應用耐信量表臨床診斷胃食管反流病

曹建彪 郭漢斌 龔麗娟 周一鳴 胡學玲 劉 杰

胃食管反流病（GERD），是由于胃十二指腸內(nèi)容物反流至食管引起反酸、燒心等癥狀及造成食管黏膜組織損害，嚴重者可形成反流性食管炎（RE）、食管潰瘍或食管狹窄甚至癌變［1］。其常見癥狀是反酸、燒心、反胃、噯氣及心絞痛樣的胸骨后疼痛發(fā)作，不典型癥狀如咽部異常感覺、胸悶憋氣、咳嗽、哮喘等，常易造成誤診。如以胃鏡作為診斷標準，則由于存在非糜爛性胃食管反流?。∟ERD）及內(nèi)鏡醫(yī)師的診斷認識水平差異等因素，可能致多數(shù)患者漏診。目前消化內(nèi)科已擁有食管測壓、食管pH監(jiān)測等先進儀器，如以此作為診斷規(guī)范，則由于器械及操作流程等緣故，難以普及推廣達成共識［2］。如何確立簡便、易行、可靠、科學的臨床診斷路徑，是一個困擾各級消化醫(yī)師的難題。本研究就此進行了初步探討。

一、臨床資料

研究對象為2007年6月至2008年6月，在我院本研究小組就診的門診及住院患者，出現(xiàn)上消化道反酸、燒心等癥狀初診患者。先行反流性疾病診斷問卷（耐信量表，RDQ）測定，8分以上者均行C13呼氣試驗查幽門螺桿菌（HP）、胃鏡檢查，并給予埃索美拉唑（商品名：耐信）進行抑酸降階梯治療或清菌基礎(chǔ)上的降階梯治療；16周后再行耐信量表（RDQ）測定，并隨訪至2008年12月。

納入并成為研究對象者需滿足下列條件：（1）RDQ分值≥8分的初診患者。（2）有完整的HP、胃鏡檢查和復診耐信量表（RDQ）測定。（3）接受降階梯治療或清菌后的降階梯治療，降階梯治療方案為耐信20mg（每日2次）+碳鋁酸鎂片（商品名：達喜）1000mg（每日3次），共2周；隨后4周予以雷貝拉唑10mg（每日2次），續(xù)以法莫替丁20mg（每日2次），4周；最后建議雷尼替丁150mg（每日1次），按需服藥。（4）清菌方案為耐信20mg（每日2次）+阿莫西林1g（每日2次）+克拉霉素0.5g（每日2次），共1周；若青霉素過敏，則予以替硝唑0.5g（每日2次）替代上述方案中的阿莫西林。（5）至少隨訪6月。（6）比較幾種方法的臨床費用。

資料進行統(tǒng)計分析，均數(shù)采用t檢驗，分組對照計數(shù)資料采用卡方檢驗，檢驗水準為P=0.05；當P＜0.05時，認為差異有統(tǒng)計學意義。

二、結(jié)果

完全符合研究條件的患者總共118例，其中男性78例，女性40例，男女比例為1.95：1；患者年齡18～73歲，平均（41.7±6.9）歲。

RDQ分值≥8分且＜12分者為32例，占27.1％。RDQ分值≥12分者為86例，占72.9％；該86例患者中，男性55例，女性31例，男女比例為1.77：1，平均年齡（39.4±7.1）歲（18～69歲）。

對于分值≥12分的86例患者進行RDQ分值分析，RDQ分值介于12～29分，平均分值19.08±4.40。而按癥狀分類統(tǒng)計，表現(xiàn)為燒心的頻度及程度都高于其它癥狀（見表1）。

表1 86例胃食管反流病患者主要癥狀發(fā)作頻率和嚴重程度比較

內(nèi)鏡檢查按洛杉磯標準診斷。118例患者中，胃鏡觀察符合反流性食管炎診斷者有72例；其中，RDQ分值≥12分者57例，占79.16％。而RDQ分值≥12分的86例患者中，屬于RE者57例，占66.30％；屬于NERD者29例，占33.70％。本研究中，RE患者約為NERD的2倍。

118例患者中，C13呼氣試驗顯示HP陽性者73例，HP陽性率為61.86％。86例RDQ分值≥12分組的GERD患者中，HP陽性者62例，陽性率72.09％；而RDQ分值≥8分且＜12分組的32例患者中，HP陽性者11例，陽性率僅34.38％，二組的HP陽性率比較有顯著性差異（X2檢驗，P＜0.05）。

