簽訂患者知情同意書在難免性壓瘡護(hù)理中的作用

劉 容 付功莉 吳曉紅 唐 敏 謝 娟

壓瘡是由于局部長(zhǎng)期持續(xù)受壓,導(dǎo)致組織的急性缺血性損傷。對(duì)壓瘡的防治在許多發(fā)達(dá)國(guó)家和我國(guó)已將其納入醫(yī)院安全目標(biāo)管理。我院從 2002年起已建立了?？谱o(hù)士、病區(qū)護(hù)士長(zhǎng)、大科護(hù)士長(zhǎng)及護(hù)理部的三級(jí)管理,嚴(yán)格控制院內(nèi)壓瘡的發(fā)生。但在壓瘡的預(yù)防管理中,多著重于醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理人員對(duì)危險(xiǎn)因素的識(shí)別和預(yù)防措施落實(shí)上,缺乏與患者的有效溝通證據(jù),因?qū)嵤函彿乐未胧┧l(fā)生的自費(fèi)費(fèi)用和院內(nèi)難免性壓瘡的發(fā)生仍可能引起患者家屬的不滿,甚至護(hù)患糾紛。為此,我科從 2005年起,在難免性壓瘡管理中采用了由患者法定代理人簽訂知情同意書,收到了良好效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

我科 2002年 7月 ～2008年 12月,共申報(bào)難免性壓瘡116例。其中 2005年 1月以前申報(bào)的 56例,按照壓瘡護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理,采用常規(guī)告知,患者法定代理人未簽訂知情同意書,作為對(duì)照組;2005年 1月以后申報(bào)的 60例,在進(jìn)行壓瘡護(hù)理常規(guī)的基礎(chǔ)上,采用了由患者法定代理人簽訂知情同意書,作為觀察組。對(duì)照組男 46例,女 10例。年齡 47～78歲,平均 65歲。其中重型顱腦損傷 39例,高血壓腦出血 14例,彌散性軸索損傷 3例。觀察組男 53例,女 7例。年齡 46～83歲,平均 68歲。其中重型顱腦損傷 40例,高血壓腦出血 16例,彌散性軸索損傷 4例。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合難免性壓瘡申報(bào)條件,即患者在昏迷的基礎(chǔ)上,并存高齡≥70歲、白蛋白≤30 g/L、極度消瘦、高度水腫、大小便失禁等五項(xiàng)中的一項(xiàng)或幾項(xiàng);壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分在 8～14分。兩組患者在所患疾病、年齡、家庭條件、社會(huì)支持系統(tǒng)和壓瘡危險(xiǎn)因數(shù)評(píng)分等方面比較均無(wú)差異性,具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估 采用我院護(hù)理部根據(jù) N o r t o n壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分表,結(jié)合我院多年壓瘡預(yù)防及管理的經(jīng)驗(yàn)設(shè)計(jì)的“壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)估表”評(píng)估患者的壓瘡危險(xiǎn)因素。內(nèi)容包括意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)、活動(dòng)能力、排泄控制、皮膚情況五個(gè)項(xiàng)目。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):每個(gè)項(xiàng)目分為四個(gè)等級(jí),每個(gè)等級(jí) 4分為正常,≤3分為危險(xiǎn)因素;五個(gè)項(xiàng)目總分最高 20分,最低 5分,總分≤14分提示患者存在發(fā)生壓瘡的高度危險(xiǎn)。

1.2.2 研究方法 對(duì)壓瘡危險(xiǎn)因素評(píng)分總分≤14分,符合難免性壓瘡條件的高危患者,對(duì)照組由臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的專業(yè)組長(zhǎng)根據(jù)患者的具體情況,制定出針對(duì)壓力、剪切力、潮濕、營(yíng)養(yǎng)等多種壓瘡誘發(fā)因素的預(yù)防措施,填寫難免性壓瘡申報(bào)表,落實(shí)壓瘡護(hù)理措施,進(jìn)行床旁相關(guān)健康教育,但教育對(duì)象未指定患者法定代理人,教育內(nèi)容未在臨床護(hù)理記錄上記錄,未請(qǐng)患者的法定代理人簽字。

觀察組在落實(shí)對(duì)照組措施的基礎(chǔ)上,由專業(yè)組長(zhǎng)向患者家屬(其中必須有 1人為患者法定代理人)和陪護(hù)講解什么是難免性壓瘡,落實(shí)壓瘡預(yù)防措施的必要性,國(guó)內(nèi)外難免性壓瘡發(fā)生現(xiàn)狀,并將健康教育內(nèi)容記錄在臨床護(hù)理記錄單上,患者的法定代理人理解后在臨床護(hù)理記錄單上簽字表示配合。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

