791支架輔助彈簧圈栓塞治療顱內(nèi)大型寬頸動脈瘤

薛絳宇 李天曉 白衛(wèi)星 王子亮 李 立 李釗碩

過去的10年里，血管內(nèi)治療大型、巨大型動脈瘤在很大程度上取代了外科手術(shù)，使手術(shù)致殘率大幅度下降[1]。但寬頸動脈瘤、大型動脈瘤仍然是血管內(nèi)栓塞治療的難題。隨著介入材料的不斷更新，新型自膨式支架植入后行動脈瘤頸塑形，同時(shí)配合彈簧圈栓塞治療，可明顯提高致密栓塞率及減低復(fù)發(fā)率而改善療效。我們近年來用支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)大型寬頸動脈瘤27例，獲得滿意效果，現(xiàn)分析報(bào)告如下。

材料與方法

1 一般資料 自2006年10月到2010年5月，我們共用支架輔助彈簧圈栓塞顱內(nèi)大型寬頸動脈瘤27例，其中女16例，男11例；年齡42～75歲，平均59歲。5例有自發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血（SAH)史，Hunt—Hess分級：I級1例，Ⅱ級1例，Ⅲ 級3例；17例為未破裂動脈瘤。因頭暈及動眼神經(jīng)麻痹發(fā)病7例，頭疼4例，視野缺損2例，體檢中發(fā)現(xiàn)6例。均行全腦動脈DSA及3DDSA，通過三維成像后，選擇最佳工作角度。動脈瘤位于后交通動脈7例，前交通動脈2例，眼動脈10例，基底動脈4例，頸內(nèi)動脈海綿竇段4例。8例患者是多發(fā)動脈瘤。

2 動脈瘤形態(tài)學(xué)特征 本研究將寬頸動脈瘤定義為瘤頸＞4mm或體頸比＜2的動脈瘤。動脈瘤體最大徑≥10mm，但＜25mm的21個(gè)，≥25mm6個(gè)。2例動脈瘤核磁共振成像（MRI）可見瘤內(nèi)血栓征象。有4例患者合并頸動脈或椎基底動脈系統(tǒng)嚴(yán)重的粥樣硬化性狹窄。

3 術(shù)前、術(shù)后抗凝及抗血小板治療 所有患者術(shù)中均全身肝素化，術(shù)后給予低分子肝素0.4ml，每12h皮下注射1次，連續(xù)3d。SAH超過7d的患者或未破裂動脈瘤患者在術(shù)前口服氯吡格雷75mg(1次/日)、腸溶阿司匹林300mg(1次/日)，至少3d。SAH＜7d的患者術(shù)前2h給予負(fù)荷劑量的氯吡格雷300mg、全麻下的病人經(jīng)胃管注入。術(shù)后繼續(xù)給予氯吡格雷75mg(1次/日) 6周，阿司匹林300mg(1次/日)口服，至6個(gè)月再次造影復(fù)查，如無缺血癥狀或支架內(nèi)狹窄，改為100mg(1次/日)終生服用。

4 治療方法 股動脈Seldinger技術(shù)穿刺，置6F鞘，將6F導(dǎo)引導(dǎo)管置于頸內(nèi)動脈巖骨段或椎動脈在第2椎體水平的適當(dāng)位置，復(fù)查D S A精確測量瘤頸寬度及載瘤動脈近、遠(yuǎn)端直徑，選擇合適支架，本組病例使用了LEO支架1例，Boston Neuroform支架16例，Enterprise支架7例, Solitaire支架3例。使用微導(dǎo)管穿越支架(stent-jacket)”技術(shù)13例（LEO支架和Neuroform支架），“支架穩(wěn)定微導(dǎo)管(stentjailing)”技術(shù)10例（Neuroform支架1例，Enterprise支架7例,Solitaire支架2例），逐漸發(fā)展出許多新的技術(shù)如“Y型支架(Y-configuration)”技術(shù)2例（Neuroform支架），“冰淇淋(Waffle cone)”[6]技術(shù)1例（solitire支架），對吻支架(Kissing stent)1例（Neuroform支架）。

