雷米芬太尼在剖宮產(chǎn)全麻中的應(yīng)用

李志剛

（湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院麻醉科，湖南 醴陵 412200）

近年來(lái)，剖宮產(chǎn)術(shù)不斷增多，一般在連續(xù)硬膜外麻醉(CEA)或腰硬聯(lián)合麻醉(CSEA)下完成。但少數(shù)產(chǎn)婦因凝血功能障礙等其他特殊原因需選用全麻。妊娠期特殊的生理狀況使全麻用藥受到諸多限制，以往多選用以氯胺酮為主的全麻藥物，它的副作用如血壓升高、胃內(nèi)壓升高等增加了其在病理產(chǎn)科如子癇、先兆子癇、妊娠合并心血管疾病時(shí)使用的風(fēng)險(xiǎn)。雷米芬太尼是新型阿片受體激動(dòng)藥，起效快，無(wú)蓄積，近年有用于剖宮產(chǎn)的報(bào)道。本文旨在比較雷米芬太尼與氯胺酮在產(chǎn)科麻醉中對(duì)產(chǎn)婦和新生兒的影響，為臨床選藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇60例全麻下?lián)衿谛衅蕦m產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦，ASAⅠ或Ⅱ級(jí)，年齡20-38歲，體重55-85Kg,孕38-40+3周，無(wú)困難氣道及過(guò)敏史，所有產(chǎn)婦術(shù)前無(wú)子癇、高血壓、妊娠高血壓合并心血管疾病、甲亢及胎兒宮內(nèi)窘迫，新生兒體重均＞2500g。

1.2 方法

選擇60例全麻剖宮產(chǎn)產(chǎn)歸隨機(jī)分為2組，即雷米芬太隊(duì)組（R組），氯胺酮組（K組），每組各30例,所有產(chǎn)婦入手術(shù)室前 30min肌注東莨菪堿0.3mg,開(kāi)放靜脈后輸注復(fù)方林格氏液。R組麻醉誘導(dǎo)給予丙泊酚1.5mg/kg,雷米芬太尼1.0μg/kg,維庫(kù)溴銨0.1μg/kg,插管后泵注雷米芬太尼0.2μg/kg/min；K組以丙泊酚1.5μg/kg,氯胺酮1.0μg/kg,維庫(kù)溴銨0.1μg/kg誘導(dǎo)插管，維持以氯胺酮0.02μg/kg/min泵注。氣管插管時(shí)開(kāi)始手術(shù)，切開(kāi)子宮時(shí)停止泵注雷米芬太尼和氯胺酮，所有手術(shù)都在5分鐘內(nèi)取出胎兒，胎兒取出后用雷米芬太尼、丙泊酚、阿曲庫(kù)銨等維持，并追加咪達(dá)唑侖4～5mg。新生兒娩出后由助產(chǎn)士護(hù)理并進(jìn)行Apgar評(píng)分。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo)

入室后接麥迪監(jiān)護(hù)儀，持續(xù)監(jiān)測(cè)ECG,監(jiān)測(cè)并記錄誘導(dǎo)前（T0）、插管時(shí)（T1）、切皮時(shí)（T2）三個(gè)時(shí)點(diǎn)的SBP、DBP、HR、SpO2,記錄新生兒體重和娩出后1min、8min時(shí)Apgar評(píng)分值。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析

所有計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，組間比較采用成組t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組產(chǎn)婦年齡、孕齡、體重、術(shù)中輸液及SPO2差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，新生兒體重差異亦無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 血壓、心率

兩組產(chǎn)婦術(shù)前基礎(chǔ)血壓和心率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。R組T1-T2SBP、DBP、HR與T0時(shí)相比差異不顯著。K組T1-T2時(shí)SBP、HR均高于T0時(shí) （P＜ 0.05）,且高于同時(shí)段的R組（P＜0.05）。（結(jié)果見(jiàn)表1）

表1 兩組產(chǎn)婦麻醉前后SBP、DBP、HR的比較

表2 兩組新生兒Apgar評(píng)分值比較

2.3 新生兒Apgar評(píng)分值

新生兒出生后1min時(shí)Apgar評(píng)分值差異不明顯，出生后8minK組Apgar評(píng)分低于R組（P＜0.05），結(jié)果見(jiàn)表2。

3 討論

剖宮產(chǎn)術(shù)一般采用椎管內(nèi)麻醉，對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響都較小。但存在椎管內(nèi)麻醉禁忌時(shí)(如:血小板減少癥:血小板＜50·109/L；腰部感染；脊柱畸形；HIV陽(yáng)性等)，應(yīng)選用全麻，其關(guān)鍵在于選擇對(duì)產(chǎn)婦和新生兒影響都較小的藥物。除肌松劑外，靜脈全麻藥均易透過(guò)胎盤(pán)，引起新生兒呼吸抑制。報(bào)道稱(chēng)小劑量氯胺酮（＜1mg/Kg）,很少引起呼吸抑制【1】，與丙泊酚、咪達(dá)唑侖等藥物合用不良反應(yīng)也很少。本研究K組8min時(shí)Apgar評(píng)分低于R組，說(shuō)明氯胺酮有一定抑制作用，可能與其他藥物合用或新生兒體內(nèi)代謝相對(duì)緩慢有關(guān)。研究還顯示，K組在插管和取胎時(shí)，產(chǎn)婦心率、血壓均較誘導(dǎo)前高，這對(duì)于本來(lái)存在高血壓和心血管疾病的產(chǎn)婦來(lái)說(shuō)，無(wú)疑是雪上加霜。雷米芬太尼是一種超短效阿片受體激動(dòng)藥，起效快，鎮(zhèn)痛強(qiáng)，長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用無(wú)蓄積。它雖易透過(guò)胎盤(pán)，但其清除快，小兒半衰期僅3.4-5.7min,新生兒較年長(zhǎng)兒清除更快[2]。丙泊酚血漿清除率高，脂溶性高，血藥濃度降低快，半衰期僅2-4min【3】，迅速通過(guò)胎盤(pán)，50%進(jìn)入胎兒肝臟代謝，到達(dá)腦組織的藥物濃度已很低，對(duì)新生兒不會(huì)產(chǎn)生明顯影響[4]。

綜上所述，雷米芬太尼復(fù)合丙泊酚用于產(chǎn)科全麻對(duì)新生兒和產(chǎn)婦影響較小，但仍要防止新生兒誤吸及做好復(fù)蘇的準(zhǔn)備。

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