從辯證論治談小兒中成藥的臨床合理應(yīng)用

陳魯媛

(山東省榮軍總醫(yī)院，山東濟(jì)南250013)

小兒中成藥是祖國醫(yī)學(xué)的重要組成部分，幾千年來為兒童保健、疾病預(yù)防和治療做出了巨大的貢獻(xiàn)。近些年，隨著現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)在中成藥制劑領(lǐng)域的迅速發(fā)展，小兒中成藥品種越來越多，新劑型不斷涌現(xiàn)，以療效確切、副作用小、口感良好、使用方便等優(yōu)勢得到廣大醫(yī)生和家長的青睞。小兒中成藥在綜合性醫(yī)院也得到廣泛應(yīng)用，并且據(jù)有關(guān)資料［1-2］顯示，有70%以上的中成藥是由西醫(yī)師處方的。因此，如何在中醫(yī)理論指導(dǎo)下辯證論治，合理應(yīng)用中成藥，對于提高小兒中成藥臨床藥物療效，避免不良反應(yīng)具有十分重要的意義。

1 辯證論治是小兒中成藥應(yīng)用的基本原則

辯證論治是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病和治療疾病的基本原則，并且貫穿于中醫(yī)治療疾病的整個過程和各個方面。證，就是中醫(yī)學(xué)對機(jī)體在疾病發(fā)展過程中某個階段的病理概括，包括病因、部位、性質(zhì)等等，反映疾病發(fā)展過程中某一階段病理變化的本質(zhì)。辯證就是將四診(望、聞、問、切)所收集的資料通過分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括判斷為哪種性質(zhì)的癥候。論治，則是根據(jù)辯證分析的結(jié)果來確定相應(yīng)的治療原則、方法和藥物。小兒中成藥是在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，以中醫(yī)處方為依據(jù)、中藥材為原料，運(yùn)用現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)與傳統(tǒng)加工方法制成的一定劑型、適宜兒童的成品藥。所以臨床應(yīng)用小兒中成藥也必須首先遵循辯證論治原則，辯證用藥，才能使小兒中成藥得以合理應(yīng)用。

辯證論治的實質(zhì)，就是分析研究不同證候與方藥之間的對應(yīng)關(guān)系及變化規(guī)律［3］。小兒疾病的證型盡管錯綜復(fù)雜，但最基本的辯證方法是“八綱辨證”，即把復(fù)雜的疾病證型歸納為表里、寒熱、虛實、陰陽八類證候?！毒霸廊珪ば簞t·總論》說:“小兒之病，……辨之之法，亦不過辨其表里、寒熱、虛實”，說明歷代中醫(yī)兒科醫(yī)家對八綱辯證的重視。除了以八綱辯證作為總綱外，外感病多用衛(wèi)氣營血辯證，內(nèi)傷病多用臟腑辯證，還經(jīng)常用到氣血、痰食辯證。辯證是正確應(yīng)用中成藥的前提，在明確診斷和證型后，確定適當(dāng)?shù)闹委熢瓌t，選擇相應(yīng)的中成藥。例如:小兒常見病咳嗽，應(yīng)用中成藥治療時要先辨清寒熱虛實，而后根據(jù)不同證型，不同的臨床表現(xiàn)，選用不同的中成藥。風(fēng)寒咳嗽:鼻塞清涕、咳嗽咽癢、痰白清稀，舌質(zhì)淡、苔薄白，可選用通宣理氣丸。風(fēng)熱咳嗽:咳嗽不爽、痰黃黏稠、鼻流濁涕、口干咽痛、舌質(zhì)黃、苔薄黃，可選用羚羊清肺顆粒、急支糖漿等。痰熱咳嗽:痰多黃稠、面赤唇紅、尿黃便干、舌質(zhì)紅絳、苔黃膩，可選用金振口服液、兒童清肺口服液、復(fù)方鮮竹瀝等。痰濕咳嗽:痰多稀白、舌淡紅、苔白膩，可選用二陳丸、橘紅痰咳液等。

