2009～2010藥物經(jīng)濟學(xué)學(xué)科發(fā)展

吳 晶 吳久鴻 劉國恩

藥物經(jīng)濟學(xué)（Pharmacoeconomics，PE）是20世紀(jì)60～70年代發(fā)展起來的一門邊緣性交叉學(xué)科。從宏觀上講，藥物經(jīng)濟學(xué)是應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)等相關(guān)學(xué)科的知識，研究醫(yī)藥領(lǐng)域有關(guān)藥物資源利用的經(jīng)濟問題和經(jīng)濟規(guī)律，研究如何提高藥物資源的配置和利用效率，以有限的藥物資源實現(xiàn)健康狀況最大限度改善的科學(xué)［1］，即藥物經(jīng)濟學(xué)可以促進合理用藥的“安全、有效、經(jīng)濟、適當(dāng)”四要素中的“經(jīng)濟”指標(biāo)的實現(xiàn)。從微觀上講，藥物經(jīng)濟學(xué)是應(yīng)用經(jīng)濟學(xué)、流行病學(xué)、決策學(xué)、生物統(tǒng)計學(xué)等多學(xué)科研究方法，識別、測量和比較不同藥物、治療方案及衛(wèi)生服務(wù)項目的成本和社會經(jīng)濟效果，有效提高醫(yī)藥資源的配置和利用效率，在有限資源條件下最大限度滿足基本藥物可獲得性的一項評價技術(shù)［2，3］。

經(jīng)過四十多年的發(fā)展和完善，藥物經(jīng)濟學(xué)已經(jīng)形成一套比較完整的評價體系，并被應(yīng)用到藥品定價、報銷目錄遴選、臨床合理用藥指導(dǎo)、疾病防治策略選擇以及新藥研發(fā)決策等衛(wèi)生政策領(lǐng)域。近十年來，世界范圍內(nèi)衛(wèi)生費用的惡性膨脹和預(yù)算的緊縮促使各國政府進一步關(guān)注衛(wèi)生服務(wù)體系的藥物使用，而且醫(yī)療市場競爭的加劇也提高了衛(wèi)生服務(wù)支付者的費用意識，這些現(xiàn)實問題和境況都推動了藥物經(jīng)濟學(xué)理論和應(yīng)用研究的快速發(fā)展。

本文將從藥物經(jīng)濟學(xué)的理論研究進展、應(yīng)用研究進展、學(xué)科發(fā)展動態(tài)等幾方面來綜述近兩年來藥物經(jīng)濟學(xué)的學(xué)科發(fā)展?fàn)顩r。

一、學(xué)科社會作用

我國藥物經(jīng)濟學(xué)研究和應(yīng)用起步較晚，但隨著新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的啟動和不斷深入，我國面臨的現(xiàn)實社會問題引發(fā)了政府、社會對藥物經(jīng)濟學(xué)應(yīng)用的迫切需求，政策決策者已經(jīng)開始重視藥物經(jīng)濟學(xué)的決策參考作用。

2009年4月6日，國家公布的《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》（中發(fā)【2009】6號）（以下簡稱《意見》）提出，將“建立科學(xué)合理的醫(yī)藥價格形成機制”，“對新藥和專利藥品逐步實行定價前藥物經(jīng)濟性評價制度”。《意見》明確指出了將應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)來指導(dǎo)藥品定價及其它相關(guān)政策的制定。而且《意見》中與藥品領(lǐng)域相關(guān)的政策決策，包括基本藥物的遴選、招標(biāo)采購、臨床使用、生產(chǎn)流通、定價和報銷等方面的相關(guān)政策，都可以在藥物經(jīng)濟學(xué)的研究中獲得部分科學(xué)決策依據(jù)。另外，在國家發(fā)改委2010年新修訂的《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》（2010年6月1日）中提出，“可替代藥品治療費用差異較大的，可以以對照藥品價格為基礎(chǔ)，參考藥物經(jīng)濟性評價結(jié)果進行調(diào)整”。2009年新出臺的《國家基本藥物目錄管理辦法（暫行）》中，也提出在基本藥物專家?guī)熘行枰ㄋ幬锝?jīng)濟學(xué)專家，“咨詢專家組根據(jù)循證醫(yī)學(xué)、藥物經(jīng)濟學(xué)對納入遴選范圍的藥品進行技術(shù)評價”?？梢?，藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)已經(jīng)成為我國醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期科學(xué)決策參考的重點。

二、研究進展

近年來藥物經(jīng)濟學(xué)的發(fā)展日新月異，以下將從國際和國內(nèi)兩個角度來闡述近年來藥物經(jīng)濟學(xué)的理論和應(yīng)用研究進展。

（一）理論研究進展

1.國外研究進展

完整的藥物經(jīng)濟學(xué)評價需要對干預(yù)項目的成本和健康產(chǎn)出進行準(zhǔn)確的測量，同時，適宜的成本和健康產(chǎn)出測量方法也是藥物經(jīng)濟學(xué)學(xué)科研究的重點。

