肝動(dòng)脈閉塞后通過側(cè)枝血管行經(jīng)導(dǎo)管動(dòng)脈化療栓塞的療效研究

方主亭 顏志平 吳林霖 羅劍鈞 張?chǎng)?王建華

原發(fā)性肝癌（hepatocellu lar carcinom a,HCC）是我國常見的惡性腫瘤,其治療方法較多,療效不一。目前公認(rèn)對(duì)于不能手術(shù)的HCC患者則以經(jīng)肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（tran scath eter arterial chem oem bolization,TACE）治療作為首選,并逐漸成為非手術(shù)治療中最有效、最成熟的一種方法。及時(shí)、準(zhǔn)確評(píng)價(jià)TACE療效并行鞏固治療是臨床取得滿意療效的重要保障[1]。而肝癌TACE術(shù)后肝動(dòng)脈閉塞常常無法再次行常規(guī)TACE，而影響其療效。故研究肝癌TACE術(shù)后肝動(dòng)脈閉塞的形成機(jī)制，并掌握通過側(cè)枝供血?jiǎng)用}進(jìn)行插管的必要性及技巧，對(duì)提高肝癌動(dòng)脈化學(xué)藥物栓塞（TACE）的總體療效具有十分重要的意義。我們對(duì)我院2009～2010年原發(fā)性肝癌多次TACE（＞2次）術(shù)后肝動(dòng)脈閉塞，通過側(cè)枝供血的38例肝癌患者臨床特征及其介入治療進(jìn)行了分析,結(jié)果如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院介入科2009年08月～2010年05月共為原發(fā)性肝癌患者行TACE治療3000余例。共發(fā)現(xiàn)TACE術(shù)后肝動(dòng)脈閉塞38例，其中男31例,女7例。巨塊型12例，彌漫型26例。年齡35～76歲，平均年齡53歲。

1.2 方法 術(shù)前常規(guī)行肝臟增強(qiáng)CT了解病灶的位置、大小、數(shù)目大小及可能的供血?jiǎng)用}。TACE前常規(guī)行腹腔干/肝總動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈造影；對(duì)部分腹腔動(dòng)脈變異的先行腹主動(dòng)脈造影；發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈閉塞后，癌灶靠近膈頂部的加行膈動(dòng)脈或胸廓內(nèi)動(dòng)脈造影；病灶靠近右肝下緣加行右腎上腺動(dòng)脈造影；部分腫瘤血管仍不明確的，加行腰動(dòng)脈造影。明確腫瘤病灶供血?jiǎng)用}后,導(dǎo)管超選擇性插入腫瘤供血?jiǎng)用},分別注入化學(xué)藥物、超液化碘油和/或其他栓塞劑（PVA、微球或明膠海綿等）進(jìn)行化學(xué)藥物栓塞。

2 結(jié)果

2.1 肝動(dòng)脈閉塞后側(cè)枝供血?jiǎng)用}的來源 38例患者均為多次（＞2次）TACE術(shù)后。15例3次,10例4次，8例5次，4例4次，1例7次。DSA造影發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈閉塞，均通過肝外側(cè)枝血管供血，共發(fā)現(xiàn)43條肝外側(cè)支供血?jiǎng)用}。部分患者合并多條肝外側(cè)枝血管。側(cè)枝供血?jiǎng)用}來源包括：腸系膜上動(dòng)脈（SM A）分支15例（34.9%），胃左動(dòng)脈分支13例（30.2%），胃十二指腸動(dòng)脈（GDA）側(cè)支7例（16.3%），胸廓內(nèi)動(dòng)脈2例（4.7%），胰十二指腸動(dòng)脈（PDA）弓側(cè)支2例（4.7%），右膈下動(dòng)脈1例（2.3%），右腰動(dòng)脈1例（2.3%），右腎上腺動(dòng)脈1例（2.3%），右結(jié)腸動(dòng)脈1例（2.3%）。本組肝外側(cè)枝血管來源見表1。

