25例低位直腸癌保肛術(shù)后的觀察和護(hù)理

(揚(yáng)州大學(xué)第四臨床醫(yī)學(xué)院,江蘇省南通瑞慈醫(yī)院普通外科,江蘇南通,226010)

低位直腸癌是指腫瘤下緣距肛緣7 cm以下或位于直腸下1/3段的直腸癌。隨著對(duì)直腸癌轉(zhuǎn)移規(guī)律的認(rèn)識(shí)和吻合器技術(shù)、吻合器械的發(fā)展,低位直腸癌保肛手術(shù)已成為主流術(shù)式[1]。其優(yōu)點(diǎn)是既能保證癌切除的徹底性,又可避免在腹部做人工肛門(mén)之苦,深受廣大直腸癌患者的歡迎和好評(píng)。雖然保肛手術(shù)完整地保留了括約肌功能和感覺(jué)功能,但是約80%的患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)常有腹瀉、便秘、里急后重發(fā)生,個(gè)別患者伴有長(zhǎng)期排便困難的癥狀[2]。本院從2006年2月～2009年2月對(duì)25例低位直腸癌患者術(shù)后進(jìn)行了觀察和護(hù)理,取得了滿意效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

經(jīng)結(jié)腸鏡和病理檢查確診為直腸癌的患者25例,其中男 15例,女 10例 ,年齡 30～ 84歲 ,平均57.8歲;腫瘤下緣距肛緣4～7 cm,平均為5.1 cm;以中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)制定的大腸癌病理分型,高分化腺癌10例,中分化9例,低分化6例。

1.2 手術(shù)方法

低位直腸癌手術(shù)遵循全直腸系膜切除的原則,在保證切凈局部病灶和區(qū)域淋巴結(jié)的前提下,切除腫瘤遠(yuǎn)側(cè)2～3 cm的正常腸管后,用強(qiáng)生吻合器33號(hào)進(jìn)行吻合。

1.3 結(jié)果

25例均采用 Dixon術(shù)(直腸癌前切除術(shù))。所有患者手術(shù)過(guò)程順利,腫瘤均獲根治性切除,術(shù)后合并吻合口出血1例和吻合口漏1例,經(jīng)保守治療而愈,2例患者發(fā)生吻合口輕度狹窄。

2 護(hù) 理

2.1 術(shù)后護(hù)理

心理護(hù)理:患者由于術(shù)后均有不同程度的大便失禁現(xiàn)象,常對(duì)手術(shù)效果及排便功能的恢復(fù)有不同程度的擔(dān)憂。護(hù)士應(yīng)詳細(xì)介紹保肛手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)、恢復(fù)過(guò)程及術(shù)后進(jìn)行排便功能訓(xùn)練的方法、意義、注意事項(xiàng)及重要性,使患者樹(shù)立信心,能夠長(zhǎng)期堅(jiān)持訓(xùn)練。

出血的觀察:術(shù)后24～48 h是手術(shù)出血的高峰期,應(yīng)重點(diǎn)觀察患者有無(wú)出血的并發(fā)癥,注意引流液的顏色、性質(zhì)和量的改變,及時(shí)發(fā)現(xiàn)有無(wú)出血的情況。如患者出現(xiàn)血壓下降、心率加快,引流液為鮮紅色且引流量大于50 m L/h,需立即通知醫(yī)生進(jìn)行處理。本組1例患者發(fā)生術(shù)后吻合口出血,給予止血藥治療后出血停止。

吻合口護(hù)理:吻合口漏通常發(fā)生在術(shù)后第7天左右,發(fā)生吻合口漏的原因是吻合口被糞便嚴(yán)重污染,結(jié)腸邊緣血運(yùn)有損害或吻合口有張力[2]。骶前引流管護(hù)理術(shù)后48 h內(nèi)須密切觀察骶前引流管引流液的顏色、性質(zhì)及量,警惕出血及吻合口瘺或感染的發(fā)生。經(jīng)常由上而下擠壓引流管保持通暢,防止其被血塊阻塞。一般術(shù)后當(dāng)日引流100～200m L血性液體并逐漸減少為正常。因此,術(shù)后有以下征象時(shí)應(yīng)注意發(fā)生吻合口漏:①術(shù)后出現(xiàn)下腹部的腹膜炎體征,伴有腹痛和發(fā)熱;②吻合口旁引流管引出糞便樣腸內(nèi)容物;③吻合口旁引流出膿性液體后證實(shí)有盆腔膿腫者;④直腸指檢或放射學(xué)檢查證實(shí)有吻合口漏者[3-4]。術(shù)后護(hù)士應(yīng)密切觀察患者盆腔引流液的顏色、性質(zhì)和量,如引流量不減少,甚至增加,顏色轉(zhuǎn)為混濁或膿性,并含有糞便樣腸內(nèi)容物,提示發(fā)生吻合口漏,應(yīng)立即處理。本組有1例患者于術(shù)后第5天出現(xiàn)亞臨床吻合口漏,經(jīng)雙套管持續(xù)低負(fù)壓沖洗10 d后痊愈。另外,指導(dǎo)患者能自行排便后注意避免過(guò)早取端坐位或下蹲位,時(shí)間不要過(guò)長(zhǎng),以不超過(guò)5～10 min為宜,以免增加腹腔壓力而增加吻合口的張力。術(shù)后1～3月禁止參加重體力勞動(dòng),負(fù)重應(yīng)小于10 kg,避免增加腹壓的動(dòng)作[5]。術(shù)后3月內(nèi)嚴(yán)禁灌腸和肛門(mén)內(nèi)給藥,防止吻合口漏[6]。

