食管癌術后早期腸內營養(yǎng)治療體會

夏建國 張 穎

食管癌患者由于有不同程度的吞咽困難、代謝紊亂,在就醫(yī)時已存在不同程度的營養(yǎng)不良,同時因手術創(chuàng)傷大,手術后禁食時間長,患者營養(yǎng)不良及免疫功能低下就更加明顯,從而使術后并發(fā)癥增加[1],故術后營養(yǎng)支持特別重要。我科 2004年 1月至2009年 12月對開胸食管癌根治術后患者早期進行經鼻十二指腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持治療,取得滿意效果,現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組 45例,男性 29例,女性 16例,發(fā)病年齡 48～69歲,中位年齡 58歲。所有病例均經病理檢查證實,臨床病理分期:Ⅱa期 9例,Ⅱb期 14例,Ⅲ期 22例;合并糖尿病 7例,原發(fā)性高血壓 4例,慢性支氣管炎并肺氣腫 5例。經左后外側開胸 38例,經右胸胸腹兩切口 7例,行食管癌切除后消化道重建胃食管吻合均采用手工吻合。

1.2 方法

本組開胸食管癌根治術后患者早期進行經鼻十二指腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持治療。①十二指腸營養(yǎng)管置管方法:術晨將十二指腸營養(yǎng)管(營養(yǎng)管為帶鋼絲芯鼻胃腸硅膠管,外徑 3.3 mm)末端插入胃管末端引流孔內,兩管尖捆綁合二為一,連同胃管由同一鼻孔插入患者胃內,術中切斷食管行胃食管吻合,在縫合吻合口后壁后,在胸胃內解開兩管,并將一包裹好橡膠手套的糖球(直徑 1.0 cm已消毒的用橡膠包裹的巧克力球,橡膠劃開0.5 cm)綁在營養(yǎng)管有側壁孔的一端并放入胃內,胃食管吻合完畢后,在巡回護士協(xié)助下將胃管送入胃內,術者將營養(yǎng)管有糖球的一端沿胃大彎或小彎側置入十二指腸水平部,長度為 65～70 cm,確定營養(yǎng)管位置無誤后,退出營養(yǎng)管鋼絲內芯,將十二指腸營養(yǎng)管與胃管一起用膠布固定于鼻翼一側及面頰部完成營養(yǎng)管置管。②腸內營養(yǎng)方法:我科采用國產華瑞制藥有限公司生產的腸內營養(yǎng)乳劑瑞素,9例因為經濟原因使用家庭自制食物營養(yǎng)液,主要成分為豆?jié){、牛奶、各類肉湯、米湯、菜汁、雞蛋羹等,制成流質,加入適量的食用白糖與食鹽。術后第 1天開始經鼻營養(yǎng)管滴注瑞素,第 1天為 300～500m l,以(15～20)ml/h速度滴入;第 2～7天每天滴注 1 000～1 500m l,以(20～30)ml/h滴入。營養(yǎng)支持共 7～11天,每天給予的總熱量為(10～25)kcal/kg,每天不足的水、電解質和熱量均經靜脈途徑補充。術后 5～7天拔除胃管,術后 6～7天開始進食流質飲食,逐漸過渡到經口進食。滴飼腸內營養(yǎng)液期間,在靜脈輸液中加入山莨菪堿(654-2),每天 10～20mg。對 2例并發(fā)吻合口漏患者,繼續(xù)應用腸內營養(yǎng)支持。營養(yǎng)液用輸液泵勻速輸入,每天用溫生理鹽水沖洗營養(yǎng)管 1～2次,以保持營養(yǎng)管內的清潔通暢,防止堵管。應用過程中如發(fā)現營養(yǎng)管已不在十二指腸進入胃內或脫出者,即停止營養(yǎng)液的輸入,改用胃腸外營養(yǎng)(PN)。

2 結果

本組 45例患者中,成功應用腸內營養(yǎng)(enteral nutrition,EN)41例,平均使用 12.5天;失敗 1例,為術后 4天無法耐受而自行將營養(yǎng)管拔出;另 3例患者管飼過程中出現胃腸減壓管抽出管飼的營養(yǎng)液,考慮為營養(yǎng)管退入胃腔內,故拔除營養(yǎng)管,改為胃腸外營養(yǎng)。術后出現腹痛腹瀉、腹脹 16例,經過適當減少營養(yǎng)液用量、降低速度、經靜脈胃腸動力藥物等處理后癥狀消失;術后第 5～7天發(fā)生吻合口漏 2例,仍繼續(xù) EN;本組有 3例腸內營養(yǎng)后出現乳糜樣胸液,引流量無明顯增加,不影響術后恢復。全部病例均康復出院。