2.2 肝外側(cè)枝供血?jiǎng)用}的超選擇性插管情況及療效比較本組各類肝外側(cè)枝供血?jiǎng)用}超選擇性插管的成功率見表1。成功超選進(jìn)入靶血管31條（72.1%），未成功超選為12條（27.9%）。對(duì)于導(dǎo)管能夠超選進(jìn)入腫瘤病灶側(cè)枝供血?jiǎng)用}分別注入化學(xué)藥物、超液化碘油和/或其他栓塞劑（PVA、微球或明膠海綿等）進(jìn)行化學(xué)藥物栓塞（TACE）。對(duì)不能成功超選的腫瘤側(cè)枝供血?jiǎng)用}則采取近端主干動(dòng)脈單純化學(xué)藥物灌注（TA I）、必要時(shí)加行胃十二指腸動(dòng)脈明膠海綿顆粒堵塞。2個(gè)月后評(píng)價(jià)其療效。以后視病情需要聯(lián)合無水酒精注射、微波固化、射頻消融、組織間I125放射性粒子植入等介入方法進(jìn)行治療。成功超選進(jìn)入全部靶血管并進(jìn)行腫瘤供血?jiǎng)用}末梢和腫瘤血管床栓塞（TACE）共27例（71.1%），完全緩解（CR）0例（0%）,部分緩解（PR）7例（25.9%）,無變化（SD）14例（51.9%），進(jìn)展（PD）6例（22.2%）。總有效率為25.9%（7/27）,臨床獲益率為77.8%（21/27）。未能成功超選靶血管11例（28.9%），僅行動(dòng)脈化療灌注（TA I）。完全緩解（CR）0例（0%）,部分緩解（PR）1例（9.1%）,無變化（SD）3例（27.3%）,進(jìn)展（PD）7例7（63.6%）?？傆行蕿?.1%（1/11）,臨床獲益率為36.4%（4/11）。療效比較見表2

3 討論

3.1 肝癌肝動(dòng)脈供血的分類 根據(jù)文獻(xiàn)[2-3]結(jié)合分析本組資料,肝癌肝外動(dòng)脈供血可分為癌灶寄生性供血、肝外側(cè)支循環(huán)及肝切緣網(wǎng)膜組織供血3類。本組資料我們主要談?wù)摳瓮鈧?cè)枝循環(huán)。它主要是指肝動(dòng)脈化學(xué)藥物栓塞后肝動(dòng)脈主干發(fā)生閉塞所致的肝外側(cè)枝動(dòng)脈供血（圖1）。

3.2 TACE術(shù)后肝動(dòng)脈閉塞的原因及肝外側(cè)枝供血?jiǎng)用}供血的形成規(guī)律 早有學(xué)者[4]提出介入治療中并發(fā)血管狹窄、閉塞的原因主要有：①反復(fù)插管致血管內(nèi)膜摩擦損傷；②導(dǎo)管阻斷血流時(shí)間較長使血管內(nèi)膜缺氧損傷；③高濃度對(duì)比劑、化療藥物刺激血管內(nèi)膜損傷；④操作不當(dāng)，導(dǎo)致血管內(nèi)膜機(jī)械性損傷或內(nèi)膜下夾層形成。本組資料均為多次TACE（＞2次），由于多次插管對(duì)供血?jiǎng)用}的損傷、化療藥物及栓塞物質(zhì)對(duì)供血?jiǎng)用}血管壁的影響,均可造成供血?jiǎng)用}狹窄甚至閉塞，肝臟腫瘤供血逐漸從肝動(dòng)脈轉(zhuǎn)變成肝外側(cè)枝供血。日本學(xué)者M(jìn) iyayama S等[5]通過觀察26例肝癌患者多次TACE后肝癌血供變化情況也證實(shí)上述觀點(diǎn)。本組有多例病例為植入碘125粒子條術(shù)后，碘125放射性粒子是否會(huì)引起肝動(dòng)脈閉塞尚需進(jìn)一步研究加以證實(shí)（圖2）。

供血?jiǎng)用}來源 例數(shù) 成功例數(shù) 成功率%腸系膜上動(dòng)脈（SMA） 15 9 60胃左動(dòng)脈 13 11 84.6胃十二指腸動(dòng)脈（GDA） 7 5 71.4胰十二指腸動(dòng)脈（PDA）弓 2 1 50右膈下動(dòng)脈 1 1 100右腰動(dòng)脈 1 1 100右腎上腺動(dòng)脈 1 1 100右結(jié)腸動(dòng)脈 1 0 0胸廓內(nèi)動(dòng)脈 2 2 100合計(jì) 43 31 72.1

