Foley管外引流術(shù)治療重度肺氣腫伴巨大肺大皰13例分析*

邵明曉 李月生 范加社

( 新汶礦業(yè)集團(tuán)中心醫(yī)院心胸外科，山東 新泰 271233)

2002年10月～2010年4月，我科應(yīng)用Foley管外引流術(shù)治療肺大皰伴重度肺氣腫患者13例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 臨床資料

1．1一般資料 本組13例中男12例，女1例，年齡58～75歲，平均65歲。均經(jīng)胸部CT確診孤立的周圍性肺大皰，肺大皰直徑8～25cm(平均13 cm)，左肺肺大皰8例，右肺4例，雙肺1例。臨床表現(xiàn)主要為胸悶、氣短，尤以活動(dòng)時(shí)明顯。13例均并發(fā)慢性支氣管炎．肺氣腫，慢性支氣管炎病史7～30年，并發(fā)肺心病5例．矽肺3例，冠心病2例，糖尿病1例。肺大皰病史2～15年。本組患者均有桶狀胸，患側(cè)呼吸音減弱11例，患側(cè)呼吸音消失2例。血?dú)夥治觯貉醴謮?PaO2)60～90mmHg、PaCO2低于75mmHg；血氧飽和度(SaO2 )低于95% 6例，SaO2正常7例。肺功能檢查示中、重度限制性通氣功能障礙或混合性通氣功能障礙。1例因氣急明顯，無(wú)法完成肺功能測(cè)定。

1．2臨床診斷 13例均經(jīng)胸部CT或胸部X線檢查確診為肺大皰，其中單側(cè)巨大型肺大皰9例，其余5例中肺大皰超過(guò)單側(cè)胸腔體積30%，多發(fā)性肺大皰1例。

1．3治療方法 全組均在X光機(jī)或CT下行肺大皰定位。于手術(shù)室取相應(yīng)體位，局部2%利多卡因浸潤(rùn)麻醉，取肋間小切口長(zhǎng)約3 cm，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、肋間肌層(肋間隙窄者可用咬骨鉗去除2--3 cm小段肋骨)，暴露壁層胸膜，經(jīng)壁層胸膜作一荷包縫合，連同胸膜和肺大皰壁一起縫好。切開(kāi)肺大皰，插入1根18～22#Foley管，氣囊充氣．牽拉Foley管使大皰壁與胸壁緊貼，收緊荷包縫線，固定引流管，外接水封瓶。引流管引流15～35d．平均21d 。術(shù)后1周引流管內(nèi)注入高滲糖，每次20ml，共2～3次。多發(fā)肺大皰者更換定位置管點(diǎn)同法處理。

2 結(jié) 果

13例患者均痊愈出院。8例單側(cè)巨大型肺大皰基本消失，肺復(fù)張完全；其余5例中4例臨床癥狀、肺功能檢查、血?dú)夥治雒黠@改善，1例多發(fā)性肺大皰患者經(jīng)過(guò)4次肺大皰外引流治愈。

術(shù)肺功能檢查好轉(zhuǎn)出院。血?dú)夥治銮闆r：13例PaO2均有提高，平均升高9mmHg，Sao2除2例低于95%外，其余11例96%～98%。住院時(shí)間18～96d，平均32d。8例中2例并發(fā)氣胸，1例經(jīng)胸膜腔閉式引流術(shù)治愈，1例經(jīng)胸膜腔閉式引流術(shù)后無(wú)效，行開(kāi)胸肺大皰切除術(shù)，術(shù)后出現(xiàn)呼吸衰竭經(jīng)氣管切開(kāi)呼吸機(jī)輔助呼吸1月，治愈。1例局部引流管口感染，其余10例無(wú)并發(fā)癥。

3 討 論

彌漫型肺氣腫并發(fā)巨大肺大皰的病例并不罕見(jiàn)。此時(shí)的肺大皰膨脹性擴(kuò)張，擠壓周圍相對(duì)正常肺組織，增加生理死腔，使得肺功能進(jìn)一步受損。肺大皰患者常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管哮喘、肺氣腫等疾患[1]，診斷主要依據(jù)X線胸片及CT檢查[2]。

