晚期胃癌多血管化療栓塞的臨床價值

杜自忠 王晨 黃邦榮 張永萍 張志勇 陳賾

胃癌患者確診之后,約有25%以上不能手術(shù),另外20%～25%患者雖然能施行手術(shù),但手術(shù)時證明腫瘤已不能切除。胃動脈內(nèi)灌注化療是目前常用的治療方法，選擇性動脈插管化療+栓塞術(shù)已廣泛用于全身各部位腫瘤的治療,且療效顯著。從1998年3月～2009年10月,我們采用超選擇性動脈插管化療+栓塞術(shù)治療晚期胃癌176例,取得了較為滿意的療效。

1 材料與方法

治療組176例中,男113例,女63例,年齡32～88歲,平均年齡58.3歲。臨床癥狀:上腹疼痛90例,食欲減退144例,嘔吐89例,黑便33例,消瘦113例,本組176例均經(jīng)鋇餐和胃鏡檢查診斷。活檢病理診斷:低分化腺癌126例,腺管狀腺癌36例,粘液腺癌14例,有轉(zhuǎn)移證據(jù)者達140例,其中肝轉(zhuǎn)移26例,肺轉(zhuǎn)移4例,腹部轉(zhuǎn)移22例,鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移41例,腹腔淋巴結(jié)腫大47例。對照組組176例中,男110例,女66例,年齡35～83歲,平均年齡56.6歲。臨床癥狀:上腹疼痛88例,食欲減退136例,嘔吐93例,黑便36例,消瘦120例,均經(jīng)鋇餐和胃鏡檢查診斷，活檢病理診斷:低分化腺癌122例,腺管狀腺癌38例,粘液腺癌16例,有轉(zhuǎn)移證據(jù)者達142例,其中肝轉(zhuǎn)移25例,肺轉(zhuǎn)移6例,腹部轉(zhuǎn)移24例,鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移43例,腹腔淋巴結(jié)腫大48例。兩組年齡、性別、病理分期具可比性。

局麻下用改良Seldinger法經(jīng)右股動脈穿刺插管,所用導管為泰爾茂公司COBRA,RLG導管或DHN導管,將導管插入胃左動脈或胃十二指腸動脈,原發(fā)灶未切除者,盡量超選擇,造影、全面觀察腫瘤血管、腫瘤大小及染色等。然后行區(qū)域性灌注，所用藥物為: 羥基喜樹堿20～30mg、5-氟尿嘧啶750～1000mg、奧沙利鉑150～200mg；治療組栓塞用6～15ml碘化油+羥基喜樹堿10mg制成乳劑栓塞，并用350～560um明膠海綿顆粒適量栓塞腫瘤供血動脈。2次治療的間隔時間多數(shù)為50天左右,176例中灌注4次者8例,3次者140例,2次者23例, 1次5例。

2 結(jié)果

動脈造影結(jié)果治療組176例患者造影發(fā)現(xiàn)明顯的腫瘤染色，其中151例可見明顯異常增粗的供血動脈，增生的腫瘤血管,腫瘤區(qū)染色濃集，可伴有血管湖的形成，20例輕度染色，5例患者未見明顯染色征象，僅表現(xiàn)為血管僵硬、中斷、狹窄和閉塞等侵犯改變。對照組中146例可見明顯異常增粗的供血動脈，增生的腫瘤血管,腫瘤區(qū)染色濃集，可伴有血管湖的形成，26例輕度染色，4例患者未見明顯染色征象，僅表現(xiàn)為血管僵硬、中斷、狹窄和閉塞等侵犯改變。

治療組72例賁門癌患者GAE后1個月左右復查胃腸鋇餐造影,見食管下端賁門部狹窄管腔部分擴張,狹窄段縮短,患者臨床癥狀改善,吞咽困難明顯減輕。其中68例隨后行第2次GAE治療,其余4例行Ⅱ期手術(shù)切除。46例胃體癌患者GAE治療后復查胃鏡,見胃體部腫塊縮小,患者一般情況好轉(zhuǎn)。40例于1個月左右行第2次GAE治療,其中6例患者于GAE治療后行Ⅱ期手術(shù)切除,切除標本病理見大量癌細胞變性、壞死。58例胃竇癌患者GAE治療后復查胃鏡,見胃竇部腫塊縮小,患者一般情況好轉(zhuǎn)，嘔吐癥狀明顯好轉(zhuǎn)。51例于1個月左右行第2次GAE治療,其中7例患者于GAE治療后行Ⅱ期手術(shù)切除,切除標本病理見大量癌細胞變性、壞死。全組病例經(jīng)治療近期臨床總有效率100%,其療效評定,參照WHO制定的實體瘤客觀療效評定標準,達到CR者96例,PR者53例,穩(wěn)定不變者(NC)27例。使用實體瘤評價方法評價其有效率為70.1%；本組病例GAE治療后均出現(xiàn)不同程度上腹脹痛、惡心、嘔吐、低熱等癥狀,經(jīng)對癥治療3～7天癥狀消失。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。全部176例患者除1例于10個月時因冠心病合并心肌梗死死亡外,其余175例均成活15個月以上。

