新疆地區(qū)3家二級(jí)醫(yī)院2008年1～6月抗菌藥物利用分析Δ

朱曉慶，張永軍，彭曦，智勇剛，李靜（1.新疆石河子大學(xué)藥學(xué)院，石河子市 83000；.新疆石河子大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，石河子市 83000）

抗菌藥物在臨床預(yù)防和治療感染性疾病中發(fā)揮著重要作用，但不合理應(yīng)用會(huì)導(dǎo)致耐藥菌株產(chǎn)生，給感染性疾病的治療帶來(lái)困難。隨著抗菌藥物品種不斷增多，臨床不合理應(yīng)用現(xiàn)象較普遍，社會(huì)上對(duì)加強(qiáng)抗菌藥物管理、促進(jìn)抗菌藥物合理應(yīng)用的要求越來(lái)越強(qiáng)烈。為此，筆者對(duì)新疆地區(qū)3家二級(jí)醫(yī)院2008年1～6月3323份住院患者病歷中抗菌藥物的應(yīng)用情況進(jìn)行調(diào)查，以期為抗菌藥物的合理應(yīng)用提供有益的信息。

1 資料與方法

1.1 資料來(lái)源

隨機(jī)抽取新疆地區(qū)3家二級(jí)醫(yī)院2008年1～6月所有科室的部分出院病歷3323份。其中，2258份應(yīng)用抗菌藥物，手術(shù)病歷832份（占36.85%），非手術(shù)病歷1426份（占63.15%）；男性992例（占43.93%），女性1266例（占56.07%）；年齡1 d～96歲，平均（37.8±24.6）歲。

1.2 方法

采用回顧性調(diào)查方法，對(duì)每份入選病歷詳細(xì)填寫“抗菌藥物應(yīng)用情況調(diào)查表”，調(diào)查內(nèi)容包括：患者性別、年齡、住院科室、診斷、實(shí)施手術(shù)名稱、手術(shù)切口類型、應(yīng)用抗菌藥物品種及時(shí)間等。采用EpiData 3.02軟件建庫(kù)錄入以上相關(guān)數(shù)據(jù)后進(jìn)行統(tǒng)計(jì)、分析。

1.3 判斷標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（簡(jiǎn)稱《指導(dǎo)原則》）[1]、《抗感染藥物臨床應(yīng)用指南》[2]、衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)抗菌藥物的合理應(yīng)用要求及各藥品說(shuō)明書中的有關(guān)規(guī)定進(jìn)行判斷。

2 結(jié)果

2.1 抗菌藥物應(yīng)用類別

3家醫(yī)院應(yīng)用的抗菌藥物涉及12類50個(gè)品種?？咕幬飸?yīng)用類別統(tǒng)計(jì)見表1，應(yīng)用頻次列前10位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)見表2。

表1 抗菌藥物應(yīng)用類別統(tǒng)計(jì)Tab1 The categories of patient using antibiotics

表2 應(yīng)用頻次列前10位的抗菌藥物統(tǒng)計(jì)Tab 2 Top 10 antibiotics in the list of application frequency

2.2 抗菌藥物應(yīng)用方式

抗菌藥物應(yīng)用以單一用藥為主，占70.46%，手術(shù)患者聯(lián)用率較高，具體情況見表3。

表3 抗菌藥物使用方式Tab 3 Using methods of antibiotics

2.3 切口類型與預(yù)防性應(yīng)用抗菌藥物的時(shí)間關(guān)系

832例手術(shù)患者中，圍術(shù)期預(yù)防用藥689例。各類切口手術(shù)初次預(yù)防用藥時(shí)機(jī)和術(shù)后停藥時(shí)間情況統(tǒng)計(jì)見表4。

3 討論

本次調(diào)查的3323份病歷中，2258例應(yīng)用抗菌藥物，應(yīng)用率為67.95%，基本符合衛(wèi)生部醫(yī)院感染管理規(guī)范規(guī)定二級(jí)醫(yī)院力爭(zhēng)控制在60%～70%的要求。但筆者通過(guò)調(diào)查，發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用抗菌藥物中存在一些不容忽視的問(wèn)題。

3.1 用藥指征不明確

主要由病毒引起的疾病如麻疹、上呼吸道感染，若血常規(guī)正常，且未合并肺炎等并發(fā)癥的患者給予抗病毒等對(duì)癥支持治療即可治愈。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，6例麻疹患者及多數(shù)上呼吸道感染患者進(jìn)行了抗感染治療。此外，某些無(wú)細(xì)菌感染指征的冠心病、過(guò)敏、枕前待產(chǎn)婦及未進(jìn)行手術(shù)治療的腰椎間盤突出患者應(yīng)用了廣譜抗菌藥物。

表4 不同類別切口手術(shù)預(yù)防用藥時(shí)間Tab 4 The time of prophylactic medication for different types of surgical incisions

3.2 藥物選擇不當(dāng)

