左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻26例手術(shù)療效分析

何耀銘，許杰藝

（廣東省陽(yáng)江市第三人民醫(yī)院外一科，廣東陽(yáng)江 529500）

通過(guò)回顧性分析我院2006～2008年間收治的26例左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的臨床資料，探討左半結(jié)腸癌致急性梗阻的手術(shù)治療效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男18例，女8例。年齡24～78歲，平均56歲。本組病例均有腹痛，腹脹，肛門停止排氣、排便等癥狀。其中脾曲癌6例，降結(jié)腸癌7例，乙狀結(jié)腸癌13例。術(shù)前經(jīng)腹平片，腹部超聲、CT，部分行結(jié)腸鏡檢查等相關(guān)資料結(jié)合病史而作出診斷。

1.2 治療方法

1.2.1 非手術(shù)治療 積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，持續(xù)有效地胃腸減壓，反復(fù)肥皂水灌腸，抗生素的應(yīng)用。

1.2.2 手術(shù)治療 經(jīng)積極非手術(shù)治療癥狀及體征未見(jiàn)緩解或進(jìn)行性加重的，于入院24～48 h內(nèi)接受手術(shù)治療，其中行一期切除吻合術(shù)24例，癌腫無(wú)法根治性切除而行姑息性結(jié)腸造口術(shù)2例。一期切除吻合的患者均遵循“上空、口正、下通”的原則[1]，并且術(shù)中行結(jié)腸灌洗，吻合口沖洗和消毒及術(shù)后放置肛管減壓至腸道功能恢復(fù)。手術(shù)步驟：離斷擬切除腸管系膜及血管，對(duì)梗阻近側(cè)腸管游離置于腹部切口外，將病灶近端腸內(nèi)容物擠向近側(cè)，然后在病灶近端5～10 cm處上兩把腸鉗，鉗間靠遠(yuǎn)側(cè)離斷，兩斷端用碘伏消毒，遠(yuǎn)端用無(wú)菌紗布包扎，使周圍腸管不受污染，近側(cè)腸管插入一直徑2～3 cm的塑料管用絲線固定，腸腔減壓，腸內(nèi)容物經(jīng)管排入容器內(nèi)，由近及遠(yuǎn)分次將腸內(nèi)容物擠入管內(nèi)排出，將腸管排空。切除闌尾，經(jīng)闌尾殘端插入一F24導(dǎo)尿管，荷包縫合。對(duì)梗阻部位以上結(jié)腸用順行灌洗法進(jìn)行徹底灌洗。闌尾殘端導(dǎo)尿管連接輸液導(dǎo)管用大量溫生理鹽水持續(xù)灌洗，從結(jié)腸梗阻近端塑料管以負(fù)壓吸引排出，做到徹底灌洗至清亮，再以0.5%甲硝唑溶液100 ml和生理鹽水400 ml灌洗。在梗阻部位遠(yuǎn)端3～5 cm以腸鉗或直角鉗夾閉，對(duì)梗阻以下部位結(jié)直腸行逆行灌洗，從肛門插入肛管注入生理鹽水反復(fù)灌洗干凈后，再注入0.5%甲硝唑溶液100 ml，擠壓腸管將灌洗液從肛管排出。腸道準(zhǔn)備好后，對(duì)淋巴結(jié)進(jìn)行清掃，切除部分腸管，處理好標(biāo)本。闌尾殘端以荷包縫合包埋關(guān)閉。對(duì)24例患者行端對(duì)端吻合，3-0可吸收線連續(xù)全層后壁縫合，轉(zhuǎn)向前壁行連續(xù)全層內(nèi)翻縫合，1號(hào)絲線行漿肌層間斷縫合。以生理鹽水、甲硝唑溶液沖洗腹腔，吸干。吻合口附近放置引流管，腹壁另戳孔引出固定，腹腔內(nèi)置入5-FU 1.0 g，逐層關(guān)腹。術(shù)后繼續(xù)胃腸減壓，定期擴(kuò)肛，應(yīng)用抗生素及靜脈營(yíng)養(yǎng)支持等治療。2例為晚期直腸癌患者，癌腫大而固定，無(wú)法進(jìn)行一期切除術(shù)，只做近端造口，遠(yuǎn)端封閉手術(shù)。

2 結(jié)果

本組24例行一期切除吻合手術(shù)的患者術(shù)后發(fā)生切口感染3例，感染率為11.5%；肺部感染2例，感染率為7.6%；無(wú)一例發(fā)生吻合口瘺；姑息性結(jié)腸造口術(shù)者其中1例因年紀(jì)大、體質(zhì)差術(shù)后第3天因嚴(yán)重酸堿失衡水電解紊亂伴多臟器衰竭而死亡。另外一例姑息性結(jié)腸造口者于術(shù)后半年內(nèi)死亡。2年內(nèi)隨訪一期手術(shù)的患者2人死亡，2年生存率為91.7%。