5 臨床結(jié)果及造影資料隨訪 建議患者分別在術(shù)后3～6個(gè)月進(jìn)行隨訪，實(shí)際患者在術(shù)后3～9個(gè)月后來醫(yī)院復(fù)查，對于動脈瘤部分或大部分栓塞的患者進(jìn)行造影復(fù)查，此后每年1次臨床隨訪。在首次造影顯示動脈瘤完全治愈的患者，可選擇造影或其后每年行頭顱增強(qiáng)磁共振血管造影（MRA）檢查，結(jié)果穩(wěn)定者繼續(xù)以MRA隨訪；出現(xiàn)可疑動脈瘤再通者，以DSA造影進(jìn)一步明確并考慮再次治療。

結(jié)果

1 臨床結(jié)果 所有患者沒有手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥，術(shù)前出現(xiàn)頭疼、動眼神經(jīng)麻痹的患者，術(shù)后癥狀均有不同程度改善。所有患者隨訪沒有發(fā)生再出血。

2 支架植入及造影結(jié)果 本組所有患者均成功植入支架，其中Neuroform支架19枚，Enterprise支架7枚，LEO支架1枚，Solitaire支架3枚。按照改良的Raymond分級[2]，術(shù)后即刻造影顯示完全栓塞(瘤囊內(nèi)無造影劑顯影)16個(gè)(59.3%)；瘤頸殘留(瘤頸部造影劑顯影)3個(gè)(11.1%)；部分栓塞(瘤體內(nèi)仍有部分顯影)8個(gè)(29.6%)。

3 影像復(fù)查 共有16例患者接受造影隨訪(術(shù)后3～9個(gè)月，平均7個(gè)月，凡未達(dá)到完全栓塞的患者均接受了造影復(fù)查)，11例MRA復(fù)查；在16例術(shù)后完全栓塞患者中無1例發(fā)生動脈瘤再通；在3例瘤頸殘留的患者中，結(jié)果穩(wěn)定；8例部分栓塞的患者中，2例瘤內(nèi)進(jìn)一步血栓形成(50%)，2例結(jié)果穩(wěn)定，4例彈簧圈壓縮動脈瘤再通再行栓塞治療（圖1）。DSA隨訪的患者2例發(fā)現(xiàn)支架遠(yuǎn)端血管內(nèi)狹窄，狹窄程度小于50%，未作處理。

討論

顱內(nèi)寬頸動脈瘤或大型動脈瘤的開顱手術(shù)困難，單純彈簧圈栓塞效果也不佳，容易出現(xiàn)動脈瘤填塞疏松、載瘤動脈閉塞、正常血管血栓形成、復(fù)發(fā)率高等問題。體積大瘤頸又寬的動脈瘤更是手術(shù)的挑戰(zhàn)。自90年代末起，先后有作者報(bào)道應(yīng)用不同的支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)在顱內(nèi)動脈瘤治療中的經(jīng)驗(yàn)和結(jié)果；技術(shù)成功率和療效有了很大的進(jìn)展。對于寬頸或大型、巨大型動脈瘤而言，支架作為一種“柵欄”改變了動脈瘤頸的形態(tài)，即重塑形，能有效阻擋彈簧圈進(jìn)入載瘤動脈，避免影響載瘤動脈的血流；其次支架可改變血液動力學(xué)對動脈瘤的影響[3]，動脈瘤好發(fā)于血管壁的薄弱部位，即中層缺陷處和血液中流的沖擊點(diǎn)，在支架植入后動脈瘤內(nèi)血流速度顯著減慢，流入道血流沿支架網(wǎng)孔分散而減少對動脈瘤壁的沖擊剪應(yīng)力，在改變動脈瘤內(nèi)血液動力學(xué)的同時(shí)也調(diào)整了載瘤動脈的血流模式，經(jīng)過有效的栓塞后可減弱血流對彈簧圈和血管壁的沖擊，從而預(yù)防及減少彈簧圈的回縮和動脈瘤的復(fù)發(fā)；另外可促進(jìn)動脈瘤頸的內(nèi)膜化。