（1）成本測量研究進展

當(dāng)前多中心評估存在的最根本問題是忽視不同國家或中心的單位成本的準(zhǔn)確測量。多中心成本-效果分析通常會采用某國或地區(qū)的單位成本數(shù)據(jù)的均值，如英國國家醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)（NHS）推薦的參考成本值。但是，該方法不能識別出不同中心單位成本間的差異，也不能解決一些中心的成本數(shù)據(jù)無法獲得的情況。Grieve等人建議使用多重估算方法（Multiple Imputation）來預(yù)測未能得到成本數(shù)據(jù)的國家或地區(qū)的單位成本，同時識別估算結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)不確定性。應(yīng)用多重估算方法與NHS推薦的均值相比，得到的多中心單位成本間的差異更小，因此應(yīng)用此算法獲得的增量成本更加精確［4］。

（2）健康產(chǎn)出測量研究進展

在當(dāng)前的經(jīng)濟評估中，未來的健康產(chǎn)出和成本通常以相同且不變的折現(xiàn)率進行折現(xiàn)。這種做法的理論基礎(chǔ)備受爭議，學(xué)者們也一直在尋找成本和健康產(chǎn)出的適當(dāng)折現(xiàn)率。Meerding等人通過選擇實驗的方法獲得了健康、貨幣和環(huán)境收益的社會折現(xiàn)率。他們的研究顯示，應(yīng)該賦予健康比成本更小的折現(xiàn)率。而且，健康折現(xiàn)率應(yīng)該低于當(dāng)前使用的或者是指南中推薦的折現(xiàn)率［5］。

健康狀態(tài)的測量始終是藥物經(jīng)濟學(xué)研究的一個熱點問題。短期健康狀態(tài)偏好的評估方法有很多，Wright等人總結(jié)了現(xiàn)有的所有評估方法，將主要方法分為兩類，即傳統(tǒng)方法與改良方法。傳統(tǒng)方法包括健康狀態(tài)工具法（Health Status Instruments）、時間權(quán)衡法（TTO）和標(biāo)準(zhǔn)博弈法（SG）。改良方法包括結(jié)合特殊健康狀態(tài)的時間權(quán)衡法（TTO with Specified Duration of the Health State）、結(jié)合壽命改良的時間權(quán)衡法（TTO with a Lifespan Modification）、等待時間權(quán)衡法（Waiting Trade-off）、時間權(quán)衡法與標(biāo)準(zhǔn)博弈鏈接法（Chained Approaches for TTO and SG）以及睡眠博弈法（Sleep Trade-off）。不同方法所測量出的效用值是有差異的。研究顯示，方法選擇的依據(jù)主要有以下幾點，即能否抓住臨時健康狀態(tài)的獨特特征，應(yīng)答難易程度和認(rèn)知水平，引導(dǎo)的偏好評估值與研究的總體目標(biāo)的理論一致性，研究進展和數(shù)據(jù)資源的可獲得性。未來的研究應(yīng)當(dāng)關(guān)注這些評估法的效度、信度和可行性的驗證［6］。當(dāng)前學(xué)術(shù)界已經(jīng)達成共識的是，不同應(yīng)答人群（如患者或者一般人群）對同一健康狀態(tài)的賦值是有差異的，但是對差異的特征是什么尚不清楚。Peeters等人通過薈萃分析得到的研究結(jié)論是，在同一健康狀態(tài)下患者比一般人群擁有更高的賦值，這與以往的綜述結(jié)論相反［7］。另外，也有學(xué)者認(rèn)為這個差異是由于引導(dǎo)過程中個體的參考健康狀態(tài)不同所致。Happlch等人以耳鳴作為案例，分析風(fēng)險態(tài)度（作為參考健康狀態(tài)的一個代理）在多大程度上影響了這種差異。研究對標(biāo)準(zhǔn)博弈法（SG）和時間權(quán)衡法（TTO）的結(jié)構(gòu)效度產(chǎn)生了懷疑，認(rèn)為必須進一步識別和確定參考點在健康狀態(tài)賦值中的角色才能找到這一問題的確切答案［8］。很多量表在極值健康狀況下缺乏敏感度一直是測量準(zhǔn)確性中存在的一個問題，即存在天花板和地板效應(yīng)。Seymour等人使用跟蹤隨訪數(shù)據(jù)的分位數(shù)回歸考察不同生命質(zhì)量測量量表在天花板和地板效應(yīng)間的差別。研究發(fā)現(xiàn)，不同量表間的差異隨著健康狀況分布的變化而變化，變化依賴于患者健康狀況是提高還是惡化。因此，選擇量表前要做好健康狀況的初步調(diào)查，以選擇合適的測量量表［9］。

