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      兒童人工晶體植入術(shù)后屈光狀態(tài)的觀察

      2010-04-05 09:58:37張春梅張秀芝高平曹華宋長(zhǎng)徑
      當(dāng)代醫(yī)學(xué) 2010年25期
      關(guān)鍵詞:屈光力眼軸屈光度

      張春梅 張秀芝 高平 曹華 宋長(zhǎng)徑

      近年來,隨著人工晶體材料、設(shè)計(jì)及植入技術(shù)的進(jìn)一步成熟,兒童人工晶體植入的前景更加樂觀,越來越多的研究證實(shí),這是一種安全、有效的手術(shù)。但兒童在發(fā)育過程中,屈光狀態(tài)有逐漸向正視或近視發(fā)展的趨勢(shì),因此,目前對(duì)兒童人工晶體屈光度數(shù)的選擇仍存爭(zhēng)議[1]。我們嘗試植入欠矯的人工晶體、術(shù)后配鏡、弱視訓(xùn)練的方法,我院對(duì)2004年5月~2008年5月的病例進(jìn)行了觀察?,F(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

      1 資料和方法

      1.1 一般資料 收集2004年5月~2008年5月在我院接受Ⅰ期或Ⅱ期人工晶體植入的先天性白內(nèi)障患者56例(102眼),男31例(62眼),女25例(40眼);年齡2~8歲,平均(3.6±1.1)歲;Ⅰ期人工晶體植入26例(46眼),Ⅱ期人工晶體植入30例(56眼)。術(shù)前視力:光感~0.3。

      1.2 術(shù)前檢查 術(shù)前常規(guī)眼部檢查,除外嚴(yán)重的角膜、眼底病變及眼球發(fā)育異常的患兒。B超排除玻璃體、視網(wǎng)膜增殖性病變。眼用A超測(cè)量眼軸,角膜曲率計(jì)測(cè)量角膜垂直及水平方向的屈光力,應(yīng)用SRK-Ⅱ公式計(jì)算人工晶體屈光度后,按低于計(jì)算度數(shù)的10%的人工晶體度植入。

      1.3 手術(shù)方法 全部病例均在全麻下進(jìn)行。常規(guī)行鞏膜隧道切口,Ⅰ期手術(shù)的均行前囊連續(xù)環(huán)形撕囊,水分離后I/A抽吸軟核及皮質(zhì),后囊用玻切頭環(huán)形切開并行前段玻璃體切除,囊袋內(nèi)植入人工晶體;Ⅱ期植入者,直接將人工晶體植入睫狀溝內(nèi),如有玻璃體溢出時(shí),及時(shí)清除。植入的均為PMMA硬質(zhì)人工晶體,光學(xué)直徑5.5~6mm。

      1.4 術(shù)后弱視治療 術(shù)后1個(gè)月散瞳檢影,查患兒屈光狀態(tài)并配鏡,不合作的患兒給予3%水合氯醛口服,睡眠狀態(tài)下進(jìn)行。據(jù)屈光度給以配遠(yuǎn)用單光矯正鏡。3個(gè)月后據(jù)屈光情況再行調(diào)整,其余治療同弱視常規(guī)治療[2]。

      1.5 隨診項(xiàng)目 術(shù)后1個(gè)月查裸眼視力及矯正視力;屈光度;眼軸;并發(fā)癥。以后小于3歲者,每3個(gè)月檢查1次;3歲以上者,每半年檢查1次。隨診時(shí)間1~4年,平均3.7年。比較術(shù)后初次及末次隨訪時(shí)屈光狀態(tài)、眼軸和視力變化。

