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    妊娠合并重型再生障礙性貧血的護(hù)理

    2010-04-07 21:33:24陳峰芳鄭旭萍鄭開顏
    護(hù)理與康復(fù) 2010年8期
    關(guān)鍵詞:血制品子癇醫(yī)囑

    陳峰芳,鄭旭萍,鄭開顏

    (浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院,浙江 杭州 310006)

    重型再生障礙性貧血(severe aplastic anemia,SAA)的發(fā)病率為0.14/10萬[1],發(fā)病急、進(jìn)展快,顱內(nèi)出血常為患者死亡的主要原因。妊娠合并SAA臨床上少見,出血和嚴(yán)重感染是引起孕產(chǎn)婦死亡的最主要原因,此外,妊娠合并SAA易引發(fā)妊娠高血壓疾病、心力衰竭等并發(fā)癥[2],使病情更加復(fù)雜。2003年1月至2009年4月,本院產(chǎn)科收治妊娠合并SAA患者4例,現(xiàn)將護(hù)理報(bào)告如下。

    1 臨床資料

    本組4例,年齡25~32歲;孕35~37周;初產(chǎn)婦3例,經(jīng)產(chǎn)婦1例;2例在妊娠前確診為再生障礙性貧血,病程15~17年,2例妊娠后血常規(guī)檢查示三系減少并排除其他因素而確診;4例住院期間血常規(guī)檢查白細(xì)胞(3.2~7.8)×109/L、血紅蛋白48~81g/L、血小板(3.0~8.6)×109/L,均出現(xiàn)不同程度的皮膚淤血淤斑,其中1例胃管引出鮮紅色血液,1例發(fā)生鼻腔、牙齦出血,2例合并子癇前期重度和心力衰竭。4例均在全麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù),術(shù)前術(shù)中共輸注血小板20~40U、紅細(xì)胞2~4U,術(shù)中出血400~1000ml;術(shù)后均予抗炎治療,繼續(xù)間斷性輸注血小板、紅細(xì)胞,其中1例輸注輻照血小板36U、輻照紅細(xì)胞8U且配合輸注靜脈注射用免疫球蛋白20g;根據(jù)病情用硫酸鎂、硝酸甘油解痙降壓,以白蛋白、血漿支持治療及糾正心力衰竭,恢復(fù)良好。新生兒體重2000~2600g,1例足月兒,3例早產(chǎn)兒;1例蒼白窒息,2例青紫窒息,1例Apgar評(píng)分9~10分,經(jīng)治療后均康復(fù)出院。

    2 護(hù) 理

    2.1 心理干預(yù) 妊娠合并SAA易引發(fā)各種并發(fā)癥,患者既擔(dān)心疾病又擔(dān)心胎兒安全,處于緊張狀態(tài),不利于病情的穩(wěn)定。因此,護(hù)士主動(dòng)與患者及家屬溝通,給予關(guān)心及支持,講解疾病的相關(guān)知識(shí),告知本次妊娠過程可能發(fā)生的情況,減少患者及家屬的焦慮,增強(qiáng)應(yīng)對(duì)病情突變的能力,同時(shí)讓患者及家屬了解自我護(hù)理的基本知識(shí),對(duì)病情加重需提前結(jié)束妊娠者做好解釋,告知必要性,保持情緒穩(wěn)定。

    2.2 并發(fā)癥的觀察及護(hù)理

    2.2.1 出血 出血是SAA早期主要表現(xiàn)之一,輕者僅表現(xiàn)為皮膚、黏膜出血,如皮膚淤血、淤斑及鼻腔、牙齦出血等,當(dāng)血小板<5×109/L,大出血的危險(xiǎn)性達(dá)到高峰[3],如內(nèi)臟出血,甚者顱內(nèi)出血。觀察患者意識(shí),注意有無頭痛、頭暈、惡心、嘔吐等顱內(nèi)出血的先兆征象;觀察患者有無腹痛及腹膜刺激癥狀;消化道出血是SAA較常見的內(nèi)臟出血,觀察患者有無嘔血、黑便,置胃管患者觀察引流液的色、量;注意尿色、尿量的變化及出入量是否平衡;監(jiān)測Bp、P、R、SpO2;遵醫(yī)囑予藥物及輸血治療,并觀察療效;產(chǎn)后嚴(yán)密觀察患者子宮收縮情況、陰道流血量及性狀,觀察切口有無滲血。本組均有不同程度出血表現(xiàn),其中1例鼻腔、口腔牙齦出血,經(jīng)常規(guī)按壓止血無效,請(qǐng)耳鼻喉科會(huì)診后予高膨脹海綿填塞,填塞止血后72h在密切監(jiān)測下協(xié)助醫(yī)生取出海綿,評(píng)估止血效果,患者此后無出血發(fā)生。

    2.2.2 感染 預(yù)防及控制感染對(duì)患者康復(fù)至關(guān)重要。對(duì)患者進(jìn)行保護(hù)性隔離,限制探視人數(shù),每日用紫外線燈消毒空氣;注意觀察患者的體溫、脈搏、呼吸及血常規(guī)變化;重視生活護(hù)理,保持全身皮膚、口鼻腔清潔,防止鼻黏膜干燥,保持會(huì)陰清潔,每日用消毒液沖洗會(huì)陰2次,勤換會(huì)陰墊;注意觀察產(chǎn)婦有無子宮壓痛,觀察惡露的顏色、氣味;注意保暖,防止上呼吸道感染;嚴(yán)格無菌操作,防止交叉感染;按醫(yī)囑使用抗生素,做到現(xiàn)配現(xiàn)用。本組1例術(shù)后1d體溫37.9°C,未經(jīng)特殊處理,2d后體溫恢復(fù)正常。