3 討論

外科腫瘤患者營養(yǎng)不良的發(fā)生率高達 40%～80%[2],給予合理的圍手術期營養(yǎng)支持對于改善術后應激狀態(tài)下患者的營養(yǎng)不良狀況,減少蛋白質丟失、增強免疫力、促進修復和維持器官功能具有重要作用[3]。食管癌術后,因顧及吻合口漏而推遲進食時間及限制進食量,傳統(tǒng)方法往往禁食 5～7天,這期間腸內營養(yǎng)(EN)成為外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑[4];EN符合生理狀態(tài)、有利于胃腸道功能和結構的恢復,能有效預防長期禁食所致的并發(fā)癥如腸黏膜萎縮導致的細菌易位、淤膽和肝功能損害等,明顯提高患者免疫功能[5],促進重癥患者營養(yǎng)狀態(tài)的改善;且費用低,很少有嚴重的并發(fā)癥。我們認為食管癌術后病情平穩(wěn)后應盡早使用腸內營養(yǎng),腸內營養(yǎng)不足時適當的用腸外營養(yǎng)支持作為補充,能促進腸道功能恢復,有效改善患者的營養(yǎng)不良狀況。多數學者認為[6～8],理想的腸內營養(yǎng)應于術后 24～48 h內開始。本組從術后次日開始從營養(yǎng)管注入營養(yǎng),在腸內營養(yǎng)的過程中,保持半臥位,并根據患者的情況調整營養(yǎng)液用量、速度;我們提倡每天用溫生理鹽水沖洗營養(yǎng)管 1～2次,以保持營養(yǎng)管內的清潔,特別是在氣溫較高時,可以防止殘余的營養(yǎng)液在營養(yǎng)管中發(fā)酵,誘發(fā)腸道感染與腹瀉。我們觀察到EN患者主要的不適表現為腹痛腹瀉腹脹,通過減慢滴飼速度、用輸液泵控制滴速以勻速滴入同時在靜脈輸液中加用 654-2解痙、或采用適當減少營養(yǎng)液用量、從小劑量、低濃度逐漸增加等方法后癥狀很快緩解。我們體會只要調整好營養(yǎng)液的濃度、溫度和輸注速度,做到新鮮配制,可有效減輕上述癥狀,讓患者盡快適應 EN。

食管癌患者術后容易出現吻合口漏、傷口愈合不良等并發(fā)癥,營養(yǎng)支持可有效降低術后并發(fā)癥發(fā)生率,有學者認為 EN能很快糾正負氮平衡,改善患者術后早期營養(yǎng)狀況,對有效預防吻合口瘺具有良好的效果[9];同時在發(fā)生吻合口后,可以較好進行營養(yǎng)支持,從而避免行空腸造瘺腸內營養(yǎng);本組 2例吻合口漏患者均能繼續(xù)腸內營養(yǎng)支持,并有效降低漏發(fā)生后的住院費用。我們體會適當延長禁食時間,又及時給予腸內營養(yǎng),可有效避免吻合口漏發(fā)生,而又不影響機體的恢復。

總之,對食管癌患者在手術中放置十二指腸營養(yǎng)管方法簡便易行,術后早期經十二指腸營養(yǎng)管腸內營養(yǎng)支持符合機體生理習慣,能促進腸道功能恢復,且安全可靠,可有效預防及處理吻合口漏等并發(fā)癥,值得推廣使用。

[1] 謝天鵬,趙雍凡,劉華英.早期腸內營養(yǎng)對食管癌術后全身炎性反應及細胞免疫功能的影響〔J〕.四川醫(yī)學,2005,26(1)18.

[2] August DA.Nutrition support research:it isour obligation to do better!〔J〕.JPEN,2004,28(4):201.

[3] 黎介壽.圍手術營養(yǎng)支持的需要性〔J〕.腸外與腸內營養(yǎng),2006,13(3):129.

[4] 黎介壽.腸內營養(yǎng)—外科臨床營養(yǎng)支持的首選途徑〔J〕.中國實用外科雜志,2003,23(2):67.

[5] 楊鐘波,許建華,陶 耕,等.腸內營養(yǎng)對食管癌患者術后免疫功能的影響〔J〕.福建醫(yī)科大學學報,2005,39(4):432.

[6] 趙素斌,谷俊霞,張憲斌,等.胃腸道術后瑞素早期腸內營養(yǎng)的應用〔J〕.腸內與腸外營養(yǎng),2003,10(3):134.

[7] 金 德,孫玉成,劉軍桂,等.老年人胃癌術后早期腸內營養(yǎng)支持的臨床研究〔J〕.腸外與腸內營養(yǎng),2006,13(3):164.

[8] 童 強,王國斌,盧曉明,等.老年惡性消化道腫瘤患者術后應用腸內營養(yǎng)的安全性及療效〔J〕.中國臨床營養(yǎng)雜志,2006,14(3):154.

[9] 王其彰.食管外科〔M〕.北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:689.