3 討論

左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻是外科常見(jiàn)的急腹癥之一，其手術(shù)治療的目的是解除梗阻，改善內(nèi)環(huán)境紊亂的狀況，使腸道盡快恢復(fù)正常生理功能狀態(tài)。隨著術(shù)中腸道處理技巧的提高，技術(shù)與觀念的更新，圍術(shù)期的合理化處理，左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻行一期切除吻合的觀點(diǎn)在臨床工作中得到了廣泛的認(rèn)同。本組病例進(jìn)一步證明了左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻行一期切除吻合術(shù)是安全可行的。左半結(jié)腸癌并急性腸梗阻行一期切除吻合術(shù)成功的關(guān)鍵在于及時(shí)、合理的圍術(shù)期處理措施。①患者來(lái)院后，首先詳細(xì)采集病史，全面體格檢查，作出初步診斷，并制定初步治療方案，并積極完善實(shí)驗(yàn)室（血常規(guī)、生化）、X線、心電圖、B超等相關(guān)檢查。積極糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂的狀況，持續(xù)胃腸減壓，一邊積極治療，密切觀察病情變化，一邊完善術(shù)前準(zhǔn)備。經(jīng)積極的保守治療24～48 h，癥狀及體征未見(jiàn)緩解或者進(jìn)行性加重的，立即轉(zhuǎn)手術(shù)治療。②手術(shù)中我們堅(jiān)持做到：對(duì)擴(kuò)張腸管減壓、灌洗，確保結(jié)腸清潔、排空，減少吻合口及腹腔污染的幾率；腸管吻合后要求吻合口能容一拇指通過(guò)，確保吻合口通暢、牢靠；細(xì)心分離腸系膜，勿破壞斷端腸管的血供，要確保吻合口無(wú)張力及血運(yùn)良好；術(shù)中置一引流管于吻合口附近，保證引流通暢，并密切觀察引流液的情況，以便有特殊情況時(shí)能作出必要處理；有必要進(jìn)行減張縫合的，首先要確保減張縫線無(wú)菌要求，縫合時(shí)盡可能使用刺激性比較小的材料，本組病例中發(fā)生傷口感染的3個(gè)病例中有2例是不銹鋼絲減張手術(shù)引起，拔除鋼絲后，傷口2～3 d便完全愈合，未造成更大的不良后果。另外，減張縫合時(shí)，必須全層縫合，避免留有死腔，消除隱患。③術(shù)后除了加強(qiáng)抗菌力度外，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持也是極為重要的。另外，每天擴(kuò)肛一次，持續(xù)3～5 d。

與分期手術(shù)相比，一期手術(shù)切除吻合術(shù)的優(yōu)點(diǎn)主要表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：①住院時(shí)間明顯縮短，醫(yī)療費(fèi)用降低，同時(shí)避免再次手術(shù)帶來(lái)的痛苦；②降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生，多次手術(shù)可以增加腸粘連、吻合口瘺、切口及腹腔感染的機(jī)會(huì)；③使原本已延誤治療的病情能得以更趨合理的治療，提高患者的生存率。有報(bào)道，分期手術(shù)與一期切除的5年生存率分別為 21%和 48%[2]。

在左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻的治療中，要重視術(shù)前的評(píng)估，適當(dāng)把握手術(shù)適應(yīng)證，密切觀察病情的變化，病情惡化時(shí)要作出及時(shí)有效的處理措施：①在非手術(shù)治療48 h內(nèi)，癥狀加重并出現(xiàn)體溫升高，心率增快，血壓下降的應(yīng)該積極手術(shù)處理；②胃腸減壓未見(jiàn)氣體及液體排出，且腹痛、腹脹進(jìn)行性加重的應(yīng)積極手術(shù)處理；③懷疑腸穿孔者應(yīng)及時(shí)行手術(shù)處理；④腹部壓痛及反跳痛越來(lái)越明顯者，應(yīng)及時(shí)行手術(shù)處理;⑤病者有意識(shí)改變時(shí)要采取積極措施。值得注意的幾個(gè)問(wèn)題是：①要重視清潔及無(wú)菌的觀念，斷端應(yīng)用抗生素、鹽水仔細(xì)沖洗后，碘伏反復(fù)消毒，以有效降低吻合口處細(xì)菌數(shù)量，減少吻合口感染、吻合口漏的機(jī)會(huì)，盡可能減少腸管被污染的程度，從而減少腸粘連的機(jī)會(huì)。②術(shù)中動(dòng)作要輕柔、打線結(jié)力度要適宜，不宜過(guò)度用力，以免結(jié)扎結(jié)線把腸管割傷，甚至埋下禍根，而致吻合漏。③常規(guī)在吻合口附近放置引流管，并密切觀察引流管的引流情況。④吻合時(shí)要注意吻合口的血運(yùn)及端端對(duì)接的情況，避免吻合漏的發(fā)生。⑤盡量減少腸管空氣暴露的時(shí)間，以減少腸粘連的機(jī)會(huì)。

目前有學(xué)者用局部聯(lián)合靜脈新輔助化療[3]法來(lái)治療急性梗阻性大腸癌，這是治療急性腸梗阻的一種新方法，也為治療結(jié)腸癌致急性腸梗阻提供了更多的選擇方向。另外,有學(xué)者認(rèn)為術(shù)中灌洗可能造成腹腔感染[4]。

對(duì)左半結(jié)腸癌致急性腸梗阻病例，圍術(shù)期做到合理化處理，有效的胃腸道減壓，做好術(shù)前的病情評(píng)估，適當(dāng)把握手術(shù)適應(yīng)證，熟練的手術(shù)技巧很重要?？傊蟀虢Y(jié)腸癌致急性梗阻行一期切除吻合術(shù)是安全可行的。

[1]夏穗生.論低位結(jié)腸梗阻與急診一期切除吻合術(shù)[C]//中國(guó)外科專家經(jīng)驗(yàn)文集.沈陽(yáng):沈陽(yáng)出版社,1996:501-502.

[2]尚現(xiàn)章,陳積圣.結(jié)腸梗阻的診斷和治療.腹部外科,2002,15(5):266-267.

[3]郭春良,董鵬,蔡娟,等.大腸癌并發(fā)急性腸梗阻一期根治對(duì)策[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2009,5(29):26-28.

[4]陳道瑾,王紅鮮.左側(cè)結(jié)腸急性梗阻[J].中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(1):75.