觀察兩組患者家屬尋求壓瘡護(hù)理知識(shí)和參與壓瘡護(hù)理的主動(dòng)性、護(hù)理人員護(hù)理記錄舉證有效性、壓瘡發(fā)生率及護(hù)患糾紛發(fā)生率?；颊呒覍賹で髩函徸o(hù)理知識(shí)和參與壓瘡護(hù)理的主動(dòng)性由專業(yè)組長(zhǎng)向參與患者壓瘡護(hù)理的護(hù)理人員發(fā)放調(diào)查表獲得;護(hù)理記錄舉證有效性、壓瘡發(fā)生率由專業(yè)組長(zhǎng)查閱臨床護(hù)理記錄獲得;護(hù)患糾紛以反映到科室護(hù)士長(zhǎng)處,由科室管理小組參與協(xié)調(diào)的有關(guān)壓瘡防治費(fèi)用糾紛和難免性壓瘡糾紛兩方面獲得。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

所得數(shù)據(jù)經(jīng) S P S S軟件分析,計(jì)數(shù)資料采用 χ2檢驗(yàn),α=0.05。

2 結(jié) 果

兩組患者家屬尋求壓瘡護(hù)理知識(shí)和參與壓瘡護(hù)理的主動(dòng)性、護(hù)理人員護(hù)理記錄舉證有效性的比較(P＜0.01)、護(hù)患糾紛發(fā)生率比較(P＜0.05),均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;兩組患者的壓瘡發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見(jiàn)表 1,表 2。

表1 兩組患者家屬尋求壓瘡護(hù)理知識(shí)和參與壓瘡護(hù)理主動(dòng)性、護(hù)理記錄舉證有效性比較 (例)

表2 兩組患者壓瘡發(fā)生率和護(hù)患糾紛發(fā)生率比較 例(%)

3 討 論

3.1 有利于提高患者及家屬的正確認(rèn)識(shí)

簽訂患者知情同意書有利于提高患者及家屬對(duì)難免性壓瘡的正確認(rèn)識(shí),降低其不切實(shí)際的過(guò)高期望,明確其配合義務(wù)。難免性壓瘡是指非護(hù)理干預(yù)所能預(yù)防的壓瘡。由于我國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)多年來(lái)對(duì)院內(nèi)壓瘡 0發(fā)生率的要求,在患者思想上形成一種誤導(dǎo),認(rèn)為“在醫(yī)院發(fā)生壓瘡是醫(yī)院的責(zé)任”。本對(duì)照組 1例高血壓腦出血急性期患者,深度昏迷、高熱、腹瀉、低蛋白水腫(白蛋白 23 g/L),護(hù)理上及時(shí)啟動(dòng)了壓瘡三級(jí)管理,落實(shí)壓瘡預(yù)防措施,但患者陪護(hù)為省錢自行關(guān)閉防褥氣墊床,造成患者骶尾部在 2h內(nèi)出現(xiàn) 3c m×3 c m的Ⅱ度壓瘡,經(jīng)積極的治療,患者全身情況改善,壓瘡創(chuàng)面愈合,但患者家屬拒絕支付治療壓瘡費(fèi)用,理由就是“在醫(yī)院發(fā)生壓瘡是醫(yī)院的責(zé)任”。該病例反映出護(hù)患間溝通不到位,患者家屬對(duì)難免性壓瘡缺乏正確的認(rèn)識(shí),沒(méi)有明確自身的配合義務(wù),而且期望值過(guò)高。其實(shí),近 50年來(lái),護(hù)理領(lǐng)域?qū)σ饓函彽奈ｋU(xiǎn)因素、危險(xiǎn)因素評(píng)估、預(yù)防措施和臨床管理進(jìn)行了不懈的研究和探索,提出了大量的循證護(hù)理證據(jù)和“絕大多數(shù)壓瘡是可以預(yù)防”的觀點(diǎn)[1]。絕大多數(shù)并非全部,從全球來(lái)看,壓瘡的發(fā)生率與 15年前相比沒(méi)有下降趨勢(shì),美國(guó)、加拿大、澳大利亞、日本、歐洲等發(fā)達(dá)國(guó)家住院患者壓瘡發(fā)生率在 5.8%～25.1%[2-4],國(guó)內(nèi)浙江大學(xué)附屬邵逸夫醫(yī)院 2006年報(bào)道住院患者壓瘡發(fā)生率為 0.94%～1.65%[5]。2002年 9月 1日開(kāi)始實(shí)施的《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中規(guī)定“在醫(yī)療活動(dòng)中,醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)將患者病情、醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)告訴患者,及時(shí)解答其咨詢”[6],但在實(shí)際護(hù)理工作中,多數(shù)護(hù)理人員常以工作忙為由,忽略護(hù)患溝通,以至于近年來(lái)護(hù)患糾紛有上升趨勢(shì)。本研究通過(guò)有效溝通和患者法定代理人簽訂知情同意書的形式,明確護(hù)患各自的責(zé)任,確立相互信任的護(hù)患關(guān)系,減少了護(hù)患糾紛的發(fā)生。