支架的設(shè)計(jì)制造原理不同，對手術(shù)的操作方式也有影響。LEO支架是編織型的閉環(huán)支架(closed cell structure)、Enterprise支架、Solitaire支架都是激光雕刻閉環(huán)支架，Neuroform自膨式支架是開環(huán)支架（open cell structure）。Enterprise支架可以在半釋放時(shí)回收，Solitaire支架完全釋放后也可以回收。LEO支架和Neuroform支架都建議使用微導(dǎo)管穿越支架(stent-jacket)技術(shù)，我們早期的病例大多使用這一技術(shù)（圖2）。但巨大動脈瘤的瘤頸往往很寬，而且多生長在血管的彎曲處，支架釋放后有可能突入動脈瘤腔，造成災(zāi)難性后果。我們作了改良：先在動脈瘤內(nèi)填塞2～3較大的彈簧圈后，撤出動脈瘤內(nèi)的微導(dǎo)管，用微導(dǎo)絲、微導(dǎo)管通過瘤頸，送入支架并釋放，支架把突入載瘤動脈的彈簧圈壓回動脈瘤腔，而彈簧圈的張力也固定了支架，使之不易移位或突入動脈瘤內(nèi)，然后把填塞動脈瘤的微導(dǎo)管從支架內(nèi)通過支架網(wǎng)眼進(jìn)入動脈瘤，繼續(xù)填塞。而隨著Enterprise支架、Solitaire支架問世，其極好的柔順性和較小的外徑(2.3F)也允許在導(dǎo)引導(dǎo)管內(nèi)同時(shí)植入支架輸送系統(tǒng)和彈簧圈栓塞導(dǎo)管,我們更多地采用支架外栓塞技術(shù)(stent-jailing technique)，結(jié)合支架后釋放技，獲得更好的瘤頸覆蓋，使支架將彈簧圈壓在弧形的瘤頸外，形成更為致密的瘤頸覆蓋而達(dá)到血管重建的目的（圖3）。

對于某些血管分叉處的大型寬頸動脈瘤，常規(guī)的使用一個(gè)支架跨過瘤頸的辦法，往往只能保護(hù)一個(gè)分支，另一個(gè)分支被突出動脈瘤的彈簧圈堵塞。這就需要一些特殊的技術(shù)如“Y型支架(Y-configuration)”技術(shù)，“冰淇淋(Waffle cone)”技術(shù)，對吻支架(Kissing stent)等。Michael M.Chow[4]等2004年報(bào)道了Y型支架治療基底動脈頂端寬頸動脈瘤，然后各國醫(yī)生均有應(yīng)用。而對吻支架是外周血管介入的常用技術(shù)，Henkes H.[5]2004年報(bào)道對吻支架治療基底動脈梭形動脈瘤，對分叉處寬頸動脈瘤少見報(bào)道。我們的一例對吻支架手術(shù)，是基底動脈頂端動脈瘤，基底動脈直徑約5.5mm，遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于最大的顱內(nèi)血管支架的直徑，如果采用Y型支架技術(shù)，則會因支架不貼壁而發(fā)生移位或血栓，我們作雙側(cè)股動脈穿刺，分別置入一個(gè)5F指引導(dǎo)管，各進(jìn)入一個(gè)椎動脈，兩個(gè)300mm微導(dǎo)絲分別送入兩側(cè)大腦后動脈p3段，用3mm-20mm和3.5mm-20mm的neuroform支架各一個(gè)，支架的遠(yuǎn)端分別放置在兩側(cè)大腦后動脈p1段，近端在基底動脈上段，兩個(gè)手術(shù)醫(yī)生按口令同步釋放支架，使連個(gè)支架的近端在基底動脈內(nèi)保持了足夠的張力，然后以微導(dǎo)管通過支架網(wǎng)眼進(jìn)入動脈瘤進(jìn)行填塞，達(dá)到滿意效果。

