介入治療瘢痕子宮引產(chǎn)后出血的護(hù)理

曾紅

目前，剖宮產(chǎn)作為一種解決難產(chǎn)及解除母嬰危險(xiǎn)狀態(tài)的方法在各級(jí)醫(yī)院已相當(dāng)普及，由于剖宮產(chǎn)率大大提高，隨之而來(lái)的手術(shù)并發(fā)癥問(wèn)題越來(lái)越多，特別是對(duì)剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠的婦女影響應(yīng)該引起醫(yī)務(wù)人員的高度重視[1]。剖宮產(chǎn)術(shù)是再次妊娠胎盤(pán)絨毛植入的高危因素，胎盤(pán)植入是產(chǎn)科少見(jiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥，妊娠早期胎盤(pán)絨毛植入極為罕見(jiàn)，可引起過(guò)期流產(chǎn)或在人工流產(chǎn)術(shù)中發(fā)生致命性大出血，國(guó)內(nèi)曾有報(bào)道早孕人工流產(chǎn)時(shí)因胎盤(pán)絨毛植入而發(fā)生大出血切除子宮的報(bào)道[2]。瘢痕子宮引產(chǎn)出血的病人病情危重，如不及時(shí)采取搶救措施，將危及患者的生命，近年來(lái)采用子宮動(dòng)脈栓塞治療難以控制的產(chǎn)后出血，以其操作方便，效果好，對(duì)患者創(chuàng)傷小，痛苦少，又避免手術(shù)切除子宮的弊端，對(duì)提高病人生活質(zhì)量有著積極的意義。本院2008年01月至2009年12月對(duì)15例瘢痕子宮引產(chǎn)后出血的病人行介入治療，取得良好的療效?，F(xiàn)將瘢痕子宮引產(chǎn)后出血的病人行介入治療的護(hù)理報(bào)告如下：

1 臨床資料與方法

1.1 臨床資料 本組15例瘢痕子宮引產(chǎn)后出血患者,年齡21～38歲,平均27歲,孕13～27周。

1.2 動(dòng)脈介入治療方法 患者取仰臥位，消毒鋪巾后，在局部麻醉下穿刺右側(cè)股動(dòng)脈，置入F5導(dǎo)管，經(jīng)鞘插入子宮動(dòng)脈導(dǎo)管，分別進(jìn)入行兩側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈及子宮動(dòng)脈造影，見(jiàn)兩側(cè)子宮動(dòng)脈分支動(dòng)脈期異常染色，呈小團(tuán)塊狀。以明膠海綿顆粒栓塞兩側(cè)子宮動(dòng)脈，再次造影見(jiàn)子宮動(dòng)脈血流中斷。術(shù)中毫無(wú)不適，術(shù)畢退出導(dǎo)管，拔除導(dǎo)管鞘，右側(cè)股動(dòng)脈壓迫止血，加壓包扎，順利結(jié)束手術(shù)。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 瘢痕子宮引產(chǎn)后出血患者發(fā)病急且病情危重，無(wú)足夠的心理準(zhǔn)備，常常伴有嚴(yán)重的恐懼感，此時(shí)護(hù)士應(yīng)沉著冷靜，操作敏捷，給予患者安全感，關(guān)心患者，安慰患者，哪怕是一個(gè)友好的舉止都會(huì)增加患者的信心；同時(shí)護(hù)士簡(jiǎn)要講解介入治療是一項(xiàng)新技術(shù)，創(chuàng)傷小，痛苦少，效果好；大部分患者對(duì)手術(shù)過(guò)程不了解，往往存有疑慮，困惑，擔(dān)心害怕等心理反應(yīng)，術(shù)前護(hù)士應(yīng)穩(wěn)定患者的情緒，告知手術(shù)過(guò)程及術(shù)中配合要點(diǎn)和術(shù)后注意事項(xiàng)，消除顧慮，積極配合治療。

2.2 術(shù)前準(zhǔn)備

2.2.1 臥床休息，立即建立雙路靜脈通道，完善必要檢查準(zhǔn)備，如血常規(guī)，出凝血時(shí)間，血型，配血等，配合醫(yī)生。做好婦科檢查，觀察陰道出血的量、顏色，做好記錄。

