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    應(yīng)用后踝解剖型接骨板治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床研究

    2017-08-25 05:57:16魏更生張叢笑查君璞
    實(shí)用手外科雜志 2017年2期
    關(guān)鍵詞:后踝骨板踝關(guān)節(jié)

    魏更生,張叢笑,查君璞

    (1.北京市海淀醫(yī)院 骨科,北京 100080;2.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院 骨傷科,河北 石家莊 050001)

    踝關(guān)節(jié)是個(gè)鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié),有多組韌帶參與關(guān)節(jié)穩(wěn)定,是人體最重要的負(fù)重關(guān)節(jié)之一,踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性對(duì)保持其負(fù)重和運(yùn)動(dòng)功能具有重要意義[1]。踝關(guān)節(jié)損傷是當(dāng)前臨床的常見病,而且多伴有踝關(guān)節(jié)韌帶斷裂、撕裂等嚴(yán)重?fù)p傷[2,3]。踝關(guān)節(jié)骨折為關(guān)節(jié)內(nèi)骨折,包括單踝骨折或雙踝骨折或三踝骨折,骨折后踝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛活動(dòng)受限。如果是單踝或雙踝骨折,骨折無錯(cuò)位,可采取保守治療,石膏或支具固定;如骨折有錯(cuò)位應(yīng)手術(shù)治療。隨著社會(huì)的老齡化和現(xiàn)代化程度的提高,踝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生頻數(shù)在不斷增加。踝關(guān)節(jié)骨折的特點(diǎn)是常合并關(guān)節(jié)內(nèi)骨折和干骺端骨折,骨折類型比較復(fù)雜,治療中對(duì)于關(guān)節(jié)的恢復(fù)質(zhì)量要求比較高[4]。鋼板內(nèi)固定治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折能使骨折解剖復(fù)位,但術(shù)后并發(fā)癥較高,特別是很多老年人常因骨質(zhì)疏松發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)及內(nèi)固定失敗[5,6]。近年來新型內(nèi)固定器材相繼涌出[7-9]。有研究表明后踝解剖型接骨板不僅可解剖復(fù)位跟骨關(guān)節(jié)面、恢復(fù)跟骨的外形,也能最大程度地減小手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥,減少并發(fā)癥的發(fā)生,但是還無在踝關(guān)節(jié)周圍骨折的應(yīng)用報(bào)道[10,11]。本文具體探討了后踝解剖型接骨板治療踝關(guān)節(jié)周圍骨折的臨床療效與應(yīng)用價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

    1 資料與方法

    1.1 研究對(duì)象

    采用前瞻性研究方法,選擇2012年8月-2015年2月在我院診治的踝關(guān)節(jié)周圍骨折患者84例。納入標(biāo)準(zhǔn):符合踝關(guān)節(jié)周圍骨折的診斷標(biāo)準(zhǔn)[3],且波及踝關(guān)節(jié)面;單側(cè)發(fā)??;不合并嚴(yán)重的基礎(chǔ)性疾病,可耐受手術(shù),配合臨床研究;知情同意本研究且得到醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn):開放性骨折;踝關(guān)節(jié)面無法重建關(guān)節(jié)面,而需要行關(guān)節(jié)融合術(shù)或關(guān)節(jié)置換術(shù);合并嚴(yán)重的心腦血管、神經(jīng)精神、內(nèi)分泌代謝等疾?。魂惻f性骨折、病理性骨折。根據(jù)隨機(jī)信封抽簽法分為治療組與對(duì)照組各42例,兩組的性別、年齡、疾病類型、骨折原因、Danis-Weber分類、受傷至手術(shù)時(shí)間等基礎(chǔ)資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,表 1)。

    表1 兩組基礎(chǔ)資料比較(n)

