腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)中垂體后葉素的應(yīng)用分析

呂慧玲，韓臨曉，劉燕燕，呂慧賢，馮劭婷

（東莞市石龍人民醫(yī)院婦產(chǎn)科，廣東東莞 523326）

隨著人們生活水平及意識(shí)的提高，微創(chuàng)手術(shù)越來(lái)越受到人們的關(guān)注，現(xiàn)在很多醫(yī)院均已開(kāi)展了腹腔鏡手術(shù)。既往子宮肌瘤采取開(kāi)腹手術(shù)，近年來(lái)腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)因創(chuàng)傷小、恢復(fù)快而被廣泛應(yīng)用于臨床工作中。但腹腔鏡子宮肌瘤切除術(shù)手術(shù)難度較開(kāi)腹手術(shù)大，尤其術(shù)中止血困難，更有甚者因術(shù)中出血多、止血困難而改開(kāi)腹手術(shù)。既往的經(jīng)驗(yàn)是術(shù)中應(yīng)用20 U催產(chǎn)素給予肌瘤部位注入，以減少術(shù)中出血，但是在臨床工作中發(fā)現(xiàn)術(shù)中應(yīng)用催產(chǎn)素作用有限，術(shù)中子宮創(chuàng)面的出血仍較多。近年來(lái)我科試驗(yàn)性應(yīng)用肌瘤部注入垂體后葉素12 U，其止血效果較好。本文回顧性分析102例腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素或催產(chǎn)素進(jìn)行止血的效果比較?，F(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2006年1月～2008年5月在我院要求行腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)的患者102例，按入院時(shí)間隨機(jī)分為三組，Ⅰ組為應(yīng)用垂體后葉素組35例，Ⅱ組為應(yīng)用催產(chǎn)素組35例，Ⅲ組為不用任何藥物組32例。術(shù)前所有病例經(jīng)B超檢查提示子宮漿膜下或肌壁間肌瘤，肌瘤位置和數(shù)目明確。Ⅰ組患者年齡21～49歲；單發(fā)肌瘤26例，其中，漿膜下肌瘤14例，肌壁間肌瘤12例，多發(fā)肌瘤9例；最大肌瘤直徑7 cm。Ⅱ組患者年齡21～51歲；單發(fā)肌瘤28例，其中，漿膜下肌瘤18例，肌壁間肌瘤10例，多發(fā)肌瘤7例；最大肌瘤6 cm。Ⅲ組患者年齡20～46歲；單發(fā)肌瘤24例，其中，漿膜下肌瘤15例，肌壁間肌瘤9例，多發(fā)肌瘤8例；最大肌瘤6 cm。三組患者均無(wú)心腦血管疾病及血液系統(tǒng)疾病等手術(shù)禁忌證。三組間年齡及肌瘤直徑無(wú)顯著性差異。出血量的統(tǒng)計(jì)是以吸引器瓶?jī)?nèi)血量記錄。手術(shù)時(shí)間以開(kāi)始切開(kāi)皮膚至縫合切口結(jié)束為止。

1.2 方法

全麻成功后，患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，放置簡(jiǎn)易舉宮器。切開(kāi)臍上緣1 cm，穿刺第一個(gè)套管針，成功后置入腹腔鏡，注入CO2氣體，形成氣腹。取頭低腳高位，分別于左右兩側(cè)髂前上棘與臍連線中外1/3處切開(kāi)5 mm，放入操作器械。向上撥開(kāi)腸管，上舉子宮，暴露并辨認(rèn)子宮肌瘤部位，Ⅰ組于肌瘤漿膜面注射垂體后葉素12 U，Ⅱ組注射催產(chǎn)素20 U，Ⅲ組不注射任何藥物。選擇好切口位置，單極電凝勾電切漿膜層約肌瘤大小的2/3，切開(kāi)漿膜層達(dá)子宮肌瘤，暴露子宮肌瘤。用大抓鉗提起肌瘤，邊牽拉邊緩慢旋轉(zhuǎn)，5 mm圓頭撥棒鈍性或電鉤電切切口邊緣以分離子宮肌層及假包膜，完整剝離出瘤體。切出肌瘤放置于子宮直腸凹處。1-0微蕎線連續(xù)全層縫合關(guān)閉殘腔。出血點(diǎn)予以單極或雙極電凝止血。子宮肌瘤以子宮粉碎器粉碎取出。沖洗盆腔，排氣，取出操作器械及套管針，縫合切口，術(shù)畢。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較

三組患者在術(shù)中出血量和手術(shù)時(shí)間方面比較有顯著性差異（F 值分別為 16.53、11.53，P<0.01）。 經(jīng) q 檢驗(yàn)，術(shù)中出血量：Ⅰ組比Ⅱ、Ⅲ組少，比較有顯著性差異（q值分別為11.58、12.59，P＜0.01）；Ⅱ組和Ⅲ組比較，無(wú)顯著性差異（q=2.42，P＞0.05）。手術(shù)時(shí)間：Ⅰ組比Ⅱ、Ⅲ組明顯縮短（q值分別為5.16、5.88，P＜0.01）；Ⅱ組和Ⅲ組比較，無(wú)顯著性差異（q=1.33，P＞0.05）。見(jiàn)表1。