2.2.2 監(jiān)測(cè)生命體征，測(cè)量血壓，脈搏，呼吸，并做好記錄，予吸氧，保暖。

2.2.3 留置保留導(dǎo)尿，固定好尿管，觀察尿液的顏色、量、性質(zhì)，做好記錄。

2.2.4 備皮，備皮范圍雙側(cè)股腹溝及大腿1/3區(qū)域避免損傷皮膚。

2.2.5 備齊術(shù)中所用的藥品，如造影劑，肝素及抗菌素等。

2.3 術(shù)后觀察與護(hù)理

2.3.1 體位 穿刺部位的出血和血腫多發(fā)生在術(shù)后8小時(shí)內(nèi)?；颊叻祷夭》亢髴?yīng)絕對(duì)臥床休息24小時(shí)，術(shù)側(cè)肢體制動(dòng)12小時(shí)，穿刺部位1公斤砂袋壓迫8小時(shí)或彈力繃帶加壓包扎8小時(shí)，以防止出血和血腫。24小時(shí)后指導(dǎo)并協(xié)助患者下床活動(dòng)。由于患者活動(dòng)無(wú)耐力，下床活動(dòng)時(shí)要警惕體位性低血壓的發(fā)生，應(yīng)先協(xié)助患者床上坐起，無(wú)頭暈心慌后再床邊站立活動(dòng)，活動(dòng)量應(yīng)循序漸進(jìn)，以不疲勞為度。術(shù)后72小時(shí)內(nèi)避免劇烈活動(dòng)和下蹲動(dòng)作，以免引起穿刺部位出血。

2.3.2 監(jiān)測(cè)生命體征 每30-60分鐘測(cè)血壓，脈搏，呼吸，血氧飽和度至平穩(wěn)，觀察尿量，并做好記錄。同時(shí)需觀察術(shù)肢體末梢血運(yùn)情況及足背動(dòng)脈搏動(dòng)，以觀察有無(wú)動(dòng)脈栓塞現(xiàn)象。

2.3.3 疼痛 術(shù)后腹痛是子宮動(dòng)脈栓塞后引起缺血性疼痛和血管痙攣性疼痛。護(hù)士應(yīng)向患者解釋疼痛的原因，消除恐懼心理，并觀察疼痛持續(xù)的時(shí)間，協(xié)助取舒適的臥位，指導(dǎo)病人聽(tīng)音樂(lè)，看書(shū)報(bào)來(lái)分散注意力。一般24小時(shí)內(nèi)疼痛較劇烈，持續(xù)2-5天，疼痛劇烈難忍時(shí)遵醫(yī)囑予鹽酸哌替啶50mg肌肉注射，并觀察療效，及時(shí)匯報(bào)記錄。

2.3.4 尿管的護(hù)理 保持會(huì)陰部清潔，會(huì)陰擦洗Bid,囑病人多飲水，每日飲水達(dá)2500ml，以起到內(nèi)沖洗作用，尿袋應(yīng)低于膀胱水平面以下，以防逆行感染，24h后拔除尿管并矚病人及時(shí)排尿，排尿后及時(shí)清洗會(huì)陰部。

2.3.5 并發(fā)癥的預(yù)防 經(jīng)常按摩身體受壓的部位，防止壓瘡；術(shù)側(cè)肢體可做踝關(guān)節(jié)的背伸、跖曲活動(dòng)和肌肉等長(zhǎng)收縮活動(dòng)，以防止靜脈血栓的形成；密切觀察術(shù)側(cè)肢體皮膚的顏色、溫度、感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)以及足背動(dòng)脈搏動(dòng)情況，嚴(yán)格床邊交接班； 發(fā)熱亦為常見(jiàn)并發(fā)癥，多表現(xiàn)為先有中度發(fā)熱，后持續(xù)低熱3～7天，與局部組織缺血變性、壞死物吸收有關(guān)。因此，術(shù)后遵醫(yī)囑常規(guī)應(yīng)用抗生素、補(bǔ)充足夠的液體量，觀察發(fā)熱規(guī)律、特點(diǎn)及其伴隨癥狀，給予對(duì)癥處理，如物理降溫，藥物降溫等，并觀察療效。介入術(shù)后的病人雖極少有再出血的可能，但護(hù)士不可能有絲毫的放松。介入治療的病人也要警惕有再出血的危險(xiǎn)發(fā)生。手術(shù)后2-3周是子宮動(dòng)脈內(nèi)的明膠海綿溶解吸收、血管疏通的時(shí)間，且此間可能出現(xiàn)植入的胎盤(pán)組織壞死脫落，所以這一時(shí)段尤其應(yīng)警惕再出血的發(fā)生[3]。

