完全胃腸營(yíng)養(yǎng)38例護(hù)理體會(huì)*

羅紅梅 王保鳳

(臨沭縣人民醫(yī)院，山東 臨沭 276700)

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)是指病人每日所需的全部營(yíng)養(yǎng)素，經(jīng)外周靜脈或中心靜脈供給。我院普外科自2007年6月～2009年6月對(duì)38例圍手術(shù)期或危重患者，采取TPN，現(xiàn)將其護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 本組患者38例，男22例，女16例。年齡26～76歲，平均51.4歲。疾病種類包括：腸瘺、復(fù)合傷、直結(jié)腸癌、腸梗阻、胃癌、肝癌、短腸。TPN治療最長(zhǎng)3個(gè)月，最短7天，平均24天。

1.2方 法

1.2.1插管途徑：(1)7例經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插管：選擇在鎖骨與第一肋骨相交處，即鎖骨內(nèi)1/3與中1/3相交處的鎖骨下緣1～2cm處進(jìn)針。先用注射器試探性穿刺，針尖指向鎖骨內(nèi)側(cè)上緣，與胸壁成30度角。(2)12例經(jīng)鎖骨上行鎖骨下靜脈插管：在胸鎖乳突肌外緣與鎖骨上緣各1cm成夾角的1/2處進(jìn)針。(3)11例經(jīng)頸內(nèi)靜脈或頸外靜脈途徑，因頸外靜脈顯露，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，較常用。(4)8例經(jīng)周圍靜脈行中心靜脈插管：經(jīng)上臂肘窩貴要、肘正中靜脈途徑，本方法的優(yōu)點(diǎn)是穿刺操作簡(jiǎn)單、安全。

1.2.2導(dǎo)管選擇 采用德國(guó)B．BRAUN公司生產(chǎn)的CAVAFIX45cm、75cm、單腔靜脈導(dǎo)管；美國(guó)ARROW公司生產(chǎn)的中心靜脈導(dǎo)管16GA、20cm等。

1.2.3TPN的監(jiān)測(cè)配置與保存 營(yíng)養(yǎng)液根據(jù)病人情況配制而成。設(shè)有專用的配置間，備有空氣消毒裝置，過濾裝置。營(yíng)養(yǎng)液現(xiàn)用現(xiàn)配，暫不使用時(shí)則儲(chǔ)存于4℃冰箱內(nèi)。24小時(shí)內(nèi)輸完。

1.2.4TPN的監(jiān)測(cè)(1)完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)病人開始前行血、尿常規(guī)、血生化、肝、腎功能、空腹血糖、血脂等檢查。(2)密切觀察生命體征，準(zhǔn)確記錄每日體重及24小時(shí)出入液量。(3)初期每1～2天檢測(cè)血鉀、鈉、氯、鈣、磷，肝腎功能每周檢查1次。(4)血糖最初3天每天測(cè)定一次，以后每3～4天檢測(cè)1次。尿糖開始每6小時(shí)1次，(+)可不作處理，(++)以上應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)生。(5)動(dòng)脈血?dú)夥治?，開始3日每日1次，以后每周1～2次，以了解血氧、PCO2和酸堿平衡情況。(6)留24小時(shí)尿測(cè)定氮平衡、肌酐及電解質(zhì)。

2 結(jié) 果

本組患者應(yīng)用TPN發(fā)生并發(fā)癥5例。其中導(dǎo)管并發(fā)癥2例，胸腔積液1例，敗血癥1例，血栓性靜脈炎1例。代謝性并發(fā)癥3例，包括高糖唐血癥2例和低血糖癥1例。

38例患者的TPN治療，獲得了比較好的效果。與同期住院的其他患者得比較，手術(shù)前后體重、營(yíng)養(yǎng)及精神狀態(tài)明顯改善。縮短了住院時(shí)間。

3 TPN的護(hù)理

3.1心理護(hù)理 向患者做好解釋工作，說明完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持的必要性、重要性；告知患者應(yīng)用TPN的原因、必要性、應(yīng)用方法、可能出現(xiàn)的不適及需要配合的事項(xiàng)，取得患者得充份配合。指導(dǎo)患者出現(xiàn)那些情況需要及時(shí)通知醫(yī)護(hù)人員。同時(shí)妥善解答病人提出的各方面的問題，以消除患者的顧慮和恐懼心理，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，使患者積極配合治療，提高置管的成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生。