表1 各組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較（）

表1 各組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間比較（）

與Ⅰ組比較，*P＜0.01

分組 例數(shù) 術(shù)中出血量（ml） 手術(shù)時(shí)間（min）Ⅰ組3565±3561±25Ⅱ組35120±55*88±27*Ⅲ組32140±65*95±24*

2.2 一般結(jié)果

并發(fā)癥：除垂體后葉素組中有1例病例在術(shù)中有一過(guò)性血壓升高，經(jīng)用降壓藥物治療后緩解外，其余病例術(shù)中、術(shù)后皆無(wú)明顯并發(fā)癥，術(shù)后恢復(fù)好。術(shù)后3 d拆線出院，術(shù)后3個(gè)月復(fù)查，B超皆提示子宮愈合良好。

3 討論

隨著人們生活條件的不斷改善及醫(yī)學(xué)的不斷進(jìn)步，人們對(duì)微創(chuàng)手術(shù)的需求及要求越來(lái)越高，多數(shù)患者在選擇手術(shù)方式上更傾向于微創(chuàng)手術(shù)。腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù)中最大的難題是如體處理術(shù)中出血和止血問(wèn)題。關(guān)于術(shù)中止血，目前較多采用的方法是子宮肌層注射催產(chǎn)素，促使肌層收縮，減少出血。催產(chǎn)素局部注射對(duì)妊娠期子宮收縮效果好，對(duì)非妊娠子宮效果不佳，可能與縮宮素受體表達(dá)少有關(guān)。垂體后葉素為動(dòng)物腦垂體后葉素提取的水溶性成分，內(nèi)含縮宮素及血管加壓素，半衰期短，在體內(nèi)維持作用時(shí)間為20～30 min，血管加壓素作用于血管平滑肌細(xì)胞膜上的血管加壓素Via受體，使血管平滑肌收縮。有研究表明，不但子宮血管平滑肌細(xì)胞膜上含有大量的Via受體，子宮肌膜上也含有大量Via受體，可引起子宮平滑肌的強(qiáng)烈收縮。因此，垂體后葉素注射于子宮肌壁后可引起子宮平滑肌及血管平滑肌雙重收縮。術(shù)中子宮平滑肌收縮后，瘤體表面顏色較正常子宮組織蒼白，且瘤體更加突出于子宮表面，便于尋找瘤腔層次，易于剝離。剝離過(guò)程中子宮血管強(qiáng)烈收縮，達(dá)到顯著的止血效果，便于手術(shù)視野的清晰，對(duì)縮短手術(shù)時(shí)間及減少術(shù)中出血效果明顯。長(zhǎng)期以來(lái)，垂體后葉素被廣泛應(yīng)用于上消化道出血及咯血患者，在婦科手術(shù)中可用于預(yù)防和控制急性出血或大出血。在開(kāi)腹子宮肌瘤剔除術(shù)、子宮切除術(shù)和陰式子宮切除術(shù)中，已有研究指出子宮肌層注射垂體后葉素可明顯減少術(shù)中出血量。本研究顯示，對(duì)于腹腔鏡下子宮肌瘤剔除手術(shù)，術(shù)中應(yīng)用垂體后葉素，可明顯減少術(shù)中出血量，從而有效縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中麻醉的風(fēng)險(xiǎn)，但垂體后葉素對(duì)血液循環(huán)有影響，可升高血壓。本研究中有1例病例在術(shù)中有一過(guò)性血壓升高，經(jīng)用降壓藥物治療后緩解，故高血壓、心臟病患者忌用。

[1]郎景和.婦科腹腔鏡手術(shù)現(xiàn)狀、爭(zhēng)議和發(fā)展[J].中華婦產(chǎn)科雜志,1996,31(6):323.

[2]Palomba S.Effectiveness of short-ferm administration of tibolone plus gonado-fropin-releasing hormone anlogue the surgical outcome of laparoscopic myomectomy[J].Fertile Steril,2001,75(2):429-433.

[3]阮邦武.2004年全國(guó)婦科內(nèi)鏡子宮手術(shù)研討會(huì)資料匯編:子宮肌瘤切除術(shù)的進(jìn)展[C].2004:19-20.

[4]Agostini A,Ronda I,Franchi F,et al.Oxytocin during myomectomy:a randomized study[J].Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol,2005,118(2):235-238.

[5]Kimura T,Kusui C,Matsumura Y,et al.Effectiveness of hormonal tourniquet by vasopressin during myomectomy through vasopressin V1a receptor ubiquitously expressed in myometrium[J].Gynecol Obstet Invest,2002,54(3):125-131.

[6]謝洪哲,王寧寧,黃建昭,等.腹腔鏡下子宮肌瘤剔除術(shù)412例臨床分析[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志,2004,10(10):10-12.

[7]李曉梅,張金玲,林江,等.陰式與腹腔鏡子宮肌瘤剔除術(shù)術(shù)式的臨床比較[J].中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生,2008,46(13):54,56.