118例患者中，RDQ分值≥12分、經(jīng)內(nèi)鏡診斷RE、HP為陽性的患者共49例，占總患者比例為41.52％，占RDQ分值≥12分的86例的56.98％。

而118例患者中，RDQ分值≥8分且＜12分、內(nèi)鏡下無RE表現(xiàn)、HP為陰性的患者共12例，占總患者比例為10.17％，占RDQ分值＜12分的32例的37.50％。

86例患者經(jīng)14周抑酸降階梯或清菌基礎(chǔ)上的抑酸降階梯治療后，復測的RDQ分值均有不同程度的下降，但仍有4例的RDQ分值≥12分，故抑酸治療有效率為95.35％（82/86）。該4例患者均述燒心、反流癥狀有顯著改善，其中1例給予耐信注射液靜滴治療2周后癥狀緩解，再予降階梯治療過程中癥狀又復現(xiàn)。

隨訪結(jié)果，86例經(jīng)抑酸降階梯治療的患者中，27例（31.40％，27/86）間斷出現(xiàn)燒心等癥狀，需間斷服用法莫替丁或雷尼替丁治療；14例（16.28％，14/86）間斷出現(xiàn)腹脹、上腹不適感；11例（12.79％，11/86）存留有吞咽哽噎、不暢感；3例（3.49％，3/86）存在咽部異物感。

相關(guān)費用參考北京市發(fā)改委制定的相關(guān)2010年度醫(yī)療收費標準。具體價格：HP采用C13呼氣試驗為250元/例次，胃鏡為300元/例次，耐信（20mg/片）12.5元，達喜（500mg/片）1.4元，雷貝拉唑（10mg/片）5.5元，法莫替?。?0mg/片）0.06元，雷尼替?。?50mg/片）0.14元，阿莫西林（0.5g/片）0.95元，克拉霉素（0.25g/片）9.75元，替硝唑（0.5g/片）0.32元。

如采用傳統(tǒng)診療路徑，即接受胃鏡及HP檢測，初費用需550元；若接受系統(tǒng)清菌治療，則2周的費用為767元；隨后12周的維持治療費用需要319元?？傎M用每例共1636元。不需要清菌治療的總費用為1336元。

而采用耐信量表（RDQ）測定診斷則無需接受胃鏡檢查。接受系統(tǒng)清菌治療的總費用為1336元（與前組同種情況比較，P＜0.05），無需接受系統(tǒng)清菌治療的總費用為1036元（與前組同種情況比較，P＜0.05），均存在顯著差異。

三、討論

GERD是指胃、十二指腸內(nèi)容物反流至食管內(nèi)而引起的食管黏膜發(fā)生的消化性炎癥。本病主要是由于各種原因引起食道-胃連接區(qū)高壓帶的抗反流功能失調(diào)，或由于局部機械性抗反流機制障礙，不能阻止胃、十二指腸內(nèi)容物反流到食管，以致胃酸、胃蛋白酶、膽鹽和胰酶等物質(zhì)損傷了食道黏膜，引起反酸、燒心等一系列癥候群，進而出現(xiàn)炎癥、糜爛、潰瘍或狹窄［3］。本病常與慢性胃炎、消化性潰瘍或食道孔癌等病并存，也可單獨存在。主要癥狀為吞酸、吐酸、胸骨后燒灼不適感或灼痛，以及吞咽障礙等，嚴重影響患者的生活質(zhì)量［4，5］。

GERD的出現(xiàn)提示下食管括約肌功能不全。而影響胃食管交接處功能的因素有括約肌內(nèi)壓，賁門食管交接處的角度不適，膈肌的作用及重力作用（當患者直立時）。胃食管反流病可引起食管炎，引起食管炎的因素包括反流物的腐蝕性，不能將反流物從食管內(nèi)清除，胃內(nèi)容物的量及局部黏膜的防御功能［6］。