部分肺大皰病人可以行手術(shù)治療，手術(shù)的目的為切除無(wú)功能性占位大皰以及臨近無(wú)功能是實(shí)質(zhì)區(qū)；使受壓迫的肺組織復(fù)張；改善剩余肺組織的通氣血流比；減少死腔與殘氣量；治療并發(fā)癥。

文獻(xiàn)報(bào)道[3,4]，肺大皰的外科手術(shù)方式有肺大皰外引流術(shù)即Monaldi 、Brompton引流術(shù)、肺大皰切除術(shù)、肺切除術(shù)、胸腔鏡手術(shù)等。 肺大皰切除術(shù)、肺切除術(shù)治療較徹底，但需開(kāi)胸手術(shù)，創(chuàng)傷大，多適合于肺功能良好的年輕患者，對(duì)伴有嚴(yán)重肺氣腫、肺功能較差的病人來(lái)說(shuō)風(fēng)險(xiǎn)較高；胸腔鏡手術(shù)雖具有微創(chuàng)性，但價(jià)格昂貴；引流術(shù)不僅能使正常肺組織復(fù)張，還可以減少生理死腔，改善肺順應(yīng)性，降低氣道阻力，減少功能殘氣，手術(shù)后原先平坦的橫膈也重新抬高，從而改善肺功能。

本組13例老年肺大皰患者，我們采用肺大皰Foley管外引流術(shù)治療，在上述兩種方法的基礎(chǔ)上作了改進(jìn)。首先，我們一期完成，并不放置胸腔閉式引流管。其次，我們使用較低的負(fù)壓吸引大皰引流管，是為了使大皰腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，有利于大皰盡早萎陷，并維持萎陷狀態(tài)，避免了負(fù)壓過(guò)高可能導(dǎo)致的肺水腫或循環(huán)障礙，且同樣取得滿意的肺復(fù)張。最后，大皰引流管不可過(guò)早拔除，一般放置2周左右，待支氣管瘺口封閉，大皰內(nèi)壁完全粘連后再拔除。

術(shù)中應(yīng)注意事項(xiàng)：① 定位要準(zhǔn)確，定位時(shí)體位盡量與手術(shù)體位相一致；②術(shù)中要顯露好壁層胸膜，縫合時(shí)保持淺慢呼吸，要一起縫合壁層胸膜和肺大皰壁；③Foley管的管腔要保持通暢．管徑不要太細(xì)，氣囊充氣要恰當(dāng)。Foley管外牽能預(yù)防氣胸的發(fā)生，還能通過(guò)Foley管注入高滲糖促使肺大皰閉合 ④ 老年患者肺大皰常并發(fā)肺部器質(zhì)性疾患．在治療肺大皰改善肺功能的同時(shí)．要注重治療原發(fā)病，以預(yù)防肺大皰的復(fù)發(fā)，提高肺大皰的治療效果。

肺大皰外引流術(shù)的優(yōu)點(diǎn)：手術(shù)切口小，操作簡(jiǎn)便、易行，不需要特殊設(shè)備，減少開(kāi)胸手術(shù)創(chuàng)傷所致并發(fā)癥和病死率，適合在基層醫(yī)院或?qū)ξＶ夭∪藫尵?；周圍相?duì)正常肺組織完全不受損，無(wú)需肺切除；但也有其局限性，和肺大皰切除術(shù)相比，二者不可替代，可以互為補(bǔ)充。我們認(rèn)為，本術(shù)式不僅適合于開(kāi)胸高危的肺大皰老年患者，也適合于于體質(zhì)稍差、懼怕開(kāi)胸手術(shù)者,值得基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

[1] 孫衍慶．現(xiàn)代胸心外科學(xué)[M]．北京：人民軍醫(yī)出版社，2000：750- 753.

[2] 楊立民，楊達(dá)寬，胡旭東.肺大皰的臨床分型及外科[J].中華胸心血管外科雜志，2000，16(4)：237.

[3] 黎介壽，吳孟超，黃孝邁，等.手術(shù)學(xué)全集胸外科卷 [M].北京：人民軍醫(yī)出版社，1995：189-190.

[4] 趙風(fēng)瑞，主譯普通胸部外科學(xué)[M]．沈陽(yáng)：遼寧教育出版社， 1999：529-535.