    1.2 治療方法

    治療組:采用后踝解剖型接骨板內(nèi)固定治療。選擇連續(xù)硬膜外麻醉,手術(shù)順序?yàn)橥怩?、?nèi)踝和后踝。對(duì)于內(nèi)踝骨折的處理以內(nèi)踝尖為中心做內(nèi)側(cè)弧形切口,小范圍剝離骨膜,切開皮膚、皮下組織,內(nèi)翻踝關(guān)節(jié),使骨折復(fù)位,沿內(nèi)踝關(guān)節(jié)面的方向平行置入后踝解剖型接骨板進(jìn)行固定;對(duì)于外踝骨折做后外側(cè)弧形切口,選擇接骨板固定,后踝解剖型接骨板放置在腓骨外側(cè)并偏后,于骨折線兩端各留置3孔,置入皮質(zhì)骨螺釘,不主張穿透脛骨內(nèi)層皮質(zhì)骨。對(duì)后踝骨折的患者,從前方置入后踝解剖型接骨板固定。

    對(duì)照組:傳統(tǒng)鋼板內(nèi)固定治療,采用連續(xù)硬膜外麻醉,患者取仰臥位,取脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)或前方切口,恢復(fù)關(guān)節(jié)面的解剖對(duì)位,用克氏針臨時(shí)固定。建立皮下隧道,再插入定制鋼板,螺釘固定鋼板兩端。

    所有患者術(shù)前給予冰敷,術(shù)后2周行踝關(guān)節(jié)主動(dòng)功能鍛煉,8~10周后開始部分負(fù)重,3個(gè)月內(nèi)進(jìn)行體育運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)使用護(hù)踝或繃帶保護(hù)踝關(guān)節(jié)。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)生操作。

    1.3 觀察指標(biāo)

    手術(shù)恢復(fù)指標(biāo):觀察兩組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間。骨折臨床愈合標(biāo)準(zhǔn):局部無壓痛,無縱向叩擊痛,X線片示有連續(xù)性骨痂通過骨折線,連續(xù)觀察2周骨折處不變形,局部無異?;顒?dòng)。

    踝關(guān)節(jié)功能評(píng)定:所有患者在術(shù)前與術(shù)后6個(gè)月采用AOFAS踝與后足功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[12]進(jìn)行評(píng)分,標(biāo)準(zhǔn)滿分100分,優(yōu)96~100分,良91~95分,中81~90分,差0~80分。所有功能判定也由同一組醫(yī)護(hù)人員判定。

    并發(fā)癥情況:觀察與記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月發(fā)生的并發(fā)癥情況,包括內(nèi)固定松動(dòng)、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等。

    1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

    選擇SPSS 13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,計(jì)量數(shù)據(jù)選擇(±s)表示,對(duì)比采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)數(shù)據(jù)選擇百分比表示,對(duì)比運(yùn)用χ2檢驗(yàn)或Fisher檢驗(yàn),以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)對(duì)比

    經(jīng)觀察,治療組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間分別為(41.34±10.32)min,(6.98±2.14)周與(11.40±1.49)周,均明顯低于對(duì)照組的(56.33±9.28)min,(8.24±1.84)d 與(14.87±2.94)周(P<0.05,表 2)。

    2.2 踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分對(duì)比

    經(jīng)評(píng)定,治療組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分為(89.14±4.24)分和(81.45±4.89)分,均明顯高于術(shù)前(64.25±5.98)分和(64.19±6.14)分(P<0.05),同時(shí)治療組術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05,表3)。

    2.3 并發(fā)癥情況對(duì)比

    經(jīng)觀察,治療組術(shù)后6個(gè)月的內(nèi)固定松動(dòng)、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05,表4)。

    典型病例:患者 男,24歲,因車禍導(dǎo)致內(nèi)外踝骨折來我院就診,為閉合性骨折。早期采用保守治療失敗,后采用后踝解剖型接骨板內(nèi)固定治療。在連續(xù)硬膜外麻醉下進(jìn)行,內(nèi)踝行后側(cè)弧形切口,外踝行前外側(cè)切口,手術(shù)順利,并于l0周后取出內(nèi)固定物,踝關(guān)節(jié)保持正常生理功能(圖1-3)。