多維健康狀態(tài)分級體系及QALY值的計算一直是學(xué)者們研究的重點。許多學(xué)者對SF-6D、EQ-5D等生命質(zhì)量量表在不同國家的賦值權(quán)重、適用性進行了研究，以推進量表在各國不同人群藥物經(jīng)濟評價中的進一步應(yīng)用［10，11］。極值健康狀態(tài)的定義和測量可能對QALY值產(chǎn)生很大影響，Sharma和Stan在標(biāo)準(zhǔn)化模型中引入了死亡狀態(tài)的一種正式定義來代替先前文獻中的定義。他們使用這個定義對死亡狀態(tài)進行測量，發(fā)現(xiàn)與死亡狀態(tài)對應(yīng)的健康狀態(tài)的確定取決于個體的健康預(yù)后、存活概率及時間偏好率。結(jié)果顯示，不同的死亡定義測評結(jié)果可能使QALY結(jié)果產(chǎn)生較大差異，他們描述了偏差可能出現(xiàn)的情況并給出可能的修正［12］。EQ-5D作為測量生命質(zhì)量的通用量表，可以用來比較不同國家的效用得分值，即EQ-5D在不同國家應(yīng)該有不同的效用值。但是當(dāng)前很多研究經(jīng)常直接把其它國家的效用值估算數(shù)據(jù)用在本國的成本-效用分析中，而沒有對其進行換算調(diào)整。Knies等人證明了EQ-5D效用值應(yīng)該通過換算后再應(yīng)用到本國的研究中。他們認(rèn)為各國效用值的差異，部分由方法學(xué)的差異解釋，部分由不同國家文化的差異解釋。進一步的研究應(yīng)側(cè)重于不同國家效用值的通用性，或是制定一個效用值的規(guī)范換算方式［13］。Chuang等人考察了將SF-12用四種不同的計量經(jīng)濟學(xué)方法獲得效用值的情況，結(jié)果顯示普通最小二乘法回歸在估算平均值中是最精確的模型［14］。在經(jīng)濟評估中使用QALYs作為效果測量指標(biāo)的一個優(yōu)點是可以在不同的疾病類型和干預(yù)措施間進行對比。但是使用不同的量表來獲得效用值使得CUA分析的這一優(yōu)點大打折扣，降低了決策制定中使用增量成本-效用比率的可信度。Joore等人探討了由EQ-5D和SF-6D獲得不同效用值對5個特定患者群體的增量成本-效果值計算產(chǎn)生的差異［15］。盡管這樣，目前對于不同方法的選擇仍然沒有明確的指導(dǎo)意見，鮮有研究描述這些方法對于每QALY成本產(chǎn)生的不同影響。Ara等人研究了在何種情況下，在心血管疾?。–VD）中一般人群的健康狀態(tài)效用值是患者人群的一個合理代理［16］。健康效用數(shù)據(jù)經(jīng)常呈現(xiàn)為明顯的截斷（Truncation）效應(yīng)，因為一定比例的患者的回答值為上限1。Tobit模型和截斷最小絕對離差法（Censored Least Absolute Deviations，CLAD）被用來作為相應(yīng)的分析方法。這些模型假設(shè)，觀察到的效用值在1處截斷，因此真實的效用值可能會大于1。研究證明，在截斷假設(shè)不適用時，或者說當(dāng)效用值的界限在1以上時，CLAD和Tobit方法都是有偏倚的。因此推薦使用帶有穩(wěn)健標(biāo)準(zhǔn)誤的OLS模型或者非參數(shù)Bootstrap模型［17］。這一領(lǐng)域的其它前沿研究還包括驗證SF-36及其兩個簡化版的維度假設(shè)是否合理等［18，19］。