GERD診斷流程通常認為詳盡細致的病史有利于診斷，X線檢查、內(nèi)鏡、食管測壓、pH監(jiān)測及Bernstein灌酸試驗有助于明確診斷和揭示可能發(fā)生的并發(fā)癥（如Barrett食管）。患者垂頭仰臥位所作的X線鋇餐檢查可顯示鋇劑從胃反流至食管（也可采取腹部加壓法檢查），但X線照相的方法通常不能敏感地診斷胃食管反流病，吞鋇后所作的X線檢查很容易顯示食管潰瘍和消化性狹窄，但對因食管炎所致的出血患者則很少有診斷價值。胃鏡檢查可對伴或不伴有出血的食管炎作出準確的診斷，胃鏡結(jié)合細胞刷洗和直視下活檢對鑒別食管的良性消化性狹窄和癌變是必需的。而食管測壓法是在下食管括約肌處測定壓力，并顯示其強度，從而可將正常與閉鎖功能不全的括約肌予以區(qū)分。食管pH監(jiān)測可提供胃食管反流病的直接證據(jù)。Bernstein試驗與癥狀性胃食管反流的存在密切相關(guān)，灌酸可使癥狀迅速出現(xiàn)，但也可被灌注鹽水所緩解。食管活檢顯示鱗狀黏膜層變薄，基底細胞增生，這些組織學變化可見于內(nèi)鏡下肉眼見不到的食管炎患者［7-9］。

但從GERD定義來看，按蒙特利爾診斷共識，該疾病屬感覺異常類疾病，因此完全通過診斷工具進行診斷，難免使得部分NERD患者漏診。故基于感覺出發(fā)設(shè)計的耐信量表（RDQ），可能更有利于初篩出GERD患者［10］。

從本組資料觀察，GERD患者多為男性，男女比例達到1.77：1。若按RDQ分值≥12診斷GERD，則RDQ平均分值達到19.01分。按癥狀分類統(tǒng)計，表現(xiàn)為燒心的頻度及程度都高于其它癥狀。按內(nèi)鏡表現(xiàn)進行分類，RE患者約為NERD的2倍。RDQ分值≥12的GERD患者中，HP陽性率72.09％，遠高于RDQ分值＜12分患者的對照組陽性率34.38％（P＜0.05）。

依據(jù)本組資料，若設(shè)定RDQ分值≥12分為GERD，則其內(nèi)鏡診斷為RE且HP為陽性的幾率為56.98％。而當RDQ分值≥8分且＜12分時，內(nèi)鏡下無RE表現(xiàn)且HP為陰性的可能性為37.50％。

無并發(fā)癥的胃食管反流病的治療包括：（1）抬高床頭約15cm；（2）避免應用引起胃酸分泌的強刺激劑（如咖啡，酒精）；（3）避免應用某些藥物（如抗膽堿能藥物）、食物（脂肪，巧克力）和吸煙，因為這些因素可降低下食管括約肌張力；（4）餐后1小時和臨睡時予以制酸劑30ml以中和胃酸，并可能增加下食管括約肌張力；（5）應用H2阻滯劑以降低胃液酸度（有時合并應用其他藥物）；（6）應用膽堿能激動劑或胃腸促動力藥，但長久有效的治療主要還依賴于質(zhì)子泵抑制劑的降階梯治療。本組資料顯示，經(jīng)14周抑酸降階梯或清菌基礎(chǔ)上的抑酸降階梯治療后，復測的RDQ分值均有不同程度下降，抑酸治療有效率達95.35％（82/86），僅4.65％（4/86）癥狀復現(xiàn)。隨訪結(jié)果，31.40％（27例，27/86）間斷出現(xiàn)燒心等癥狀，需間斷服用法莫替丁或雷尼替丁治療。此外，部分患者存有腹脹、上腹不適感、吞咽哽噎感等，但均無需規(guī)律服藥治療［11］。

從效價比考慮，采用RDQ進行臨床診斷，對于分值≥12分者，至少可以節(jié)省內(nèi)鏡檢查費用，總費用與傳統(tǒng)方法比較存在顯著差異。若考慮到前后內(nèi)鏡復查，則費用相差更顯著。而對于RDQ分值≥8分且＜12分的患者，由于HP陽性率約占1/3（34.38％），是否每例都需行HP檢測值得商榷，如此更可降低醫(yī)療費用支出。

綜上所述，利用耐信量表（RDQ）分值初診GERD有一定可行性，較傳統(tǒng)內(nèi)鏡方法可明顯降低醫(yī)療費用。當設(shè)定RDQ分值≥12分為GERD時，其中56.98％患者表現(xiàn)為反流性食管炎和幽門螺桿菌感染；當RDQ分值＜12分時，內(nèi)鏡下無RE表現(xiàn)且HP為陰性的可能性為37.50％。

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