    圖1-3 圍手術(shù)期正側(cè)位X線片

    表2 兩組手術(shù)恢復(fù)指標(biāo)比較(x±s)

    表3 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

    表3 兩組手術(shù)前后踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較(分,±s)

    組別 例數(shù)(n) 術(shù)前 術(shù)后6個(gè)月 t值 P值治療組 42 64.25±5.98 89.14±4.24 20.958 <0.05對(duì)照組 42 64.19±6.14 81.45±4.89 15.298 <0.05 t值 0.194 5.398 P值 >0.05 >0.05

    表4 兩組術(shù)后6個(gè)月并發(fā)癥發(fā)生情況比較(n,%)

    3 討論

    踝關(guān)節(jié)是由距骨與脛骨遠(yuǎn)端、距骨與腓骨外踝、距骨與脛骨內(nèi)踝等3個(gè)關(guān)節(jié)所組成。踝關(guān)節(jié)的關(guān)節(jié)接合緊密,屬于屈戍關(guān)節(jié),以負(fù)重為主要功能,以屈伸為主要?jiǎng)恿Ψ较?,是將人體重力由垂直狀態(tài)轉(zhuǎn)化為平面負(fù)重形式的重要關(guān)節(jié)[13]。臨床上踝關(guān)節(jié)的損傷機(jī)制及骨折程度在不斷復(fù)雜化,傳統(tǒng)采用保守治療的復(fù)位困難,易致關(guān)節(jié)僵硬及肌肉萎縮,固定不可靠,且骨折復(fù)位較差,增加創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎可能。而手術(shù)治療可使踝關(guān)節(jié)恢復(fù)其正常解剖結(jié)構(gòu),利于軟組織恢復(fù),早期功能鍛煉,減少感染可能,但是對(duì)于如何選擇手術(shù)方法還值得商榷[14]。

    3.1 后踝解剖型接骨板治療具有更好的微創(chuàng)性,能促進(jìn)骨折愈合

    踝關(guān)節(jié)是個(gè)高度適配的鞍狀負(fù)重關(guān)節(jié),周圍有3組主要韌帶參與關(guān)節(jié)穩(wěn)定,包括內(nèi)側(cè)韌帶、外側(cè)韌帶、脛腓下聯(lián)合韌帶等。內(nèi)側(cè)韌帶是踝關(guān)節(jié)最堅(jiān)強(qiáng)的韌帶,主要功能是防止踝關(guān)節(jié)外翻,外側(cè)韌帶主要作用為限制距骨前移和內(nèi)翻,脛腓下聯(lián)合韌帶可使得脛、腓骨下端形成牢固連結(jié),從而穩(wěn)定踝關(guān)節(jié)[15,16]。在常規(guī)治療方法中,早期切開鋼板內(nèi)固定骨折會(huì)增加切口感染幾率,而待軟組織恢復(fù)后進(jìn)行鋼板內(nèi)固定治療,會(huì)增加患者疼痛和住院時(shí)間。后踝解剖型接骨板是通過螺釘與接骨板整體的穩(wěn)定對(duì)骨折進(jìn)行固定,對(duì)局部骨質(zhì)的要求較小,而對(duì)脛骨遠(yuǎn)端的控制力更強(qiáng),固定強(qiáng)度較好;另外接骨板與螺釘之間的鎖定螺紋及其固定的牢靠性,符合人體生物力學(xué)的要求,能夠有效地避免骨折復(fù)位后再移位或復(fù)位丟失,降低了應(yīng)力遮擋效應(yīng),骨折端較少產(chǎn)生骨吸收[17,18]。本研究顯示治療組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間與骨折愈合時(shí)間分別為(41.34±10.32)min,(6.98±2.14)d與(11.40±1.49)周,明顯低于對(duì)照組(56.33±9.28)min,(8.24±1.84)d 與(14.87±2.94)周,表明后踝解剖型接骨板治療具有更好的微創(chuàng)性,能促進(jìn)骨折愈合。同時(shí)有研究顯示后踝解剖型接骨板與骨質(zhì)間留有間隙,骨與鋼板接觸面的骨膜和血運(yùn)得到了較好的保護(hù),有利于骨折愈合;且鎖定螺孔角度與關(guān)節(jié)面平行,不需要調(diào)整角度,可以縮短手術(shù)時(shí)間,且手術(shù)造成的二次損傷較小。