藥物經(jīng)濟學(xué)評價的不確定性一直是學(xué)術(shù)界關(guān)注的焦點。當(dāng)前成本-效果研究常用概率敏感度分析（Probabilistic Sensitivity Analysis，PSA）作為不確定性分析的主要方法。在PSA中，未知參數(shù)被界定為隨機變量。分析過程的關(guān)鍵問題是識別哪種概率分布更適于整合參數(shù)的可用信息。Armerol等人肯定了貝葉斯方法在參數(shù)具備隨機特性時所起的重要作用。此外，他們揭示了在成本-效果分析中如何實施具有具體目標(biāo)的貝葉斯方法。他們還將不同PSA方法所獲得的結(jié)果進行比較，發(fā)現(xiàn)差異異常顯著，尤其是當(dāng)進入模擬隊列的患者數(shù)較大時。他們詳細(xì)描述了獲得不同結(jié)果的各種計算方法［20］。成本-效果研究（尤其是伴隨隨機對照試驗進行的）通常估計95％置信區(qū)間下的凈效益（Incremental Net Benefit，INB），計算成本-效果可接受曲線及置信橢圓。用于估計INB的兩種非參數(shù)方法分別是中心極限定理（Central Limit Theorem，CLT）或非參數(shù)Bootstrap方法，然而當(dāng)前學(xué)者們無法確定哪種方法更好。Nixon闡述了這些方法遵循的統(tǒng)計學(xué)原理，比較了Monte Carlo（蒙特卡羅）模擬中使用以上任一技術(shù)所造成的抽樣不確定性。結(jié)果顯示，即使當(dāng)數(shù)據(jù)分布高度偏倚，若樣本量足夠大（N＞50）兩種方法均能精確估計出真實的標(biāo)準(zhǔn)誤，而且當(dāng)樣本量較少且偏度較小時也可以給出較好的估計。然而，當(dāng)樣本量相對較少且高度有偏時，使用CLT比采用Bootstrap法得到較準(zhǔn)確的標(biāo)準(zhǔn)誤。最終結(jié)論認(rèn)為，通常在兩種方法都適用的情況下，CLT較易操作，且所得標(biāo)準(zhǔn)誤的精確度不比采用Bootstrap法更差［21］。成本-效果可接受曲線（Cost-effectiveness Acceptability Curves，CEACs）在實用衛(wèi)生技術(shù)評估領(lǐng)域已得到廣泛應(yīng)用，同時作為不可靠的決策工具又飽受詬病。Jakubczyk等人介紹了使用CEACs方法與最大化預(yù)期凈效益方法之間有何不同，及采用CEACs方法可能導(dǎo)致不一致的決策結(jié)果。研究結(jié)果顯示了CEACs和預(yù)期凈效益兩種方法之間的差異，并將這種差異與完全信息的預(yù)期價值結(jié)合起來進行分析。另外，研究結(jié)果還揭示了對預(yù)期凈效益分布估計的偏度如何影響CEACs形狀，成本估計值和效果估計值之間的相互關(guān)系及各自的變異情況［22］。當(dāng)前研究表明，完全信息價值（EVPI）方法可以運用量化方式來消除決策模型中未知參數(shù)的不確定性。Jeremy等人設(shè)計了一種簡單算法來估計樣本量為特定值下的EVPI偏倚和置信區(qū)間。這種算法所需的模型運轉(zhuǎn)次數(shù)較少，計算快捷，而且有助于確定內(nèi)外環(huán)迭代次數(shù)以滿足預(yù)期的精確水平［23］。蒙特卡羅模擬由于可以合并很多離散事件而在決策分析模型中越來越受到歡迎。雖然確定性的敏感度分析對闡述結(jié)果非常重要，但是在沒有大量時間事件的情況下將這些分析與蒙特卡羅模擬一起應(yīng)用于標(biāo)準(zhǔn)的模型分析仍然是有困難的。Gelsler等人使用TreeAge Pro Suite 2007和Microsoft Visual Basic for EXCEL，創(chuàng)建了一個通用的程序語言，使得研究者可以利用微觀模擬的方法在EXCEL中進行簡單的單變量敏感度分析［24］。

在過去的十年中，醫(yī)療技術(shù)評估的關(guān)注點在成本-效果分析上，然而研究者們?nèi)遮呑⒁獾綉?yīng)該考慮健康干預(yù)的公平性內(nèi)涵。Baeten等人對比了文獻中提到的三種公平-效率權(quán)衡方法，闡述了它們對成本-效果分析（以不同年齡組乳腺癌干預(yù)措施為例）的影響。他們應(yīng)用了三種方法來定量化公平-效率之間的權(quán)衡：（1）以特殊群體為目標(biāo)，對比基線和干預(yù)的不同階段的差異；（2）改變公平的權(quán)重，對較低和較高的健康權(quán)重賦予不同的價值；（3）多準(zhǔn)則決策分析。對多種公平性和效率準(zhǔn)則賦予權(quán)重。結(jié)果顯示，在三種公平性權(quán)重賦值方法中，不同年齡組的公平性是有差異的。這些方法在所有致死性疾病中得到的研究結(jié)果將是類似的［25］。

2.國內(nèi)研究進展

研究中國問題的高水平研究論文不斷在國際期刊上發(fā)表。近兩年來這些研究大多集中在健康相關(guān)生命質(zhì)量量表的驗證，對中國特定疾病人群的生命質(zhì)量測量，以及完整的經(jīng)濟評估等方面。這些研究包括，在中國前列腺患者中評估和對比EQ-5D和SF-6D的測量特征［26］，評估肝炎生命質(zhì)量問卷（Hepatitis Quality of Life Questionnaire，HQLQ）在新加坡漢語人群中的信度和效度［27］，以及評估核苷類似物在中國治療乙肝的經(jīng)濟結(jié)果等［28］。

近兩年來中文文獻中的藥物經(jīng)濟學(xué)研究數(shù)量秉承了前些年的趨勢仍然在持續(xù)上漲，每年大約有200～300篇文獻。筆者通過對CNKI數(shù)據(jù)庫的檢索發(fā)現(xiàn)，2008年1月至2010年6月間，PE綜述文獻共有95篇，方法學(xué)文獻有32篇，國際借鑒文獻有11篇，評價研究文獻上百篇。除評價研究文獻的數(shù)量較前幾年有所增加外，其余幾類文獻的數(shù)量基本保持不變。雖然數(shù)量猛增，但中文文獻的理論研究水平和實證研究質(zhì)量與國際水平相比仍有較大差距［29］。

