腎動(dòng)脈栓塞治療創(chuàng)傷性腎出血

陳毅 謝春明 楊敏玲 馮對平 龐寧東 崔金喜 劉文英

外傷所致腎出血是泌尿系統(tǒng)常見的損傷，如不及時(shí)救治，可導(dǎo)致失血性休克甚至危及患者的生命?；仡櫛驹鹤?005年1月-2009年12月對16例外傷性腎出血的患者采用腎動(dòng)脈栓塞治療，療效滿意，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 一般資料

本組共16例患者，男13例，女3例。年齡22-73歲，平均年齡44.1歲。其中6例為刀捅傷，4例為車禍導(dǎo)致的閉合性損傷，2例為腎穿刺活檢后出血，2例為腎癌腎部分切除術(shù)后出血，2例為外傷后行腎修補(bǔ)術(shù)致腎出血。16例均為單側(cè)腎損傷，其中左腎損傷6例，右腎損傷10例。所有患者臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛和肉眼血尿，4例同時(shí)伴有不同程度的休克。

2 操作方法

經(jīng)股動(dòng)脈采用Seldinger技術(shù)穿刺成功后，置入5F導(dǎo)管鞘。送入導(dǎo)絲和5FCob ra導(dǎo)管，將導(dǎo)管選擇至腎動(dòng)脈造影，觀察腎動(dòng)脈損傷的部位、范圍、程度。將導(dǎo)管超選擇至靶血管，超選擇困難者，采用同軸微導(dǎo)管技術(shù)，將微導(dǎo)管超選擇至靶血管，沿導(dǎo)管首先注入明膠海綿顆粒和（或）彈簧圈數(shù)枚至栓塞滿意，最后再次造影證實(shí)栓塞完全。

3 結(jié)果

3.1 造影表現(xiàn)：

術(shù)中行腎動(dòng)脈造影10例可見腎動(dòng)脈分支中斷，可見造影劑外溢，部分腎實(shí)質(zhì)不顯影。6例可見囊袋狀造影劑充盈影提示假性動(dòng)脈瘤形成。7例造影動(dòng)脈期可見靜脈早顯，為動(dòng)靜脈瘺。

3.2 并發(fā)癥

13例患者術(shù)后出現(xiàn)栓塞后綜合征如（疼痛、發(fā)熱、惡心嘔吐等）對癥治療后2～5天逐漸緩解。1例患者彈簧圈進(jìn)入肺內(nèi)，但是未發(fā)生明顯不適反應(yīng)。

3.3 療效

所有患者均一次性栓塞成功，栓塞后行造影均未見造影劑外溢、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺消失。所有患者血尿于1～4天后逐漸消失，病情得到好轉(zhuǎn)，術(shù)后1月、6月復(fù)查腎功能均正常?；颊咦≡簳r(shí)間為6～15天，平均8天。術(shù)后隨訪6月～5年，均未再次發(fā)生出血。

4 討論

4.1 腎臟出血的病因及治療

腎臟損傷出血是臨床常見的急癥，原因主要為腎外傷，其次是醫(yī)源性損傷，例如：腎結(jié)石取石、腎穿刺活檢、腎部分切除術(shù)及腎修補(bǔ)術(shù)等[1]。以往的治療方法主要為保守治療和手術(shù)治療。保守治療主要為藥物止血，但是一般治療效果不佳。手術(shù)治療一般是行腎部分切除術(shù)或全腎切除術(shù)，但是腎出血的患者一般解剖關(guān)系都較復(fù)雜，手術(shù)難度大，部分患者甚至不能耐受外科手術(shù)。本組16例患者，3例由本院泌尿外科轉(zhuǎn)來，2例由本院ICU轉(zhuǎn)來，均不能行外科手術(shù)。

隨著介入放射學(xué)的發(fā)展，經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞作為一種新的方法開始應(yīng)用于臨床，比起腎部分切除術(shù)來，經(jīng)導(dǎo)管栓塞具有創(chuàng)傷小的特點(diǎn)，成功率高[2-4]，沒有明顯的腎臟損害[5-6]，對腎出血的定性、定位診斷明顯優(yōu)于其他方法[7]。

4.2 介入治療栓塞劑的選擇

介入栓塞治療腎出血的原則是迅速、有效的止血，并且最大限度地保留正常腎組織。因此，合理有效地利用各種栓塞劑尤為重要。我們采用明膠海綿和（或）微彈簧圈兩種栓塞劑進(jìn)行栓塞。

明膠海綿作為栓塞劑具有止血速度快，可塑性強(qiáng)，注入機(jī)體內(nèi)能在短期內(nèi)被自動(dòng)吸收，不影響機(jī)體的正常功能的特點(diǎn)。但是明膠海綿對于伴有動(dòng)靜脈瘺的患者，明膠海綿栓塞瘺口欠佳[6]。

彈簧圈作為長效栓塞劑，能永久栓塞血管，保證其長遠(yuǎn)療效。特別是對于伴有動(dòng)靜脈瘺的患者和假性動(dòng)脈瘤的患者療效較好[8-9]。

本組16例患者，8例采用明膠海綿和彈簧圈相結(jié)合，4例采用微彈簧圈，4例采用明膠海綿，均取得良好的效果，未發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥和再次出血。

4.3 破裂血管較大或病變處血流速度較快地處理。對于破裂血管較大或者病變處血流速度較快者，不可冒然釋放彈簧圈，否則可能導(dǎo)致非靶器官的栓塞，嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致肺栓塞，本組1例患者由于血流較快，釋放彈簧圈后進(jìn)入肺內(nèi)，后用球囊阻斷血流后再釋放彈簧圈，才得以完全栓塞病變血管。對于伴有較大瘺口者，亦可在瘺口處先釋放覆膜支架，再用彈簧圈栓塞病變血管[10]。

總之，介入栓塞治療外傷性腎出血療效確切，對腎臟損傷小，能最大程度地保護(hù)腎組織，具有止血、保腎、救命的效果，值得臨床進(jìn)一步推廣。

本組病例為右腎刀捅傷患者，行腎修補(bǔ)術(shù)后仍有血尿。圖1為刀捅傷后的CT檢查；圖2為栓塞前的造影，動(dòng)脈期可見靜脈早顯；圖3為栓塞后血管造影，早顯的靜脈消失；圖4為栓塞后40天CT復(fù)查。

本組患者為右腎刀捅傷患者。圖1為栓塞前造影示造影劑外溢；圖2為栓塞后圖像，造影劑外溢消失。

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