    3.2 后踝解剖型接骨板治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生

    解剖和生物力學(xué)權(quán)威認(rèn)為踝關(guān)節(jié)和距下關(guān)節(jié)兩者相互補(bǔ)充,形成功能性復(fù)合體,距下關(guān)節(jié)可以聯(lián)合出現(xiàn)背屈、外展、外翻,跖屈可聯(lián)合內(nèi)收、內(nèi)翻;踝關(guān)節(jié)可以聯(lián)合出現(xiàn)背屈伴外展、跖屈伴內(nèi)收,從而保障機(jī)體活動(dòng)自如[19]。手術(shù)治療能使踝關(guān)節(jié)周圍骨折解剖復(fù)位,便于早期功能鍛煉,但是鋼板內(nèi)固定治療缺乏良好的抗旋轉(zhuǎn)作用,對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大;特別是切口較大,增加切口感染可能,廣泛剝離軟組織,而且大多患者因內(nèi)固定不適Ⅱ期要求手術(shù)取出。而后踝解剖型接骨板能最大程度地減少手術(shù)創(chuàng)傷和軟組織并發(fā)癥,促進(jìn)了骨折愈合[20]。特別是在有骨塊的地方設(shè)計(jì)螺釘,增強(qiáng)了接骨板對(duì)關(guān)節(jié)周圍骨折塊的把持力,形成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,有利于骨折愈合和關(guān)節(jié)功能的早期恢復(fù),有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉[21]。本研究顯示治療組術(shù)后6個(gè)月的內(nèi)固定松動(dòng)、軟組織感染、畸形愈合、骨髓炎、切口感染等并發(fā)癥發(fā)生情況明顯少于對(duì)照組(P<0.05),表明后踝解剖型接骨板治療能減少并發(fā)癥的發(fā)生。特別是接骨板在臨床應(yīng)用中可進(jìn)行個(gè)性化設(shè)計(jì),能避開骨折線設(shè)計(jì)釘孔,增強(qiáng)對(duì)骨折塊的把持力,同時(shí)還能在骨折塊的地方設(shè)計(jì)釘孔,形成堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定,為術(shù)后早期功能鍛煉提供了條件。

    3.3 后踝解剖型接骨板治療能改善踝關(guān)節(jié)功能

    踝關(guān)節(jié)周圍骨折中使用的內(nèi)固定技術(shù)包括克氏針、普通螺釘、金屬板釘、加壓螺釘?shù)取?耸厢槂?nèi)固定是較早期的內(nèi)固定技術(shù),但是固定一般不太堅(jiān)實(shí);加壓螺釘?shù)膬?yōu)點(diǎn)在于骨折復(fù)位后無需廣泛剝離,固定堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定,但是對(duì)于患者的創(chuàng)傷比較大。本研究采用的接骨板比較薄,增加踝關(guān)節(jié)周圍骨皮質(zhì)處的輔助固定點(diǎn),使其更好地達(dá)到全踝關(guān)節(jié)固定[22]。本研究顯示治療組與對(duì)照組術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分均明顯高于術(shù)前(P<0.05),同時(shí)治療組術(shù)后6個(gè)月的踝關(guān)節(jié)功能評(píng)分明顯高于對(duì)照組(P<0.05),表明后踝解剖型接骨板治療能改善踝關(guān)節(jié)功能。并且后踝解剖型接骨板的質(zhì)量比較輕,組織反應(yīng)小,能有效恢復(fù)外踝的長(zhǎng)度及外翻角度,使踝穴恢復(fù)原有的寬度。本研究是一個(gè)小樣本的初期療效,還需要進(jìn)一步加大樣本量,延長(zhǎng)隨訪時(shí)間。

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