冷循環(huán)微波刀后肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌

崔紅凱 楊瑞民 李?yuàn)^保 張銘秋 王紅波 趙鵬 張海濤 岳軍艷

原發(fā)性肝細(xì)胞癌以下簡(jiǎn)稱肝癌， 是最常見(jiàn)的肝臟惡性腫瘤。手術(shù)切除雖是延長(zhǎng)肝癌患者生存期的最佳治療方法,但肝癌總體手術(shù)切除機(jī)會(huì)只有10%～15%,臨床實(shí)踐中更多的患者需要手術(shù)切除以外的治療方法。自20世紀(jì)80年代以來(lái),介入放射學(xué)的飛速發(fā)展,經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞TACE已成為不適于手術(shù)切除肝癌的主要姑息性治療方法之一。冷循環(huán)微波刀是通過(guò)微波凝固毀損局部腫瘤組織達(dá)到治療目的 ,它結(jié)合了傳統(tǒng)的經(jīng)皮穿刺微波凝固治療技術(shù)（percutaneous microwave coagu lation therapy, PMCT）[1-2]與冷循環(huán)技術(shù) ,解決了微波天線桿溫高的問(wèn)題 ,擴(kuò)大了凝固毀損范圍。筆者收集我院于2007年1月～2008年12月應(yīng)用冷循環(huán)微波刀治療轉(zhuǎn)移性肝癌136例,取得良好效果 ,現(xiàn)總結(jié)報(bào)告如下：

1 資料與方法

臨床資料

1.1 一般資料 收集我院于2007年1月～2008年12月共有136例由于各種原因不適于手術(shù)切除的原發(fā)性肝細(xì)胞癌患者接受冷循環(huán)微波刀聯(lián)合TACE治療。,但腫瘤均限于肝內(nèi)、尚無(wú)肝外轉(zhuǎn)移灶者。本組男94例,女42例,年齡19～72平均56.4±8.8歲。腫瘤長(zhǎng)徑1.5～10.0cm,其中≤3.0cm者24例,3.1～5.0cm者97例,＞5.0cm者或有3個(gè)以上病灶者15例。肝功能Child-Pugh分級(jí)為A級(jí)105例,B級(jí)31例。本組所有患者均經(jīng)皮穿刺活檢病理診斷為肝細(xì)胞癌。

1.2 冷循環(huán)微波刀方法采用 ECO2100冷循環(huán)微波刀（南京億高微波系統(tǒng)工程有限司產(chǎn)品）治療。術(shù)前30min肌肉注射哌替啶針50mg、地西泮針10mg、甲氧氯普胺針10mg。操作步驟如下:患者仰臥,碘伏消毒后以1%利多卡因5～10ml行局部浸潤(rùn)麻醉,在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺、精確定位電極針的裸區(qū)達(dá)腫瘤中心后,行冷循環(huán)微波治療。如瘤體直徑在3cm以下,于瘤體中心一次進(jìn)針;對(duì)3～5cm的,于瘤體中心兩次進(jìn)針;如直徑大于5cm,則依據(jù)瘤體形狀進(jìn)行多點(diǎn)進(jìn)針治療。常規(guī)進(jìn)針達(dá)病灶深部予以消融后 ,再退針到瘤體較淺部消融治療。病灶毀損時(shí),電極內(nèi)溫度計(jì)連續(xù)測(cè)量局部溫度,用冷生理鹽0℃通過(guò)循環(huán)泵將電極溫度維持在20～25℃,消融治療每次持續(xù)6～12min。

圖1-1-A 患者 男 42歲 CT平掃示原發(fā)性肝細(xì)胞癌（病理診斷）

圖1-1-B 患者 男42歲 CT增強(qiáng)示

圖1-2 患者 男 42歲 CT引導(dǎo)下行PMCT

圖1-3-A 患者 男 42歲 PMCT后行肝TACE

圖1-3-B 患者 男 42歲 PMCT后行肝TACE

圖1-4 患者 男 42歲 PMCT+肝TACE后5月行CT增強(qiáng)