3.2導(dǎo)管護(hù)理 嚴(yán)格無菌操作程序，輸液管道每日更換，導(dǎo)管處敷料每日或隔日更換一次，如局部有外滲、出血或出汗過多等，隨時(shí)更換。具體換藥方法：用0.5%強(qiáng)力碘與75%酒精組合消毒穿刺點(diǎn)、管道及周圍皮膚，直徑要超過3cm，然后用浸有碘伏的明膠海綿覆蓋，再用透明敷料蓋好后加寬膠布固定。每次換藥時(shí)應(yīng)注意觀察穿刺點(diǎn)局部有否紅、腫、痛、膿性分泌物等炎癥反映，觀察導(dǎo)管的長(zhǎng)度有否脫出或更進(jìn)入、導(dǎo)管固定是否牢固，如有松脫應(yīng)及時(shí)用膠布固定，以防脫出及打折。對(duì)置管時(shí)間長(zhǎng)、穿刺點(diǎn)發(fā)紅、有分泌物或不明原因發(fā)熱者，應(yīng)警惕有感染的可能，須在導(dǎo)管入口處每周作兩次棉拭子培養(yǎng)。疑有感染時(shí)應(yīng)及時(shí)撥管，并剪下導(dǎo)管尖端2cm送做細(xì)菌培養(yǎng)，以作為治療護(hù)理的參考依據(jù)。

3.3輸入TPN時(shí)的護(hù)理，必須確保靜脈插管的位置在靜脈內(nèi)，輸注速度應(yīng)按醫(yī)囑要求勻速進(jìn)行。按計(jì)劃勻速輸入營(yíng)養(yǎng)液，有利于營(yíng)養(yǎng)成份的吸收和利用。過快輸注可產(chǎn)生代謝性并發(fā)證(如高糖高滲性非酮性昏迷)。過慢輸注則不能完成當(dāng)時(shí)輸入量，達(dá)不到病人當(dāng)日的熱量要求。如突然用無糖溶液，可因體內(nèi)胰島素過多引起低血糖。該管道只能用來輸注TPN液，不可用于其它輸液、輸血、抽血等用途，輸注過程中應(yīng)密切觀察，嚴(yán)防空氣進(jìn)入輸液系統(tǒng)。

3.4TPN患者的病情觀察 觀察患者的生命體征，臨床表現(xiàn)和及時(shí)檢測(cè)血糖、電解質(zhì)、氮平衡等指標(biāo)情況，警惕高血糖或低血糖的發(fā)生。患者如果出現(xiàn)尿糖、惡心、嘔吐、腹瀉、意識(shí)障礙、頭痛、嗜睡等不適情況，可能是滴速太快所致。出現(xiàn)高糖性脫水如不及時(shí)糾正可導(dǎo)致昏迷，甚至死亡?；颊呷绻嫔奔t，呼吸深快，重者呈淡漠、嗜睡等神志改變，可能是出現(xiàn)了代謝性酸中毒。因此在輸液過程中應(yīng)該經(jīng)常詢問患者的情況，傾聽患者主訴，以便及早發(fā)現(xiàn)，及早處理。

3.5預(yù)防并發(fā)癥的護(hù)理 使用TPN治療應(yīng)嚴(yán)格掌握適應(yīng)證[1]，準(zhǔn)確評(píng)估患者機(jī)體狀況。醫(yī)護(hù)互相配合，及時(shí)溝通。根據(jù)病情的變化，確定個(gè)體化的治療方案和TPN配方。從營(yíng)養(yǎng)液的配制、儲(chǔ)存到插管及輸注的全過程，都必須嚴(yán)格、認(rèn)真執(zhí)行無菌技術(shù)操作。密切觀察輸液過程的變化，準(zhǔn)確掌握各種檢驗(yàn)數(shù)據(jù)，保證TPN的效果。另外由于患者長(zhǎng)時(shí)間不能進(jìn)食，長(zhǎng)期臥床，抵抗力比較低，應(yīng)該做好基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、定時(shí)翻身拍背等護(hù)理措施，預(yù)防口腔、肺、泌尿系及皮膚等并發(fā)證的發(fā)生。

3.6停止TPN的護(hù)理 患者能夠通過其它非腸外營(yíng)養(yǎng)途徑攝取足夠的營(yíng)養(yǎng)時(shí)，TPN護(hù)理方可停止。護(hù)理人員要準(zhǔn)確記錄患者的飲食量。并為患者提供合理的飲食方案。

4 護(hù)理體會(huì)

TPN的臨床應(yīng)用,方法簡(jiǎn)便,經(jīng)中心靜脈或周圍靜脈輸入,不良反應(yīng)少。為預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生,護(hù)理人員應(yīng)把好“三關(guān)”：即導(dǎo)管質(zhì)量關(guān)，技術(shù)操作關(guān)，合理營(yíng)養(yǎng)液配方及正確的配制輸注方法關(guān)。做到三個(gè)“了解”：了解并發(fā)癥發(fā)生的原因，了解臨床表現(xiàn)，了解處理原則。做到經(jīng)常巡視，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，定時(shí)監(jiān)測(cè)各項(xiàng)化驗(yàn)指標(biāo)。

[1] 王新波，腫瘤病人營(yíng)養(yǎng)裝態(tài)分析的進(jìn)展[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志，2003.2-114.