國外研究文獻第一作者的單位分布比較廣泛，按照發(fā)表文獻數(shù)量的多少依次包括學(xué)術(shù)機構(gòu)、咨詢公司、醫(yī)療機構(gòu)、政府部門和醫(yī)療企業(yè)。而中文文獻發(fā)表者則僅局限于醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)，僅有少部分來自學(xué)術(shù)機構(gòu)，存在研究單位單一的問題［30］。學(xué)術(shù)機構(gòu)發(fā)表的藥物經(jīng)濟學(xué)文獻使用成本-效用分析的較多，并能夠應(yīng)用模型分析對患者終身健康狀況進行模擬，研究質(zhì)量顯著高于醫(yī)療服務(wù)提供機構(gòu)發(fā)表的文獻。醫(yī)療機構(gòu)的藥師由于原有知識結(jié)構(gòu)以及現(xiàn)有醫(yī)療體制方面的一些限制，導(dǎo)致其藥物經(jīng)濟學(xué)評價尚存在不少欠缺。目前醫(yī)療機構(gòu)藥師自發(fā)開展的PE評價幾乎都簡單套用同一個模板，存在步驟冗余、理解偏差、方法誤用、結(jié)論片面等諸多不規(guī)范、不嚴(yán)謹(jǐn)之處，如成本計量時僅測量藥物和給藥成本，需要折現(xiàn)而未對成本進行折現(xiàn)，忽略嚴(yán)重不良反應(yīng)產(chǎn)生的成本，未進行敏感度分析等［31］。

國內(nèi)進行的藥物經(jīng)濟學(xué)研究多為醫(yī)療機構(gòu)單獨進行，而國外的研究則多數(shù)由醫(yī)療機構(gòu)、學(xué)術(shù)機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)、政府部門、咨詢公司合作完成。國內(nèi)研究單位的單一性限制了醫(yī)藥企業(yè)和政府部門共同參與到評價研究當(dāng)中來，導(dǎo)致很多評價研究的結(jié)果不能得到實際應(yīng)用。藥物經(jīng)濟學(xué)理論研究較多的高校與實踐性較強的醫(yī)療機構(gòu)兩者的結(jié)合存在障礙，這也是導(dǎo)致目前國內(nèi)評價研究水平進步緩慢的一個重要原因。

為了使研究過程方便操作，醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)研究者開發(fā)了藥物經(jīng)濟學(xué)評價軟件，此軟件可以進行成本-效果分析、成本-效用分析及成本-效益分析，并可以進行增量分析及敏感度分析（包括單因素敏感度分析、概率敏感度分析和損益平衡點分析）［32］。

（二）應(yīng)用研究進展

1.國外應(yīng)用研究進展

自20世紀(jì)90年代初加拿大和澳大利亞率先應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)指導(dǎo)藥品報銷目錄的制定至今，世界上已有20多個國家先后制定了本國的藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南（或稱評價準(zhǔn)則），已有越來越多的國家應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)指導(dǎo)本國藥品報銷目錄遴選、藥品價格制定、新藥評審等實踐。

在應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)指導(dǎo)實踐時，確切的結(jié)論來自對同一問題進行研究的大量文獻的綜述。然而，Anderson對藥物經(jīng)濟學(xué)評估系統(tǒng)綜述的價值提出了質(zhì)疑。他認(rèn)為經(jīng)濟學(xué)評估系統(tǒng)綜述的價值通常在以下三個方面被低估。第一，與效果研究相比，經(jīng)濟評估系統(tǒng)綜述存在更廣泛的制約成本-效果研究結(jié)果外推的因素，如時間因素、不同衛(wèi)生體系及服務(wù)提供機構(gòu)之間的差異，具體包括環(huán)境依賴的資源消耗、機會成本，不同的決策情景及預(yù)算約束。第二，與效果研究相比，經(jīng)濟評估結(jié)果能更明確地用于決策制定，因此對外推性的要求占據(jù)首位，相比而言內(nèi)部有效性將成為次要考慮因素。第三，決策分析模型作為經(jīng)濟評估的兩種主要形式之一，本身即為合成證據(jù)的方法，因此在多數(shù)情況下對以往特定衛(wèi)生技術(shù)或政策選擇所作的經(jīng)濟評估進行全面的系統(tǒng)綜述是沒有必要的。他認(rèn)為通過薈萃分析（Meta Analysis）從經(jīng)濟評估系統(tǒng)綜述中得到的明確而又廣泛適用的成本-效果結(jié)論盡管鼓舞人心，然而通常是無效的。為了從循證經(jīng)濟學(xué)評估系統(tǒng)綜述中得到更多有用的啟示和經(jīng)驗，他建議進一步限定實施系統(tǒng)綜述的原因［33］。

由于藥品價格或成本的計量對于成本-效果分析結(jié)果來說非常關(guān)鍵，因此大量的藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南在此方面給予了說明，但是這些指南對于應(yīng)該如何識別和測量藥品成本并沒有給予明確的指導(dǎo)。這在以“社會”角度進行的PE評價中尤其是個問題，因為測量到的品牌藥品的成本通常不是真正的經(jīng)濟成本，而是包含了從一些社會成員（患者和第三方付費者）向另一些社會成員（藥品廠商的所有者）的轉(zhuǎn)移成本。而且，大量和復(fù)雜的制度因素都影響著成本-效果評價中藥品成本的測量。ISPOR組織撰寫了系列報告來從多角度為藥品成本的測量提供指南和推薦［34］。