1.3 TACE方法 本組全部患者在冷循環(huán)微波刀后1月進(jìn)行1次TACE。采用改良Seldinger法,經(jīng)股動(dòng)脈插管至肝動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈行血管數(shù)字減影造影,在肝固有動(dòng)脈或腸系膜上動(dòng)脈的肝臟分支進(jìn)行灌注化療及碘化油栓塞。每例超液態(tài)碘化油用量10～30ml,化療藥物包括5-氟尿嘧啶500～1000mg,絲裂霉素20～40mg,吡柔比星20～40mg,其中吡柔比星20mg阿霉素與5～10ml碘化油充分混合乳化后再用于栓塞肝固有動(dòng)脈。

1.4 術(shù)后隨訪及處理 在冷循環(huán)微波刀2周后復(fù)查肝功能、血常規(guī)、AFP,進(jìn)行增強(qiáng)CT掃描,以評(píng)價(jià)冷循環(huán)微波刀的療效。在TACE后1個(gè)月左右再次復(fù)查CT及AFP。對(duì)于第1次TACE后發(fā)現(xiàn)有腫瘤殘余、肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶者,每1.5個(gè)月再行 TACE1次。

1.5 療效判定方法術(shù)后1個(gè)月經(jīng)CT增強(qiáng)檢查,腫瘤內(nèi)及周邊如無(wú)增強(qiáng)的病灶發(fā)現(xiàn)確定為腫瘤灶完全壞死。采用根據(jù)影像結(jié)果判斷局部[3]消融程度的三級(jí)分類法,分別為完全消融、基本消融和部分消融不全。在冷循環(huán)微波刀聯(lián)合首次TACE后1～2個(gè)月復(fù)查結(jié)果。將肝癌分期、局部冷循環(huán)微波刀程度與治療效果相結(jié)合,將肝癌冷循環(huán)微波刀+TACE治療后近期3個(gè)月以內(nèi)療效分為根治性、亞根治和姑息性治療3個(gè)級(jí)別以指導(dǎo)療效評(píng)價(jià) 。

2 結(jié)果

2.1 冷循環(huán)微波刀治療結(jié)果 瘤體≤5cm且位于肝組織內(nèi)者,在CT引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺冷循環(huán)微波刀,共91例;≤5cm但位于肝臟表面者,共16例;其他29例位置較深或靠近大血管。136例全部成功實(shí)施冷循環(huán)微波刀,無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥,無(wú)腫瘤周?chē)鞴贌齻蚰懐洶l(fā)生。術(shù)后僅出現(xiàn)1～2周的低熱≤37.5℃。肝功能均有輕度損害表現(xiàn),但無(wú)黃疸發(fā)生。無(wú)手術(shù)死亡。CT掃描肝癌消融后的病灶均為低密度,與治療前的影像資料相比,可判斷有效消融范圍。增強(qiáng)掃描時(shí)病灶邊界清晰,有殘癌時(shí)可顯示,未消融的病灶可見(jiàn)與術(shù)前相同的影像表現(xiàn)。根據(jù)影像評(píng)價(jià)RFA的程度,全組獲得完全消74例,基本消融36例,消融不全26例。

2.2 冷循環(huán)微波刀+TACE的治療效果 本組136例患者在冷循環(huán)微波刀后行1次TACE者51例,行2次及以上者85例。在TACE后2～4周復(fù)查增強(qiáng)CT,發(fā)現(xiàn)獲得完全消融的124例中,僅有1例病灶邊緣有殘癌,獲得基本消融的10例中,有1例病灶邊緣有殘癌或未消融的病灶;而消融不全的2例中有1例病灶邊緣有殘癌或未消融的病灶。根據(jù)術(shù)后近期療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) ,本組治療為根治性102例,亞根治性13例,姑息性21例。