      2 結(jié)果

      2.1 術(shù)后視力 末次隨訪矯正視力:0.6~0.8者39眼,占38.24%;0.2~0.5者54眼,占52.94%;≤0.1者9眼,占8.82%。

      2.2 手術(shù)前后眼軸變化 術(shù)前眼軸長(zhǎng)度:(19.04~27.07)mm,平均22.67mm;末次隨訪眼軸長(zhǎng)度:(19.04~28.68)mm,平均23.19mm;平均眼軸增長(zhǎng)(0.52±0.84)mm,與術(shù)前比較,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      2.3 術(shù)眼屈光變化 102眼術(shù)后屈光的變化趨勢(shì)均向近視方向移動(dòng),術(shù)后初次測(cè)術(shù)眼平均屈光度為(-1.02±2.13)D,末次隨診為(-2.55±2.36)D,平均屈光度變化為(-1.53±1.00)D,與術(shù)前相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

      2.4 術(shù)后并發(fā)癥 葡萄膜反應(yīng)10例12眼,占11.76%;晶狀體光學(xué)區(qū)瞳孔夾持3例5眼(無并發(fā)癥未予處理),占4.90%。全部病例均有不同程度的弱視。本組病例隨訪期間視軸區(qū)透明,無一例后發(fā)障形成,無角膜內(nèi)皮失代償、視網(wǎng)膜脫離和黃斑病變等嚴(yán)重并發(fā)癥。

      3 討論

      對(duì)于兒童白內(nèi)障治療的目的在于保存或增進(jìn)視力,防止弱視的發(fā)生,建立雙眼視功能。因此,兒童白內(nèi)障手術(shù)施行得越早越好已成定論。但患兒眼球各結(jié)構(gòu)正處在迅速發(fā)育階段,尤其在出生18個(gè)月或2歲內(nèi)發(fā)育迅速,眼軸平均可增長(zhǎng)4mm[3];晶狀體及角膜的屈光力變化也較大。這時(shí)植入人工晶體可能會(huì)增加對(duì)眼組織的壓力而影響眼球發(fā)育及屈光漂移等嚴(yán)重問題。因此,目前認(rèn)為[4],2歲以上適于常規(guī)行白內(nèi)障摘除聯(lián)合人工晶體植入術(shù)。我們選擇2~8歲兒童作為本文的觀察對(duì)象,其中Ⅰ期植入人工晶體者26例(46眼)、Ⅱ期植入人工晶體者30例(56眼),隨訪過程中,葡萄膜反應(yīng)10眼(占11.76%),經(jīng)散瞳、局部應(yīng)用皮質(zhì)激素后,炎癥控制。5眼因散瞳后引起人工晶體光學(xué)區(qū)瞳孔夾持。隨訪過程中無后發(fā)障、角膜及視網(wǎng)膜等并發(fā)癥出現(xiàn)。術(shù)后眼軸平均增長(zhǎng)(0.52±0.84)mm,與術(shù)前相比,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后矯正視力:0.6~0.8者39眼,0.2~0.5者54眼,≤0.1者僅9眼,90%以上的術(shù)眼視力均有不同程度的提高。經(jīng)1~4年的觀察認(rèn)為,2歲以上兒童植入人工晶體后不影響眼球的平穩(wěn)發(fā)育,是一種較安全的手術(shù)方式。但術(shù)后均有不同程度的弱視存在,中度及重度弱視占61.76%,說明視覺系統(tǒng)的發(fā)育在嬰幼兒期起決定性作用,但經(jīng)早期手術(shù)及規(guī)范的弱視訓(xùn)練,對(duì)患兒術(shù)后最大限度地恢復(fù)視力、提高生活質(zhì)量及將來走向社會(huì)均有不可估量的價(jià)值,所以家長(zhǎng)應(yīng)積極配合。