3.2 有利于提高患者家屬的主動(dòng)性

簽訂患者知情同意書有利于提高患者家屬尋求壓瘡護(hù)理知識(shí)和參與壓瘡護(hù)理的主動(dòng)性,增強(qiáng)壓瘡護(hù)理措施落實(shí)效果,減少了護(hù)患糾紛。制定完善的壓瘡預(yù)防措施是否落實(shí)在很大程度上取決于患者家屬的配合。由于多方面因素的影響,目前大多數(shù)醫(yī)院護(hù)理人員配置并沒(méi)有達(dá)到規(guī)定的床位數(shù)與護(hù)士數(shù) 1:0.4的比例。所以家屬在住院患者護(hù)理中起著重要作用,多數(shù)護(hù)理措施是在護(hù)理人員的指導(dǎo)下由家屬配合完成的。另外,由于政府對(duì)醫(yī)療的投入有限,使得患者家屬不得不支付壓瘡防治的部分費(fèi)用(如營(yíng)養(yǎng)支持費(fèi)、防褥氣墊床、濕性愈合敷料費(fèi)用等)。因此,護(hù)理人員必須通過(guò)有效的溝通,充分的告知,使患者家屬對(duì)難免性壓瘡有充分的認(rèn)識(shí),對(duì)壓瘡預(yù)防措施實(shí)施的必要性能充分理解,并自愿參與到壓瘡護(hù)理中,才能保證壓瘡預(yù)防措施的落實(shí)。表 1、表 2顯示,護(hù)士有效的溝通、充分的告知及簽訂壓瘡預(yù)防知情同意書,提高了患者家屬對(duì)難免性壓瘡的正確認(rèn)識(shí),主動(dòng)積極配合患者的護(hù)理,減少了護(hù)患糾紛,兩組護(hù)患糾紛發(fā)生率比較(P＜0.05),觀察組優(yōu)于對(duì)照組。兩組患者的壓瘡發(fā)生率比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05),但實(shí)驗(yàn)組少于對(duì)照組。家屬參與壓瘡護(hù)理能否降低難免性壓瘡發(fā)生率,還有待擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步研究。

3.3 有利于發(fā)揮患者的公開(kāi)監(jiān)督作用

簽訂患者知情同意書有利于發(fā)揮患者的公開(kāi)監(jiān)督作用,促使護(hù)理人員落實(shí)護(hù)理措施,完善護(hù)理記錄,增強(qiáng)護(hù)理人員的舉證倒置意識(shí),杜絕護(hù)患糾紛。欒偉等[7]對(duì) 95名患者調(diào)查顯示:有 82%的患者認(rèn)為充分告知可以對(duì)醫(yī)務(wù)人員的工作進(jìn)行公開(kāi)監(jiān)督,90%的患者認(rèn)為這樣將大大提高患者對(duì)醫(yī)護(hù)工作的滿意度。丁翠香等[8]報(bào)道,晚間 18:00～24:00是護(hù)理差錯(cuò)的高發(fā)時(shí)段,而且護(hù)理差錯(cuò)的發(fā)生與護(hù)理人員的工作經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)水平有關(guān)。因各種原因,我科工作經(jīng)驗(yàn)不足 5年的年輕護(hù)士所占比例超過(guò) 50%,他們經(jīng)驗(yàn)不足,尚未養(yǎng)成良好的工作習(xí)慣,而且夜間缺乏護(hù)士長(zhǎng)的監(jiān)督,存在一定的安全隱患;加上我科危重?fù)尵然颊?、急診患者多,各種突發(fā)的應(yīng)急情況多,以致有時(shí)因忙于救治危重患者而使壓瘡護(hù)理措施落實(shí)不力。簽訂知情同意書約定了患者家屬在壓瘡護(hù)理中的配合義務(wù),患者家屬會(huì)適時(shí)提醒或監(jiān)督值班護(hù)士,確保壓瘡護(hù)理措施的落實(shí);同時(shí)患者家屬的監(jiān)督可促進(jìn)護(hù)士提高法律意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí),自覺(jué)地完善護(hù)理記錄,保留有效證據(jù)。本研究對(duì)照組對(duì)患者拒絕使用防褥床墊等重要依據(jù)都疏于記錄,而觀察組對(duì)壓瘡護(hù)理措施的落實(shí)記錄詳細(xì),院方依靠有利的記錄證據(jù)妥善處理了觀察組發(fā)生的 1例糾紛。至于觀察組在充分履行告知義務(wù),切實(shí)落實(shí)壓瘡預(yù)防措施的情況下仍有 1例糾紛發(fā)生,是否與當(dāng)前比較緊張的醫(yī)患關(guān)系有關(guān),還有待進(jìn)一步研究。

總之,知情同意權(quán)是患者的權(quán)利,是護(hù)理人員應(yīng)盡的義務(wù)。在壓瘡護(hù)理中通過(guò)簽訂患者知情同意書,使患者對(duì)可能出現(xiàn)的意外情況有充分的思想準(zhǔn)備,對(duì)我們的護(hù)理行為給予配合和認(rèn)同,并可協(xié)調(diào)護(hù)患關(guān)系,減少護(hù)患糾紛。

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