對照組68例賁門癌患者TAI后1個月左右復查胃腸鋇餐造影,見食管下端賁門部狹窄管腔部分擴張,狹窄段有所縮短,患者臨床癥狀改善,吞咽困難有所減輕。其中60例隨后行第2次GAE治療,其余8例行Ⅱ期手術(shù)切除。48例胃體癌患者TAI治療后復查胃鏡,見胃體部腫塊無明顯縮小,患者一般情況好轉(zhuǎn)。44例于1個月左右行第2次TAI治療,其中3例患者于TAI治療后行Ⅱ期手術(shù)切除,切除標本病理見大量癌細胞變性、壞死。60例胃竇癌患者TAI治療后復查胃鏡,見胃竇部腫塊未見明顯縮小,患者一般情況好轉(zhuǎn)，嘔吐癥狀減輕。55例于1個月左右行第2次TAI治療,其中2例患者于TAI治療后行Ⅱ期手術(shù)切除,切除標本病理見大量癌細胞變性、壞死。全組病例經(jīng)治療近期臨床總有效率49.2%。使用實體瘤評價方法評價其有效率為70.1%；治療后均出現(xiàn)不同程度上腹脹痛、惡心、嘔吐等癥狀,經(jīng)對癥治療3～6天癥狀消失。無嚴重并發(fā)癥發(fā)生。176例均成活10個月以上。

圖1 胃癌的動脈灌注及栓塞治療

3 討論

胃癌是常見的消化道惡性腫瘤,其早期治療已取得良好效果。晚期患者,盡管采用多種方法如手術(shù)、全身化療、放療等,但療效一直欠佳。若是高齡患者,心血管狀況相對不良,因手術(shù)或放療耐受性差,很大一部分患者因此失去了治療機會。隨著介入放射學的不斷發(fā)展,為胃癌的綜合治療提供了一條新的途徑。據(jù)徐光煒[6]報道,用介入手段直接將化療藥物注入腫瘤區(qū)域,使癌腫組織及周圍淋巴結(jié)藥物濃度增高,可使癌細胞之間的集合力加強,癌細胞凝集,瘤體縮小,減少腫瘤與周圍組織的粘連,而提高手術(shù)的切除率。治療組4例賁門癌、6例胃體癌、7例胃竇癌患者獲Ⅱ期手術(shù)機會,切除標本病理見大量癌細胞變性、壞死,也說明化療栓塞藥物對癌腫組織有強大殺傷作用。動脈插管化療與全身靜脈化療相比其優(yōu)點在于,無靜脈化療藥物在接觸腫瘤細胞前即部分被排泄以及部分被血漿蛋白結(jié)合而失活的缺點,藥物劑量小,全身毒副反應(yīng)輕,腫瘤部位藥物濃度遠高于全身化療。在GAE術(shù)中尋找腫瘤營養(yǎng)血管直接灌注化療藥物可大大提高療效。在本組病例中,我們盡可能地將導管插至胃左動脈，胃十二指腸動脈或超選擇插入胃左動脈食管支,灌注化療藥物,并注入含絲裂霉素的碘油乳劑及明膠海棉小條進行栓塞。因為混有抗癌藥物的碘油乳劑可長期黏附于腫瘤周圍,向腫瘤組織內(nèi)緩慢釋放抗癌藥物,并阻塞末端細小腫瘤血管,使抗癌藥物與癌細胞接觸時間延長,面積加大。明膠海棉小條栓塞胃左動脈,暫時阻斷了腫瘤的血供,從而進一步提高療效。動脈插管化療加栓塞術(shù)中、術(shù)后可出現(xiàn)上腹脹痛、惡心、嘔吐、輕度上消化道出血、低熱、白細胞總數(shù)減低等并發(fā)癥,經(jīng)對癥處理一般3～7天即可消失。據(jù)李茂全等[7]報道,GAE治療對胃組織有損傷。在GAE治療時,少許碘油一旦進入正常胃組織很快即被巨噬細胞吞噬,且其所引起的胃損傷也是可復的,一般不會出現(xiàn)消化道大出血和胃穿孔等嚴重并發(fā)癥。GAE治療造成的胃損傷在術(shù)后30～45天即恢復正常。晚期胃癌的多支供血動脈化療栓塞與多支供血動脈灌注化療術(shù)都是安全的、且晚期胃癌的多支供血動脈化療栓塞療效更顯著。因此, GAE治療在胃癌的綜合治療中,具有操作相對簡便、療效好,患者痛苦少、反應(yīng)輕微、無嚴重后遺癥等優(yōu)點,值得推廣。

[1] Murugesan G,Rani MR,Ransohoff RM,e t a l.Endothelial cellexpression of monocyte chemotactic protein-1,tissue factor,andthrombomodulin on hydrophilic plasma polymers[J].J BiomedMater Res,2000,49(3):396-408 .

[2] 李天曉,樊青霞,王瑞林.惡性腫瘤介入治療學[M].鄭州:河南醫(yī)科大學出版社,2000:220.

[3] Karadag A,Fedarko NS,Fisher LW. Dentin matrix p rotein 1 en2hances invasion potential of colon cancer cells by bridging matrixmetallop roteinase-9 to integrins and CD44 [J].Cancer Res,2005,65(24):11545～11552..

[4] Minhajat R,Mori D,Yamasaki F,et al.Endoglin (CD105) ex2p ression in angiogenesis of colon cancer: analysis using tissue mi2croarrays and comparison with other endothelialmarkers[J].Vir2chowsArch,2005,22:1～8.

[5] LakshmanM,Subramaniam V,Wong S,et al.CD44 p romotes re2sistance to apop tosis in murine colonic ep ithelium[J].J CellPhysiol,2005,203(3):583～588.

[6] 徐光煒.胃癌手術(shù)輔助化學療法.第1版.北京:人民衛(wèi)生出版社,1987:251～259.

[7] 李茂全,林貴,胡錫琪,等.胃動脈內(nèi)化療灌注與合用栓塞的對照實驗研究[J].中華放射學雜志,1994:28(3):153～155

[8] 張金山.現(xiàn)代腹部介入放射學[M].北京:科學出版社,2000.150 -152.

[9] 金懋林.奧沙利鉑聯(lián)合亞葉酸鈣和5-氟尿嘧啶治療晚期胃癌的研究[J].中華腫瘤雜志,2003,25（2）:172-174.