表1 本組38例患者肝外側(cè)枝血管來源及超選成功率

由于肝臟供血特點(diǎn),正常肝臟存在多支潛在供血側(cè)支,一旦肝動(dòng)脈明顯狹窄或閉塞,側(cè)支供血?jiǎng)用}可迅速開放。Tak eu ch i等[5]的研究發(fā)現(xiàn)23例肝腫瘤患者中采用球囊暫時(shí)閉塞正常肝動(dòng)脈,觀察肝外動(dòng)脈供血的變化,結(jié)果85%的右膈下動(dòng)脈、83%的左膈下動(dòng)脈、50%的腸系膜上動(dòng)脈、20%的腹腔動(dòng)脈和17%的胃左動(dòng)脈向肝血流量立即增加。經(jīng)分析本組38例肝癌肝外動(dòng)脈供血特征可以發(fā)現(xiàn),肝癌發(fā)生肝外動(dòng)脈供血的基本規(guī)律為就近原則,即癌灶就近從周邊組織臟器獲取血液供應(yīng)。根據(jù)CT檢查對(duì)腫瘤的部位和范圍對(duì)側(cè)枝血管來源進(jìn)行判斷：Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ段肝癌，多考慮胃左動(dòng)脈或左膈動(dòng)脈供血；Ⅶ、Ⅷ段肝癌多考慮右膈動(dòng)脈或右胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血；Ⅴ、Ⅵ段肝癌多考慮或腸系膜上分支供血；Ⅵ、Ⅶ段肝癌多考慮右腎上腺動(dòng)脈供血。另肝外側(cè)枝動(dòng)脈之間也可以形成異常溝通[6]。同樣左右肝動(dòng)脈之間也有潛在交通支[7]。

3.3 肝動(dòng)脈閉塞后肝癌的介入治療的技巧及注意事項(xiàng) 對(duì)伴有肝外側(cè)枝供血?jiǎng)用}供血的肝癌,單純經(jīng)側(cè)枝供血?jiǎng)用}途徑進(jìn)行化學(xué)藥物灌注顯然是不夠的,從本組病例療效（見表2）可得出以上結(jié)論。

①TACE前常規(guī)腹腔動(dòng)脈和腸系膜上動(dòng)脈造影是發(fā)現(xiàn)肝癌肝外側(cè)枝供血?jiǎng)用}的重要途徑。②對(duì)癌灶染色不全,碘油偏中心沉積者應(yīng)根據(jù)肝外動(dòng)脈供血的發(fā)生機(jī)制及規(guī)律積極尋找其他肝外側(cè)枝供血?jiǎng)用}。本組有5例存在多支肝外側(cè)枝血管供血。③對(duì)不同的肝外側(cè)枝供血?jiǎng)用}應(yīng)視具體情況選用相應(yīng)導(dǎo)管進(jìn)行超選擇性插管。我們的經(jīng)驗(yàn)膈下動(dòng)脈、胃十二指腸動(dòng)脈、腸系膜上動(dòng)脈、腰動(dòng)脈多選擇RH導(dǎo)管，而胃左動(dòng)脈、右腎上腺動(dòng)脈等多選用R LG導(dǎo)管，再配合超滑Terum o導(dǎo)絲進(jìn)行超選。根據(jù)血管彎曲度、粗細(xì)及病灶供血情況必要時(shí)再配合微導(dǎo)管進(jìn)行進(jìn)一步超選。對(duì)于胰十二指腸動(dòng)脈弓及結(jié)腸右動(dòng)脈等分支供血常迂回扭曲或呈網(wǎng)絡(luò)狀,且角度常呈銳角，若想進(jìn)一步深入超選，導(dǎo)管甚至微導(dǎo)管將會(huì)彈出，且有可能損傷血管，而引起其閉塞，更加大了治療難度。我們常選用RH導(dǎo)管等,內(nèi)旋利用其頭端自然彎曲鉤住胰十二指腸下動(dòng)脈或結(jié)腸右動(dòng)脈開口,在X線嚴(yán)密監(jiān)視下緩慢注入碘油及化療藥物混合乳劑進(jìn)行化學(xué)栓塞。如果發(fā)現(xiàn)碘油返流，則改用單純化療藥物灌注。對(duì)于胸廓內(nèi)動(dòng)脈供血的，常規(guī)Cob ra及單彎導(dǎo)管配合Terum o導(dǎo)絲成型多不易超選進(jìn)入胸廓內(nèi)動(dòng)脈，對(duì)于此種情況，我們常將豬尾巴導(dǎo)管前端減去一部分，使其前端呈半圓狀，然后將改良后的豬尾巴導(dǎo)管送至胸廓內(nèi)動(dòng)脈開口遠(yuǎn)端，逐漸后退導(dǎo)管，當(dāng)導(dǎo)管頭端到達(dá)胸廓內(nèi)動(dòng)脈開口時(shí)即可自行彈入，再送入超滑導(dǎo)絲，將豬尾巴導(dǎo)管適當(dāng)送入或更換Cob ra及單彎導(dǎo)管，多不需使用微導(dǎo)管。④對(duì)過于纖細(xì)、扭曲或叢狀分布的肝外側(cè)枝供血?jiǎng)用},可采用近端主干動(dòng)脈單純化學(xué)藥物灌注、胃十二指腸動(dòng)脈明膠海綿堵塞及術(shù)后聯(lián)合無水酒精注射、微波固化、射頻消融或I125粒子植入術(shù)等非血管性介入方法進(jìn)行協(xié)同治療[8]。⑤防止TACE后較大肝動(dòng)脈閉塞對(duì)減少肝外動(dòng)脈供血至關(guān)重要，導(dǎo)管種類、超滑導(dǎo)絲及微導(dǎo)管的使用、導(dǎo)管超選的位置、手術(shù)操作力度及速度的把握及栓塞劑的使用不當(dāng)將會(huì)增加肝動(dòng)脈閉塞發(fā)生率。對(duì)于多次TACE治療側(cè)支循環(huán)建立的病例,部分側(cè)支多且細(xì)小,導(dǎo)管難以進(jìn)入,只能進(jìn)行TA I,難以進(jìn)行栓塞治療，影響療效。本組38例肝外側(cè)枝動(dòng)脈供血由均由多次TACE后肝動(dòng)脈閉塞引起,雖然仔細(xì)觀察本組資料發(fā)現(xiàn)肝動(dòng)脈閉塞對(duì)肝功能無明顯影響，但明顯加大了TACE治療的難度，且增加了操作者及患者的曝光時(shí)間，部分患者未能成功超選腫瘤側(cè)枝供血?jiǎng)用}，未能對(duì)腫瘤供血?jiǎng)用}和腫瘤血管床進(jìn)行栓塞，無疑降低了療效，縮短了其生存時(shí)間。