在過去的20年中，對于在藥物經(jīng)濟評價中是否和如何給生產(chǎn)力損失賦值產(chǎn)生了激烈的爭論，這個爭論通常反映在各國的藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南中。各國指南對生產(chǎn)力損失的推薦是不同的。30個指南中有22個推薦使用社會角度進行經(jīng)濟評估。然而，即使推薦使用社會角度進行評估，對于如何考慮生產(chǎn)力損失也是不明確的，尤其是如何測量付費和非付費兩種情境下的誤工成本。雖然各國對于如何給生產(chǎn)力損失賦值沒有統(tǒng)一的意見，但是均不推薦使用US panel 評估生產(chǎn)力損失的方法［35］。不同的推薦阻礙了生產(chǎn)力損失價值的外推性。為了擴大藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)的應(yīng)用范圍，當(dāng)前只能建議以透明的形式報告測量方法和結(jié)果，以使其外推到其它地區(qū)變得容易和可信。

藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)在衛(wèi)生政策制定中的應(yīng)用已有多年，然而鮮有證據(jù)去證明其參與決策的效果。為進一步將藥物經(jīng)濟學(xué)評價結(jié)果應(yīng)用于衛(wèi)生政策制定，一些學(xué)者對可接受閾值與本國藥品費用增長之間的關(guān)系進行了深入研究，荷蘭的研究表明閾值的正式使用將會降低其國家藥品費用［36］。當(dāng)前，全球最大的40家以研發(fā)為基礎(chǔ)的制藥公司均設(shè)有藥物經(jīng)濟學(xué)部門，利用藥物經(jīng)濟學(xué)評價來指導(dǎo)新藥開發(fā)的決策過程并取得了積極的成效。

亞洲地區(qū)的醫(yī)療資源比其它地區(qū)更緊缺，但是衛(wèi)生技術(shù)評價在亞洲地區(qū)的發(fā)展非常緩慢［37，38，39］。在亞洲，韓國是第一個將藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)應(yīng)用于指定藥品報銷決策的國家。韓國藥物經(jīng)濟學(xué)相關(guān)報銷政策的出臺是迅速的，該國在本土內(nèi)外的工業(yè)界、研究者和政策制定者都迅速接受了這項新政策，并認(rèn)為新政是必要且有意義的。在亞洲地區(qū)，泰國頒布了自己的藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南，并在政策應(yīng)用上有所實施。泰國已經(jīng)建立了應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)指導(dǎo)藥品報銷決策的基礎(chǔ)，并在全民醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上不斷推進［37］。另外，新加坡在考慮新藥列入藥品報銷目錄時，使用藥物經(jīng)濟學(xué)證據(jù)來確定藥品是否有優(yōu)先權(quán)進入目錄［38］。然而，韓國的Yang教授指出，每一個國家確定執(zhí)行合理的藥物經(jīng)濟學(xué)評價政策可能都需要一些時間，政策真正執(zhí)行的進程將隨國家的政策、文化、醫(yī)療系統(tǒng)和群眾對政府機構(gòu)信任的不同而不同［39］。

2.國內(nèi)應(yīng)用研究進展

與發(fā)達國家相比我國藥物經(jīng)濟學(xué)應(yīng)用進展緩慢，部分原因是由于缺乏權(quán)威的藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南和政府的明確需求，近兩年這兩方面均有所進展。一方面，2008年7月14日，中國藥學(xué)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同召開了《中國藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南》項目啟動會，宣布由兩會共同主辦的、中國科協(xié)委托的2008年重點課題項目——編制《中國藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南》（以下簡稱《指南》）正式啟動。來自國家發(fā)展改革委員會、國家人力資源和社會保障部、衛(wèi)生部、國家食品藥品監(jiān)督管理局、中國藥學(xué)會、中國醫(yī)師協(xié)會等有關(guān)部門的二十多名領(lǐng)導(dǎo)和專家參與了《指南》的制定和討論。《指南》已于2010年底在社會上公開討論征求意見。另一方面，從國家醫(yī)藥體制改革方案、醫(yī)改方案近期實施重點到發(fā)改委的藥品價格管理辦法和人保部的基本醫(yī)療保險藥品目錄（2009版）（這些文件包括《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》、《醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期重點實施方案（2009-2011年）》、《藥品價格管理辦法（征求意見稿）》、《國家基本醫(yī)療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄（2009年版）》等），無不體現(xiàn)了政策制定者對藥物經(jīng)濟學(xué)的迫切需求和重視。

依據(jù)指南進行的藥物經(jīng)濟學(xué)評價或通過綜述獲得的研究結(jié)果只是藥物自身的成本-效果，而沒有考慮到現(xiàn)實社會和經(jīng)濟發(fā)展的復(fù)雜性。而政府部門和決策者需要考慮的是藥物資源和醫(yī)療資源的整體消耗及兩者對預(yù)算的影響，需要做出宏觀決策。因此，筆者認(rèn)為需要將藥物經(jīng)濟學(xué)評價與財務(wù)影響分析或預(yù)算影響分析結(jié)合起來，統(tǒng)一考慮新藥上市后對藥品補償?shù)娜钟绊?，才能從根本上推動藥物?jīng)濟學(xué)在國內(nèi)外的應(yīng)用。