調(diào)查結(jié)果顯示，喹諾酮類藥在手術(shù)患者和非手術(shù)患者中應(yīng)用率較高（見表1）。近年來(lái)，隨著喹諾酮類藥臨床應(yīng)用增多，大腸埃希菌對(duì)此類藥物的耐藥率上升迅速，目前其在我國(guó)的耐藥率居全球之首[3]。衛(wèi)生部辦公廳在2008年3月下發(fā)的《關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理的通知》中明確規(guī)定：喹諾酮類藥應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果，應(yīng)用于消化系統(tǒng)和泌尿系統(tǒng)外的其他系統(tǒng)感染；除泌尿系統(tǒng)外，不得作為其他外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥。故應(yīng)嚴(yán)格控制該類藥的應(yīng)用范圍。另外，由表2可見，頭孢噻肟和克林霉素在手術(shù)患者中應(yīng)用率較高。一般來(lái)說(shuō)，手術(shù)部位最常見的病原菌是葡萄球菌，其次是腸道桿菌科細(xì)菌，主要應(yīng)用第1、2代頭孢菌素，第3代頭孢菌素因易導(dǎo)致細(xì)菌耐藥菌株的產(chǎn)生而不被推薦用于外科預(yù)防用藥（對(duì)于復(fù)雜、易引起感染的大手術(shù)除外）[4，5]。并且，預(yù)防用藥最好選用殺菌劑，克林霉素屬抑菌劑，不宜作為預(yù)防術(shù)后感染的常規(guī)用藥[6]。

3.3 用藥劑量大，給藥次數(shù)不合理

調(diào)查發(fā)現(xiàn)，頭孢呋辛每次2.25 g或3 g、頭孢他啶每次3 g、頭孢噻肟每次4 g、頭孢曲松每次3 g應(yīng)用于治療感染性疾病或預(yù)防手術(shù)感染的現(xiàn)象較普遍，超劑量用藥極易發(fā)生藥品不良反應(yīng)。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，β-內(nèi)酰胺類和林可霉素類抗菌藥物每日給藥1次的現(xiàn)象較普遍。而β-內(nèi)酰胺類和林可霉素類藥屬時(shí)間依賴性抗菌藥物，消除半衰期很短（頭孢曲松除外），一般無(wú)后效應(yīng)或較短，應(yīng)每日2次以上給藥才能維持有效的殺菌濃度[7]。每日給藥1次的用法不僅達(dá)不到殺菌目的，反而會(huì)引起細(xì)菌耐藥，延長(zhǎng)治療時(shí)間，增加患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

3.4 不合理聯(lián)合用藥

單一藥物可有效治療的感染，不需聯(lián)合用藥；對(duì)于Ⅰ類切口手術(shù)，單一藥物就可預(yù)防感染，無(wú)需二聯(lián)、三聯(lián)用藥[8]。但從表3可見，手術(shù)聯(lián)合用藥率較高，提示可能有濫用傾向。筆者分析造成手術(shù)患者聯(lián)合用藥率高的原因可能有：（1）有醫(yī)師認(rèn)為磺胺增效劑——甲氧芐啶（TMP）能增強(qiáng)抗菌藥物療效，普遍將其與第2代或第3代頭孢菌素聯(lián)用。據(jù)調(diào)查，TMP能增強(qiáng)青霉素類、氨基糖苷類、喹諾酮類、大環(huán)內(nèi)酯類中某些抗菌藥物對(duì)某些細(xì)菌的抗菌作用[9～12]，但是否能增強(qiáng)第2代和第3代頭孢菌素的抗菌作用在國(guó)內(nèi)尚未見報(bào)道。（2）Ⅰ類切口手術(shù)如乳腺包塊切除術(shù)、甲狀腺瘤切除術(shù)及腹股溝斜疝高位結(jié)扎修補(bǔ)術(shù)無(wú)指征預(yù)防聯(lián)合應(yīng)用第3代頭孢菌素和喹諾酮類藥。（3）將具有相同抗菌譜的藥物聯(lián)用。頭孢哌酮/舒巴坦、克林霉素和甲硝唑均具有抗厭氧菌作用，其中任何2種藥物聯(lián)用都存在抗菌譜重復(fù)。但調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在剖宮產(chǎn)、膽囊摘除及闌尾切除等手術(shù)中出現(xiàn)了頭孢哌酮/舒巴坦和克林霉素或甲硝唑、克林霉素和甲硝唑聯(lián)用現(xiàn)象。此外，青霉素類與第3代頭孢菌素或頭孢哌酮/舒巴坦聯(lián)用于治療肺炎、支氣管肺炎、上呼吸道感染及肺部感染等疾病的現(xiàn)象普遍。此2類藥物作用機(jī)制相同，聯(lián)用會(huì)因競(jìng)爭(zhēng)相同的作用靶位而產(chǎn)生拮抗作用。

3.5 初次預(yù)防用藥時(shí)機(jī)選擇不規(guī)范，術(shù)后用藥時(shí)間長(zhǎng)