綜上所述，原發(fā)性肝癌多次行TACE術(shù)后可造成肝動(dòng)脈閉塞，我們必須盡量減少其發(fā)生率。超選肝外側(cè)枝腫瘤供血?jiǎng)用}可再次行TACE，療效較TA I顯著。臨床工作中應(yīng)掌握側(cè)枝動(dòng)脈之間有可能潛在的溝通，盡量使用各種方法超選進(jìn)入靶血管并進(jìn)行腫瘤供血?jiǎng)用}和腫瘤血管床栓塞以提高患者的療效。

[1]Lim HS,Jeong YY,Kang HK,et al.Imaging features of hepatocelular carcinoma after transcatheter arterial chernoembolization and radiofrequency ablation[J].AJR,2006,187：W341-W349.

[2]Skezas NN,Spigos DG,Dunne PM,et al.Parasi t izat ion by hepatocel lular carcinoma of branches of the superior mesenteric artery[J]. AJR,1991,157（6）：1357-1358.

[3]田建明,王飛,葉華,等.肝癌的動(dòng)脈供血分類研究：規(guī)則性、變異性和寄生性供血[J].臨床放射學(xué)雜志,1997,16（1）：40-43.

[4]董永華,林貴.肝癌介入治療致靶血管損害的長期隨訪[J].臨床醫(yī)學(xué)影像雜志,1993,4（2）：81-83.

[5]Miyayama S,Yamashiro M,Okuda M,et al.The March of Extrahepatic Collaterals：Analysis of Blood Supply to Hepatocel lular Carcinoma Located in the Bare Area of the Liver Af ter Chemoembolization[J].Cardiovascular and interventional radiology,2010,33（3）：513-522.

[5]Takeuchi Y,Arai Y,Inaba Y,et al.Extrahepatic arteria1 supply to the 1iver：observation with a unified CT and angiography system during temporary ba1loon occlusion of the proper hepatic artery[J].Radiology,1998,209（8）：121-128.

[6]Miyayama S,Yamashiro M,Okuda M,et al.Anastomosis between the hepatic artery and the extrahepatic col lateral or between extrahepatic collaterals：Observation on angiography[J].Journal of medical imaging and radiation oncology,2009,53（3）：271-282.

[7]Tohma T,Cho A,Okazumi S,Makino H,et al.Communicating arcade between the right and left hepatic arteries：Evaluation with CT and angiography during temporary bal loon occlusion of the right or left hepatic artery[J]. Radiology,2005,237（1）：361-365.

[8]楊業(yè)發(fā),程紅巖,徐愛民,等.肝癌肝外動(dòng)脈供血的形成機(jī)制與介入治療的研究[J].中華普通外科雜志,2004,19（7）：411-413.