三、發(fā)展動態(tài)

（一）研究生教育與人才培養(yǎng)

藥物經(jīng)濟學(xué)教育在我國的發(fā)展仍處于初始建設(shè)階段，藥物經(jīng)濟學(xué)的師資力量仍然很薄弱。我國部分醫(yī)科院?；蛩帉W(xué)院提供藥物經(jīng)濟學(xué)課程，但大多作為選修課開設(shè)，學(xué)時數(shù)有限。2009年，中國藥科大學(xué)獲得國內(nèi)首個藥物經(jīng)濟學(xué)博士點（其它培養(yǎng)藥物經(jīng)濟學(xué)方向研究生的高校可參見《藥學(xué)學(xué)科發(fā)展報告（2008—2009）》中的藥物經(jīng)濟學(xué)學(xué)科發(fā)展）。

總體來講，我國藥物經(jīng)濟學(xué)人才培養(yǎng)還存在以下問題：首先，雖然有些高校已經(jīng)開始培養(yǎng)藥物經(jīng)濟學(xué)專業(yè)方向的研究生，但是還沒有設(shè)置系統(tǒng)的課程和標(biāo)準(zhǔn)培養(yǎng)計劃；其次，具有完整體系的理論知識和豐富實踐經(jīng)驗的教師數(shù)量不足；最后，具有較強的指導(dǎo)性和應(yīng)用性的教科書缺乏。

（二）教材建設(shè)與著作

目前我國藥物經(jīng)濟學(xué)主要教材有三本，分別為全國高等醫(yī)藥院校藥學(xué)類規(guī)劃教材《藥物經(jīng)濟學(xué)（第二版）》（孫利華主編，中國醫(yī)藥科技出版社，2010）、全國高等學(xué)校藥學(xué)類規(guī)劃教材《藥物經(jīng)濟學(xué)》（胡善聯(lián)，高等教育出版社，2010）、全國高等醫(yī)藥教材建設(shè)委員會衛(wèi)生部規(guī)劃教材《藥物經(jīng)濟學(xué)》（陳潔主編，人民衛(wèi)生出版社，2006）。

截至當(dāng)前，我國共有中文藥物經(jīng)濟學(xué)書籍16本，2007年以后出版的5本書籍參見表1（其它藥物經(jīng)濟學(xué)書籍列表可參見《藥學(xué)學(xué)科發(fā)展報告（2008-2009）》中的藥物經(jīng)濟學(xué)學(xué)科發(fā)展）。其中，《衛(wèi)生保健項目經(jīng)濟學(xué)評估方法》和《應(yīng)用藥物經(jīng)濟學(xué)》為外文書籍的中文譯本。

表1 2007～2010年藥物經(jīng)濟學(xué)出版書籍

（三）學(xué)術(shù)組織與交流平臺

中國藥學(xué)會藥物經(jīng)濟學(xué)專業(yè)委員會（以下簡稱專委會）于2008年1月成立。專委會本著“引領(lǐng)學(xué)科發(fā)展，指導(dǎo)政策實踐，推動產(chǎn)業(yè)創(chuàng)新，促進合理用藥”的宗旨不斷深入開展學(xué)科交流。專委會的主要任務(wù)是成為國內(nèi)藥物經(jīng)濟學(xué)學(xué)術(shù)交流的重要平臺，組織國內(nèi)外學(xué)術(shù)交流，掌握國內(nèi)外專業(yè)學(xué)術(shù)動態(tài)，組織本專業(yè)學(xué)術(shù)培訓(xùn)，承接上級有關(guān)部門的任務(wù)，聯(lián)系并反映本專業(yè)科技人員的意見、建議和要求等。近兩年，專委會組織相關(guān)藥物經(jīng)濟學(xué)專家完成了《藥學(xué)名詞》中新增藥物經(jīng)濟學(xué)專業(yè)名詞的研究，完成了《中國藥物經(jīng)濟學(xué)評價指南》（以下簡稱《指南》）的初稿撰寫工作，《指南》預(yù)計于2011年初公布。另外，專委會還在藥物經(jīng)濟學(xué)評價技術(shù)、基本藥物制度、醫(yī)療保險藥品協(xié)議定價等領(lǐng)域開展了深入研究，組織高校、政府、企業(yè)的相關(guān)專家開展的研究課題包括《基本藥物制度：理論與實踐》、《基本藥物制度價格形成機制》、《基本藥物制度實施策略》、《醫(yī)保藥品協(xié)議定價：理論與實踐》等。