    2.2.3 心力衰竭 有文獻(xiàn)報(bào)道子癇前期合并低蛋白血癥患者心力衰竭的發(fā)生率為33.33%[4]。因此,嚴(yán)格控制輸液量和速度,保持出入量平衡;監(jiān)測心律、心率、血壓,必要時(shí)描記心電圖;觀察患者有無胸悶、氣急、咳嗽、咳痰、端坐呼吸,聽診肺部有無濕啰音,及早發(fā)現(xiàn)心力衰竭先兆。當(dāng)患者發(fā)生心力衰竭時(shí),取端坐位、雙腿下垂,減少靜脈回流;加壓面罩吸氧,并予50%乙醇濕化,以提高血氧飽和度和氧分壓,糾正組織低氧;遵醫(yī)囑予抗心衰藥物治療,觀察藥物療效;嚴(yán)密監(jiān)測生命體征,注意尿量及血電解質(zhì)的變化,正確記錄24h進(jìn)出量。本組2例合并子癇前期重度和心力衰竭,均有低蛋白血癥,白蛋白最低23.6~26.0g/L,總蛋白最低44.2~46.7g/L,予輸注人血白蛋白及血漿治療后,檢測白蛋白為28.8~29.7g/L、總蛋白為52.2~53.3g/L。

    2.2.4 子癇抽搐 本組2例合并子癇前期重度,生命體征不平穩(wěn),有發(fā)生子癇抽搐的危險(xiǎn)。因此,入院后專人護(hù)理,安置患者于安靜、光線較暗的單間病房,治療操作集中進(jìn)行,盡量避免因外部刺激而誘發(fā)抽搐;備齊急救物品、藥品及設(shè)備,如開口器、舌鉗、壓舌板、硫酸鎂針、葡萄糖酸鈣針等;使用床欄,防止患者墜床;嚴(yán)密觀察患者生命體征及病情變化,對(duì)血壓變化較大的患者,嚴(yán)密觀察心、腦、血管等嚴(yán)重并發(fā)癥的前驅(qū)癥狀[5];按醫(yī)囑使用解痙降壓藥物,根據(jù)血壓變化隨時(shí)調(diào)節(jié)藥物濃度及輸入速度。本組2例患者經(jīng)治療及護(hù)理未發(fā)生子癇抽搐。

    2.3 輸注血制品及免疫球蛋白的護(hù)理 有研究表明[6],妊娠合并SAA治療中,輸血支持療法能改善患者妊娠結(jié)局。也有學(xué)者報(bào)道[3],輻照紅細(xì)胞、輻照血小板是對(duì)普通紅細(xì)胞及血小板進(jìn)行輻照處理而成,具有抑制和破壞免疫活性淋巴細(xì)胞的活性和增殖能力,能預(yù)防輸血相關(guān)移植物抗宿主病(transfusion-associated graft-versushost disease,TA-GVHD)的發(fā)生。因此,妊娠合并SAA患者皆按醫(yī)囑使用血制品,血制品取來后盡快輸注,尤為輻照后血制品,其保存期較短;輸注血小板過程中,每隔10min要輕柔搖晃血袋,防止血小板聚集,在患者耐受情況下,以最快速度輸注,確保達(dá)到止血高峰[7];嚴(yán)格執(zhí)行輸血查對(duì)制度,加強(qiáng)巡視,預(yù)防和及時(shí)發(fā)現(xiàn)輸血反應(yīng),患者有發(fā)熱、寒顫、皮疹、喉頭水腫等反應(yīng)時(shí),立即停止輸注血制品。靜脈注射用免疫球蛋白具有免疫替代和免疫調(diào)節(jié)的雙重治療作用,能使SAA患者血小板迅速增加,減少血小板的輸注次數(shù)[8],輸注速度開始緩慢,20gtt/min,維持15min后患者若無不良反應(yīng),逐漸加快滴注速度,最快不超過60gtt/min;注意觀察患者有無頭痛、心悸、惡心等副反應(yīng)。本組3例輸注普通血小板及紅細(xì)胞,1例術(shù)后輸注輻照紅細(xì)胞、輻照血小板且配合輸注免疫球蛋白治療,未發(fā)生不良反應(yīng)。

    3 小 結(jié)

    妊娠合并SAA病情復(fù)雜且不穩(wěn)定,嚴(yán)重威脅母嬰生命安全。對(duì)患者要做好心理護(hù)理,保持情緒穩(wěn)定,加強(qiáng)出血、感染、心力衰竭、子癇抽搐等并發(fā)癥的觀察及護(hù)理,按醫(yī)囑正確實(shí)施血制品及免疫球蛋白治療,促進(jìn)患者康復(fù)。

    [1]尤黎明.內(nèi)科護(hù)理學(xué)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2002:334.

    [2]汪希鵬.妊娠合并再生障礙性貧血[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志,2003,19(3):133-135.

    [3]江朝富,崔徐江,汪傳喜.現(xiàn)代成分輸血與臨床[M].天津:天津科學(xué)技術(shù)出版社,2003:159,92-93.

    [4]徐凌燕,胡文勝,葉彩眉,等.子癇前期合并胸腔積液患者的護(hù)理[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(8):591-592.

    [5]余曉燕,胡引,孫惠連,等.子癇前期患者入院24小時(shí)內(nèi)血壓與自覺癥狀的觀察及分析[J].護(hù)理與康復(fù),2008,7(12):889.

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    [7]劉晶.淺談血小板輸血的注意事項(xiàng)及護(hù)理[J].中國中醫(yī)藥雜志,2004,2(12):574.

    [8]李國壇.應(yīng)用大劑量靜脈注射用免疫球蛋白治療妊娠合并血小板減少癥[J].中國輸血雜志,2007,20(3):217-218.

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