自從Horowitz M[6]等2006年報(bào)道了用Neuroform支架的“冰淇淋(Waffle cone)”技術(shù)栓塞寬頸動脈瘤以后，有多人應(yīng)用此技術(shù)，取得滿意效果，并認(rèn)為是一種使用一個(gè)支架達(dá)到兩個(gè)支架效果，可以取代Y型支架技術(shù)。我們在另一例基底動脈頂端動脈瘤使用了這一技術(shù)（圖4），相比Neuroform支架，solitire支架可以更好地定位，瘤體又足夠大，不至于因支架釋放過程中產(chǎn)生移位刺破動脈瘤壁，而且，該支架可以回收，如果釋放不到位，可以重新操作。Erik.F .Hauck[7]等提出了不同看法：冰淇淋技術(shù)的支架使瘤頸處有很高的血流沖擊力，使彈簧圈壓縮，形成水錘效應(yīng)，造成動脈瘤復(fù)發(fā)生長，并有破裂的危險(xiǎn)。我們的患者還在隨訪中。

圖1 女性，65歲，巨大寬頸動脈瘤,第一次使用enterprise支架輔助彈簧圈栓塞，3月后復(fù)查，彈簧圈被壓縮，動脈瘤再通，進(jìn)行第二次栓塞，基本達(dá)到致密填塞。

圖2 左側(cè)頸內(nèi)動脈巨大寬頸動脈瘤，右側(cè)也是寬頸動脈瘤，分別用Neuroform支架輔助彈簧圈栓塞，小動脈瘤達(dá)到完全致密填塞，大動脈瘤仍有瘤體部分顯影。

圖3 男，59歲，因頭暈查MRI發(fā)現(xiàn)右側(cè)大腦中動脈大型動脈瘤，用Enterprise支架輔助彈簧圈栓塞，效果滿意，9月后復(fù)查造影，動脈瘤無復(fù)發(fā)。

圖4 女，52歲,蛛網(wǎng)膜下腔出血。造影發(fā)現(xiàn)基底動脈頂端寬頸大型動脈瘤，瘤體直徑10mm，使用Solitair支架，冰淇淋技術(shù)栓塞滿意。

大型動脈瘤常有占位效應(yīng)，造成顱神經(jīng)壓迫等癥狀，因?yàn)榻槿胫委煵荒馨褎用}瘤“切除”取出顱外，人們對介入栓塞術(shù)后能否改善癥狀存有疑問。2008年W.J. van Rooij和M.Sluzewski[8]報(bào)道了17個(gè)支架輔助彈簧圈栓塞的大型、巨大型動脈瘤，其中13人的癥狀得到改善，并注意到部分患者動脈瘤的體積縮小了。我們所有患者的癥狀都得到了改善，我們認(rèn)為除了動脈瘤填塞后內(nèi)部形成血栓，機(jī)化后動脈瘤體積可能縮小外，與彈簧圈和支架改變了血流動力學(xué)，動脈瘤不再搏動性地敲擊周圍組織有關(guān)。

支架應(yīng)用時(shí)也會有一些操作相關(guān)的并發(fā)癥。主要表現(xiàn)為支架移位，動脈瘤破裂出血，動脈穿支出血，支架塌陷，頸內(nèi)動脈夾層動脈瘤，載瘤動脈血栓，彈簧圈突入鄰近動脈及血管痙攣等。本組除術(shù)中支架移位外，沒有其他并發(fā)癥。得益于術(shù)者小心操作與恰當(dāng)?shù)目鼓?、抗血小板治療。特別是急診手術(shù)患者，不要遺忘術(shù)中通過胃管灌入玻立維片300mg。

根據(jù)我們有限的經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為支架植入后行動脈瘤頸塑形，同時(shí)配合彈簧圈栓塞治療，可明顯提高致密栓塞率及減低復(fù)發(fā)率而改善療效。即使巨大動脈瘤內(nèi)彈簧圈被壓縮，動脈瘤再通，進(jìn)行第二次治療仍是安全有效的。

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