1995年成立的國際藥物經(jīng)濟學(xué)與結(jié)果研究學(xué)會（ISPOR）在國際藥物經(jīng)濟學(xué)術(shù)領(lǐng)域發(fā)揮了重要的學(xué)科引領(lǐng)作用，該學(xué)會定期舉辦學(xué)術(shù)會議，交流藥物經(jīng)濟學(xué)方法學(xué)進展、前沿研究成果和各國政策應(yīng)用的經(jīng)驗。在ISPOR的引領(lǐng)下，ISPOR亞太聯(lián)合會（ISPOR Asia Consortium）于2004年成立，ISPOR亞太聯(lián)合會每兩年舉行一次年會，第一屆年會2004年在日本神戶舉行，第二屆年會2006年在中國上海舉行，第三屆年會2008年在韓國首爾舉行，第四屆年會于2010年9月5～7日在泰國普吉舉行。繼ISPOR亞太聯(lián)合會后，我國內(nèi)地共成立了三個ISPOR分中心，分別是ISPOR中國醫(yī)師協(xié)會分會（ISPOR CMDA-PE Chapter）、ISPOR復(fù)旦分會（ISPOR Fudan Chapter）和ISPOR北京分會（ISPOR Beijing Chapter）。

四、發(fā)展展望

（一）機遇與挑戰(zhàn)

當(dāng)前我國新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革對藥物經(jīng)濟學(xué)的研究和應(yīng)用產(chǎn)生了強烈的社會需求。藥物經(jīng)濟學(xué)在我國面臨著日益廣闊的發(fā)展前景，但同時也面臨著巨大的挑戰(zhàn)。

1.機遇

隨著人們健康需求的日益提高，藥物資源的有限性與對藥物資源需求的無限性之間的矛盾越來越突出，尤其對我國這樣一個人口眾多、人均資源極為有限的發(fā)展中國家來說，這一矛盾顯而易見。因此，我國對藥物經(jīng)濟學(xué)研究與應(yīng)用的客觀需求的迫切性無疑將成為促進我國藥物經(jīng)濟學(xué)發(fā)展的巨大推動力。一方面，新醫(yī)改中的諸多政策急需藥物經(jīng)濟學(xué)擔(dān)當(dāng)決策參考的角色；另一方面，健康產(chǎn)業(yè)界需要大量的藥物經(jīng)濟學(xué)人才。隨著我國新醫(yī)改的不斷推進，對循證決策的需要將快速地推動政府相關(guān)部門、學(xué)術(shù)機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)和制藥企業(yè)積極開展藥物經(jīng)濟學(xué)研究與應(yīng)用。因此，無論從社會各界對藥物經(jīng)濟學(xué)的認(rèn)識和重視程度來看，還是從客觀需求來看，藥物經(jīng)濟學(xué)在我國的發(fā)展都面臨著良好的機遇和廣闊的前景，這將有利于進一步推動藥物經(jīng)濟學(xué)研究在理論和應(yīng)用兩個方面都得到發(fā)展。

2.問題與挑戰(zhàn)

我國藥物經(jīng)濟學(xué)理論與方法學(xué)研究與國際水平相比還有相當(dāng)大的差距，這方面的研究亟待加強，同時理論的不完善和研究質(zhì)量的低下也限制了藥物經(jīng)濟學(xué)研究的實際應(yīng)用。我們的研究不僅面臨著疾病流行病學(xué)等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)的缺乏，而且在健康相關(guān)生命質(zhì)量測量、模型研究方法等多個方面也面臨嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。

3.發(fā)展趨勢

隨著方法學(xué)的進展，藥物經(jīng)濟學(xué)評價方法在我國的應(yīng)用將逐步由成本-效果分析向成本-效用和成本-效益過渡。將有更多的研究利用模型技術(shù)模擬患者終身健康結(jié)果，同時在不確定分析領(lǐng)域，將能夠應(yīng)用成本-效果可接受曲線等方法進行分析。高質(zhì)量的研究結(jié)果將為政府制定決策提供參考。

隨著藥物經(jīng)濟學(xué)在宏觀藥品政策，如藥品的價格管制、藥品補償機制、基本藥物及醫(yī)療保險藥品目錄的制定、新藥審評標(biāo)準(zhǔn)等方面研究的不斷深入，藥物經(jīng)濟學(xué)將廣泛應(yīng)用于政府和企業(yè)等多個層面，為相關(guān)政策的制定者和決策者提供可靠的參考依據(jù)。

（二）促進發(fā)展的戰(zhàn)略措施

為促進藥物經(jīng)濟學(xué)更好、更快地為政策決策服務(wù)，從戰(zhàn)略上應(yīng)從以下幾方面采取措施：（1）加強藥物經(jīng)濟學(xué)理論方法的研究，以便為可信的藥物經(jīng)濟學(xué)評價奠定基礎(chǔ)；（2）加強藥物經(jīng)濟學(xué)與臨床實踐之間的聯(lián)系，不斷提高研究的應(yīng)用價值；（3）對臨床醫(yī)師、藥師等相關(guān)藥物經(jīng)濟學(xué)研究人員進行培訓(xùn)，提高其藥物經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域的專業(yè)知識水平，使其研究工作趨于標(biāo)準(zhǔn)化、科學(xué)化。

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