      人眼的屈光狀態(tài)發(fā)育有一個(gè)正視化的過程[5]。資料[6]表明,新生兒的屈光狀態(tài)大多數(shù)為遠(yuǎn)視,隨著生長(zhǎng)發(fā)育,遠(yuǎn)視程度逐漸降低,向正視發(fā)展。這一發(fā)育過程中主要通過角膜及晶狀體屈光度變小和眼軸伸長(zhǎng)來實(shí)現(xiàn)。尤其是晶狀體的屈光力由出生時(shí)平均+34.40D,降至成年時(shí)的18.8D。晶狀體屈光力的變小,是代償眼軸增長(zhǎng)所形成屈光力變化的重要因素之一。而兒童人工晶體植入術(shù)后,人工晶體屈光力固定不變,無法有效阻止因年齡增加,眼軸變長(zhǎng)而出現(xiàn)的近視,理論上將使人工晶體眼近視漂移變得更大,至成年,很可能發(fā)展成高度近視[7]。因此,理想的人工晶體度數(shù)不僅在近期能夠獲得較好的視力,在眼球發(fā)育完成,屈光狀態(tài)穩(wěn)定后,也能接近正視。因此,我們?cè)诮o2~8歲先天性白內(nèi)障患兒植入人工晶體時(shí),依據(jù)患兒本年齡段的生理屈光度,植入低于計(jì)算值10%的人工晶體,1個(gè)月后,經(jīng)檢影驗(yàn)光,配戴矯正眼鏡,進(jìn)行弱視訓(xùn)練。之后根據(jù)患兒遠(yuǎn)視度的逐年降低,及時(shí)調(diào)整眼鏡度數(shù):對(duì)<3歲者,每3個(gè)月檢查1次;3歲以上者,每半年檢查1次。隨訪1~4年,屈光度向近視變化平均為(-1.53±1.00)D,眼軸平均增長(zhǎng):(0.52±0.84)mm,末次隨訪屈光度為(-2.55±2.36)D,與Engedi等[8]報(bào)道:2~6歲近視化程度-1.5D、6~8歲-1.8D相近,與正常兒童的屈光狀態(tài)基本保持一致。

      因此,為了補(bǔ)償兒童眼球發(fā)育帶來的近視趨勢(shì),根據(jù)年齡植入適度欠矯的人工晶體,可使患兒在術(shù)后相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)期內(nèi)維持低度遠(yuǎn)視,造成一定程度的光學(xué)離焦,有利于促進(jìn)眼球正視化的進(jìn)程及弱視的治療[9],并可減少今后發(fā)展為高度近視的可能,同時(shí)也符合兒童正常眼的屈光狀態(tài),即低度的遠(yuǎn)視狀態(tài),是較理想的手術(shù)設(shè)計(jì)。

      [1] 王曉莉,陳小虎,代艷.兒童白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后的弱視治療分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2006,24(9):914-916.

      [2] 李娜,王小莉,余敏,等.雙眼視訓(xùn)練在弱視治療中的應(yīng)用[J].四川醫(yī)學(xué),2005,26(6):666-667.

      [3] McClatchey SK,Parks MM.Theoretic refractive changes after lens implantation in childhood[J].Ophthalmology,1997,104(11):1774-1751.

      [4] Yamamoto M,Dogru M,Nakamura M,et al.Visual function following congenital cataract surgery[J].Jpn Jophthalmol,1998,42(5):411-416.

      [5] 徐保萃,徐國(guó)旭.眼屈光學(xué)[M].哈爾濱:黑龍江科學(xué)技術(shù)出版社,1992:145-146.

      [6] Duke-Elders,Abrams D.Practice of refraction[M].9th Ed.Edinburgh,London,and New York,Churohill Livingstone,1978:67.

      [7] 顧錚,宋旭東,楊文利.先天性白內(nèi)障人工晶體植入術(shù)后近視漂移的分析[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2008,20(9):960-962.

      [8] Enyedi LB,Peterseim MW,Freedman SF,et al.Refractive changes after pediatric intraocular lens implantation[J].Am J Ophthalmol,1998,126(6):772-781.

      [9] 鐘兆貝.矯正眼鏡對(duì)遠(yuǎn)視性弱視兒童屈光演變的影響[J].中國(guó)實(shí)用眼科雜志,2005,23(7):692-693.

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