3 討論

微波對(duì)生物組織加熱是內(nèi)源性加熱 ,它具有內(nèi)壞死徹底等突出特點(diǎn)。傳統(tǒng)的經(jīng)皮微波凝固治療由于微波傳輸線損耗和能量發(fā)射疊加所產(chǎn)生的高桿溫給臨床帶來(lái)了一系列問(wèn)題:術(shù)中患者疼痛劇烈、易灼傷皮膚、凝固形態(tài)有拖尾現(xiàn)象、微波功率和輻射時(shí)間受桿溫限制而影響單針凝固范圍等。筆者采用的ECO2100冷循環(huán)微波刀是在原有PMCT技術(shù)基礎(chǔ)上,通過(guò)冷循環(huán)技術(shù)使微波天線桿溫降至37℃以下,解決了高桿溫問(wèn)題,擴(kuò)大了凝固毀損范圍,同時(shí)也解決了目前同類設(shè)備中普遍存在的毀損范圍與安全性這對(duì)矛盾[4-5]。筆者認(rèn)為，特別是對(duì)于較大的腫瘤,ECO-100PMCT的療效主要取決于其毀損范圍能否完全覆冷循環(huán)微波刀提供雙刀并用毀損技術(shù),以確保一次原蓋腫瘤,故在治療中,應(yīng)注意盡可能選擇合適的電極和位滅活。微波雙刀疊加有利于增加毀損范圍,雙刀疊功率完全覆蓋癌灶,以徹底破壞腫瘤組織。毀損范圍加不是兩孤立熱場(chǎng)之間的簡(jiǎn)單線性疊加,而是兩熱場(chǎng)要超過(guò)腫瘤邊緣約2cm,以防癌細(xì)胞殘留,影響手術(shù)效之間存在相互作用。

雖然對(duì)于小腫瘤可獲得完全消融 ,但對(duì)于＞5cm或浸潤(rùn)型的腫瘤,獲得完全消融的機(jī)會(huì)較少。一些研究表明,對(duì)于3～5cm的腫瘤,治療后80%～90%的病例可在CT上顯示完全壞死[6]。本研究顯示接近于上述研究。說(shuō)明對(duì)于不適于手術(shù)切除的肝癌,冷循環(huán)微波刀并不能完全取代TACE。冷循環(huán)微波刀后有必要聯(lián)合TACE等輔助治療以控制殘余的癌灶或微小轉(zhuǎn)移灶。對(duì)于能直接冷循環(huán)微波刀者,如先行TACE是否也會(huì)降低遠(yuǎn)期生存率這值得有待進(jìn)一步深入研究。

如上所述,單行冷循環(huán)微波刀或TACE均有一定的局限性。筆者提出了優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的聯(lián)合應(yīng)用的兩步法治療方案。即經(jīng)冷循環(huán)微波刀最大限度地快速殺滅腫瘤,再經(jīng)TACE對(duì)冷循環(huán)微波刀后腫瘤周邊殘余癌組織和微小轉(zhuǎn)移灶再次發(fā)揮殺傷作用。本研究表明,冷循環(huán)微波刀后TACE及其隨后的碘油CT檢查,能首先對(duì)冷循環(huán)微波刀進(jìn)行比較客觀的評(píng)價(jià)。該治療方案治療取得了良好的3年生存率,更遠(yuǎn)期療效仍有待進(jìn)一步觀察。

總之,筆者認(rèn)為,對(duì)于肝癌冷循環(huán)微波刀難以完全消融或有復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的情況,將TACE列為冷循環(huán)微波刀的首選主要輔助治療方法。從腫瘤生物學(xué)角度,根據(jù)肝癌冷循環(huán)微波刀的療效,決定是否選擇TACE和治療次數(shù)等如對(duì)于獲得完全消融者,復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的機(jī)會(huì)較少,可行一次TACE評(píng)價(jià)冷循環(huán)微波刀療效,然后隨訪觀察,而不予其他治療;如僅獲得基本消融或聯(lián)合TACE治療結(jié)果為亞根治性者,容易復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移,仍需要聯(lián)合多次TACE治療,必要時(shí)重復(fù)冷循環(huán)微波刀;對(duì)于獲得部分消融或聯(lián)合TACE治療結(jié)果為姑息性者,說(shuō)明有活性腫瘤病灶的存在,則不僅需要聯(lián)合多次TACE,還需要聯(lián)合其他類型的治療。

本研究的不足之處在于治療組治療的例數(shù)太少,隨訪時(shí)間不長(zhǎng)及單中心研究，還需要進(jìn)一步增加例數(shù),延長(zhǎng)隨訪時(shí)間，聯(lián)合多中心開(kāi)展大規(guī)模、多中心、隨機(jī)對(duì)照研究。

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