2.3.6 密切觀察子宮收縮、陰道出血情況，準(zhǔn)確評(píng)估出血量；觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血，敷料是否干燥。

2.3.7 飲食指導(dǎo) 病人因失血多，制動(dòng)體位臥床，食欲下降，護(hù)士應(yīng)指導(dǎo)病人少食多餐，進(jìn)食營(yíng)養(yǎng)豐富，清淡易消化的食物，如米粥、面條、蒸蛋、魚(yú)、肉湯等，保持大便通暢。

2.4 出院指導(dǎo) 向病人介紹出院后注意事項(xiàng)，如保持會(huì)陰部清潔、干燥；指導(dǎo)其合理營(yíng)養(yǎng)膳食；適當(dāng)活動(dòng)；建議定期復(fù)查以及早發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)期并發(fā)癥。護(hù)士囑患者觀察陰道出血情況，注意有無(wú)再次出血征象，如陰道出血量大于等于月經(jīng)量或陰道出血呈鮮紅色應(yīng)及時(shí)就診；注意休息，1個(gè)月內(nèi)避免過(guò)度勞累，術(shù)后3個(gè)月禁性生活，指導(dǎo)避孕措施。告訴辦公室的號(hào)碼。一周后電話隨訪，了解術(shù)后恢復(fù)情況、飲食情況、陰道出血情況、避孕措施落實(shí)情況以及是否能按時(shí)復(fù)診等。

2.5 健康教育 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，近年來(lái)隨著剖宮產(chǎn)率不斷增高，其發(fā)病率明顯上升，因而產(chǎn)科醫(yī)生在臨床工作中應(yīng)嚴(yán)格把握剖宮產(chǎn)指征，同時(shí)要反復(fù)向病人講解剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕部妊娠的危險(xiǎn)性，術(shù)后三年要嚴(yán)格遵醫(yī)囑采取避孕措施，如避孕失敗應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診，采取引產(chǎn)措施前應(yīng)充分評(píng)估子宮瘢痕部位妊娠的可能性，并做好搶救準(zhǔn)備。

3 結(jié)果

行子宮動(dòng)脈栓塞15例,其中14例有效止血栓塞成功，1例治療失敗而切除子宮，治愈率93.3%。全組患者在治療中及治療后無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥和不良反應(yīng)發(fā)生。

4 討論

產(chǎn)后出血的血管介入治療具有創(chuàng)傷小、止血迅速、徹底、可重復(fù)、副作用小、恢復(fù)快、可保留子宮等優(yōu)點(diǎn)而易被病人所接受，其療效是肯定的，是治療重度或難治性產(chǎn)后出血的一種有效方法，該方法的應(yīng)用避免了產(chǎn)后出血而切除子宮的局面，在有條件的醫(yī)院應(yīng)為首選[4]，應(yīng)在婦產(chǎn)科臨床推廣應(yīng)用。充分的心理護(hù)理、術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)中配合及完善的術(shù)后護(hù)理是手術(shù)成功的護(hù)理關(guān)鍵。

[1]姜玉珠,瘢痕子宮再次妊娠63例分析[J].實(shí)用心腦血管病雜志，2009.17(9):813～814

[2]鄧雪蓮,剖宮產(chǎn)后子宮瘢痕部位妊娠流產(chǎn)不全二例[J].中華婦產(chǎn)科雜志.1996,31(5):286.

[3]樂(lè)杰,婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2002,24.

[4]陳春林,劉萍.血管性介入治療在婦產(chǎn)科領(lǐng)域中的應(yīng)用[J].中華婦產(chǎn)科雜志,2004,39(2):138～141.