毅等[2]根據(jù)CTP腦血流量情況將腦梗死前期分為2期3個亞型：①Ⅰ期：腦局部微血管代償性擴(kuò)張，CTP見TTP和MTT延長，CBF正常或輕度下降，CBV正常或升高；②Ⅱ期：腦循環(huán)儲備力失代償，CBF達(dá)電衰竭值以下，神經(jīng)元的功能出現(xiàn)異常，機(jī)體通過腦儲備力來維持神經(jīng)元代謝的穩(wěn)定。又分為Ⅱa期：CBF下降，由于腦缺血造成局部星形細(xì)胞足板腫脹，并開始壓迫局部微血管，CTP見MTT延長、CBF下降及CBV正常或輕度下降；Ⅱb期：星形細(xì)胞足板明顯腫脹并造成腦局部微血管受壓變窄或閉塞，局部微循環(huán)障礙，CTP見MTT延長，CBF和CBV下降。本研究沒有完全按照上述分期，而將TIA分成了2期，主要原因是本組病例的缺血程度未達(dá)到梗死邊緣（Ⅱb期），CBV沒有顯著下降；此外，研究的對象不同，高培毅等關(guān)注的是前循環(huán)供血區(qū)，而本研究以后循環(huán)供血區(qū)為對象。Douglas等長期研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)CT隨診發(fā)現(xiàn)新的梗死灶時(shí)，TIA患者更容易引起中風(fēng)，而舊的梗死灶、腦室旁白質(zhì)病變、腦萎縮和腦血管鈣化都不是中風(fēng)發(fā)生的危險(xiǎn)因素[14]。但是，如果出現(xiàn)新鮮梗死灶，必然影響治療和預(yù)后，最好能在梗死灶出現(xiàn)之前發(fā)現(xiàn)這種傾向，CTP可以在一定程度上達(dá)到這一目的。

圖1 男，63歲。突發(fā)眩暈伴惡心嘔吐、平衡障礙，持續(xù)4～5小時(shí)；NIHSS≥4分；反復(fù)發(fā)作3次。首次發(fā)作后第48小時(shí)進(jìn)行CTP檢查，顯示右側(cè)小腦半球MTT升高（8.4s，圖1a），CBF下降[（25.3±6.9）ml/（100g·min），圖 1b]。Figure 1. A 63-year-old male with sudden dizziness accompanied by nausea,vomiting and balance disorder sustained for 4 to 5 hours and repeated three times(NIHSS≥4).CTP showed that the increased MTT value(8.4s,Figure 1a)and the decreased CBF value[(25.3±6.9)ml/(100g·min);Figure 1b]occurred in the right cerebellum.

CTP陽性率與TIA臨床表現(xiàn)有關(guān)。本研究選擇TIA發(fā)作時(shí)NIHSS評分、TIA發(fā)作的頻率進(jìn)行研究，結(jié)果顯示：TIA患者NIHSS評分越高，即臨床癥狀越重，CTP陽性率越高；TIA發(fā)作持續(xù)時(shí)間越長，發(fā)作越頻繁，CTP陽性率越高，CTP顯示缺血程度越嚴(yán)重，越易發(fā)展成為腦梗死。這也符合缺血性腦血管病的低灌注發(fā)展規(guī)律。

有這樣一個教學(xué)案例，說的是一位名師執(zhí)教《鷸蚌相爭》時(shí)，突然一位學(xué)生質(zhì)疑：“鷸與蚌你一言我一語在斗嘴說話，蚌說話就要張嘴，一張嘴鷸不就脫身了嗎？鷸的喙被蚌夾著，它又怎么說話？”

盡管CTP可以為TIA的早期評價(jià)提供定量的依據(jù)，但是，由于技術(shù)限制，CTP還存在一些缺憾，主要集中于z軸覆蓋范圍不足（本研究僅為20mm）和相對較高的照射劑量等，這有待于今后CTP技術(shù)的突破。

總之，無論是微栓塞學(xué)說還是血流動力學(xué)異常學(xué)說，低灌注是所有腦缺血發(fā)病機(jī)制的最后通路，CTP能反映TIA患者腦組織血流動力學(xué)異常灌注情況，并可以根據(jù)各種參數(shù)的比值及相互關(guān)系提供相關(guān)的腦血流動力學(xué)的功能信息，提供常規(guī)CT檢查所不能獲得的血流動力學(xué)信息，對TIA的診斷具有較高的特異性和敏感性，也為病因、分型提供了重要依據(jù)，為臨床醫(yī)師選擇個體化治療方案及提高療效提供了幫助。

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