吻合口狹窄的預(yù)防:為防止術(shù)后吻合口狹窄,需定時(shí)進(jìn)行擴(kuò)肛的護(hù)理[7-8]。1～3月教會(huì)患者自己擴(kuò)肛的方法,用右手食指和中指戴上指套后涂石蠟油,緩慢插入肛門(mén)5 cm左右,然后2指盡量分開(kāi),持續(xù)20～30 s,一般擴(kuò)肛 1～2次/周。如狹窄嚴(yán)重,經(jīng)擴(kuò)肛處理不能緩解者,需再次手術(shù)治療。本組有2例患者發(fā)生吻合口輕度狹窄,經(jīng)過(guò)擴(kuò)肛處理后均有好轉(zhuǎn)。

肛周皮膚護(hù)理:由于手術(shù)吻合口位置低,手術(shù)損傷造成肛門(mén)括約肌靜息壓有所下降,肛管高壓區(qū)即生理括約肌長(zhǎng)度變短,使近端肛管處于開(kāi)放狀態(tài),肛管區(qū)感受器經(jīng)常受到下行的腸內(nèi)容物刺激,使機(jī)體不斷產(chǎn)生便意,甚至里急后重感[9]。術(shù)后5 d內(nèi)護(hù)士應(yīng)密切觀察患者肛門(mén)周圍皮膚、黏膜血運(yùn)情況及分泌物的形狀,一般為血性分泌物,術(shù)后2～3 d分泌物量逐漸減少,可為血性或無(wú)色黏液;每日檢查肛周皮膚,隨時(shí)用無(wú)菌棉球擦凈分泌物,保持肛周皮膚清潔干燥,如肛周有分泌物或不適感,應(yīng)用溫水擦洗,可減少肛門(mén)疼痛和水腫,促進(jìn)肛門(mén)功能的恢復(fù)。自2006年以來(lái)本科對(duì)低位直腸癌術(shù)后均采用肛周皮膚預(yù)防性的外貼康惠爾泡沫敷料,以保護(hù)周圍皮膚。本組無(wú)肛周皮膚破潰和感染等發(fā)生。

2.2 飲食護(hù)理

本組患者術(shù)后2～6 d腸蠕動(dòng)恢復(fù),肛門(mén)排氣后予進(jìn)食。排氣第1天進(jìn)少量流質(zhì),30～50 m L/次,常有惡心嘔吐、腹痛、發(fā)熱等。第2天進(jìn)全量流質(zhì)飲食,2 d后進(jìn)半流質(zhì)飲食,7～10 d進(jìn)軟食。要選擇高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的少渣清淡飲食,忌食辛辣刺激、干硬、粗纖維食物及豆類、蒜、乳類等易產(chǎn)氣食物。本組2例患者進(jìn)半流質(zhì)飲食后大便次數(shù)大于20次/d,予進(jìn)低纖維軟食,口服易蒙停后大便次數(shù)減到10次/d。

2.3 康復(fù)功能訓(xùn)練

排便功能鍛煉:由于正常的排便及控便有賴于3個(gè)基本生理?xiàng)l件:①肛門(mén)正常的括約肌功能;②肛直腸完整的排便反射功能;③直腸的糞便儲(chǔ)存功能。本手術(shù)基本上保留了前2種功能[10]。術(shù)后恢復(fù)期患者會(huì)出現(xiàn)輕中度排便反射和自主控便能力下降,在護(hù)士指導(dǎo)下,患者進(jìn)行排便功能的鍛煉后均有不同程度恢復(fù),包括:①提肛運(yùn)動(dòng)術(shù)后肛周水腫消退后,指導(dǎo)患者進(jìn)行提肛運(yùn)動(dòng)以及反復(fù)收縮舒張肛門(mén)運(yùn)動(dòng),2～3min/次,3次/d,1周后增加到5～10 min/次,主要鍛煉提肛肌、肛門(mén)括約肌及陰部肛門(mén)神經(jīng)反射的功能[11];②排便反射訓(xùn)練指導(dǎo)患者術(shù)后進(jìn)行排便反射的訓(xùn)練,每次便意后,通過(guò)變換體位、聽(tīng)音樂(lè)和輕體力活動(dòng)等方法減輕便意,以訓(xùn)練其腸道的貯便功能和腸壁的延伸性[12]。根據(jù)患者的作息時(shí)間,養(yǎng)成定時(shí)排便的習(xí)慣,以促使其大腦皮層建立定時(shí)排便的條件反射。本組患者通過(guò)護(hù)士對(duì)患者肛周皮膚的護(hù)理,指導(dǎo)患者肛門(mén)功能的鍛煉,明顯減少了患者術(shù)后排便的不適。

排尿中斷訓(xùn)練:停留置導(dǎo)尿后即可進(jìn)行。指導(dǎo)患者在排尿過(guò)程中突然中斷尿流,至尿流完全停止后再繼續(xù)排尿。排尿中斷2～3次/次,每天訓(xùn)練數(shù)次。此方法對(duì)盆底肌的收縮功能及誘導(dǎo)肛門(mén)括約肌均有益處[13]。

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