通常認(rèn)為，在手術(shù)切皮前或麻醉誘導(dǎo)后的30 min內(nèi)給予單劑量抗菌藥物，可在細(xì)菌污染、定植發(fā)生前到達(dá)組織中，保證手術(shù)開始時(shí)血液和組織中有較高的藥物濃度，可有效預(yù)防感染[13]；手術(shù)后繼續(xù)用藥數(shù)次或數(shù)日，并不能進(jìn)一步減少感染發(fā)生的機(jī)會(huì)[4]；而且，住院時(shí)間超過(guò)2周以上的患者會(huì)大大增加發(fā)生醫(yī)院感染的機(jī)會(huì)[14]，并導(dǎo)致耐藥菌株的產(chǎn)生。由表4可知，各類切口手術(shù)初次預(yù)防用藥均以術(shù)后應(yīng)用為主（53.12%），術(shù)前2 h應(yīng)用僅占26.85%；術(shù)后預(yù)防用藥時(shí)程多大于72 h，超過(guò)14 d的有17例，應(yīng)用時(shí)間最長(zhǎng)的達(dá)27 d。

綜上所述，該地區(qū)3家二級(jí)醫(yī)院在抗菌藥物的應(yīng)用中存在諸多不合理現(xiàn)象。分析其原因，可能是醫(yī)師工作強(qiáng)度高、工作壓力大，對(duì)藥物知識(shí)了解不夠，知識(shí)更新不及時(shí)，感覺新藥、貴藥就是好藥，藥量大就是作用強(qiáng)、療效好等；當(dāng)然，還可能存在經(jīng)濟(jì)利益的驅(qū)動(dòng)等其他原因。要促進(jìn)安全、有效、經(jīng)濟(jì)應(yīng)用抗菌藥物，充分發(fā)揮抗菌藥物的真正作用，需全面貫徹落實(shí)《指導(dǎo)原則》，加強(qiáng)抗菌藥物分級(jí)管理制度，因地制宜地制定本地區(qū)、本單位抗菌藥物合理應(yīng)用措施和方法，加大考核和監(jiān)督力度。同時(shí)，加強(qiáng)專業(yè)知識(shí)繼續(xù)再教育，提高醫(yī)師自身素質(zhì)，鼓勵(lì)藥師走進(jìn)臨床，參與藥物治療方案的制訂和調(diào)整，充分發(fā)揮藥師的自身優(yōu)勢(shì)，齊抓共管，多部門協(xié)調(diào)，才能真正做到保證患者合理用藥。

[1]衛(wèi)生部，國(guó)家中醫(yī)藥管理局，總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S].衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號(hào).

[2]王 辰，侯生才，潘世芬，等.抗感染藥物臨床應(yīng)用指南[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：1.

[3]張 薇，李生正，劉福利.喹諾酮類抗菌藥物的耐藥性及質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥機(jī)制[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，89（9）：645.

[4]黎沾良.圍手術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防性應(yīng)用[J].醫(yī)學(xué)研究雜志，2007，36（4）：7.

[5]Stratchounski LS，Taylor EW，Dellinger EP，et al.Antibiotic policies in surgery：a consensus paper[J].Int J Antimicrobial Agents，2005，26（4）：312.

[6]陳金月，邱東岳.某院330例急性闌尾炎圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（23）：1782.

[7]管秀玲，葉婉萍，梁震野.住院病人不合理使用抗生素的調(diào)查與分析[J].西北藥學(xué)雜志，2006，21（3）：131.

[8]林 蔚，馮 霞，黎天翔.我院乳腺癌患者圍手術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用分析[J].中國(guó)藥房，2008，19（17）：1302.

[9]劉 健，鐘 巍，康子勝，等.甲氧芐氨嘧啶與頭孢氨芐體外聯(lián)合抗菌作用[J].中國(guó)臨床藥理學(xué)雜志，2003，19（1）：17.

[10]崔 潔，李志光.甲氧芐啶與氨基糖苷類抗生素聯(lián)用的抗生素后效應(yīng)[J].中國(guó)藥房，2000，11（1）：14.

[11]林 平，邊保華，江旭明，等.氟喹諾酮類藥物與甲氧芐啶聯(lián)合抗菌作用的實(shí)驗(yàn)研究[J].現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)，2005，32（12）：1607.

[12]趙振升，陳 直，吳朝陽(yáng)，等.甲氧芐啶對(duì)部分抗菌藥的抗菌增效作用[J].河南農(nóng)業(yè)科學(xué)，2006，2：111.

[13]王華光，王鶴堯，龍 江.外科領(lǐng)域抗菌藥預(yù)防感染應(yīng)用的現(xiàn)狀[J].中國(guó)藥師，2005，8（1）：63.

[14]鄒 英，楊燕妮，張 杰，等.外科切口創(chuàng)面醫(yī)院感染危險(xiǎn)因素分析[J].第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2002，24（8）：999.