中醫(yī)與西醫(yī)是完全不同的兩種醫(yī)學(xué)體系，中醫(yī)對疾病的認(rèn)識與西醫(yī)有著本質(zhì)的差別［4］。西醫(yī)師應(yīng)用中成藥時，若拋開中醫(yī)的辯證方法，或用西醫(yī)的癥來套中醫(yī)的證，不僅起不到治療作用、浪費(fèi)藥品，還可能貽誤病情，甚至出現(xiàn)不良反應(yīng)。以清開靈顆粒為例，清開靈顆粒是由安宮牛黃丸化裁而成，是治療溫病的有效藥物。其組方藥物為:雙花、黃芩、膽酸、梔子、水牛角等，藥性辛散走竄、味苦寒涼，具有清熱解毒、鎮(zhèn)靜安神之功效，用于小兒外感風(fēng)熱時毒、火毒內(nèi)盛致高熱不退、煩躁不安、咽紅腫痛、舌質(zhì)紅絳、苔黃、脈數(shù)。但在臨床實際應(yīng)用中，有些西醫(yī)師把清開靈當(dāng)做抗病毒藥物使用，對感冒發(fā)熱患兒一律給予清開靈顆粒治療，忽視了辯證分析。小兒外感發(fā)熱，其邪在肌表，中醫(yī)治療原則，首先解表退熱，用辛涼解表劑或辛溫解表劑，不宜直接使用涼開劑。尤其在風(fēng)寒表證未解的狀態(tài)下，使用清開靈直接清解內(nèi)熱，不僅惡寒發(fā)熱表證不能緩解，反而使風(fēng)寒表邪不得外散而郁悶于體內(nèi)，加重病情。

小兒舌象對辯證論治十分重要，并且可以補(bǔ)充西醫(yī)的不足。如“濕證”舌苔厚膩，西醫(yī)缺乏治療方法，中醫(yī)通過祛暑化濕、健脾燥濕、淡滲利濕等治療方法和藥物，而使癥狀緩解［5］。同時小兒就診時由于緊張、哭鬧，不僅嬰幼兒，三歲以上兒童的脈象也很容易受干擾，而小兒舌像就比較容易準(zhǔn)確獲得。因此舌診在兒科中醫(yī)臨證中的意義就更大。以藿香正氣液為例，藿香正氣液具有顯著的解表祛暑、化濕和中功效，是成人與兒童居家防暑、外出旅游的必備良藥，常用于夏季中暑病的陰暑，多由于夏日過于避熱貪涼或過食涼飲瓜果出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等。藿香正氣液辯證用藥的關(guān)鍵是舌苔白膩［6］，如果舌苔白膩，僅有前述癥狀之一，也是其適應(yīng)癥。反之，黃膩苔或少苔、無苔，即使癥狀完全相同，也不宜使用藿香正氣液。

2 準(zhǔn)確掌握同類小兒中成藥的鑒別使用

中成藥種類繁多，每一種中成藥都有各自的有效范圍，即使同類中成藥，由于藥物組成和配伍關(guān)系不同，其適應(yīng)癥也有區(qū)別。只有熟悉每種中成藥的組方藥物，掌握其性能、功效，藥證相符，才能收到滿意的效果。例如:兒童清肺口服液、小兒肺熱咳喘口服液是臨床治療兒童痰熱咳嗽的常用藥，二者組方均以麻杏石甘湯為主。兒童清肺口服液在麻杏石甘湯的基礎(chǔ)上輔以黃芩、橘紅、枇杷葉、青礞石等具有清肺熱、化痰濁、止咳平喘之功外，再配以蘇葉、薄荷、細(xì)辛等疏散風(fēng)寒、解表退熱，適用外感風(fēng)寒引起的肺經(jīng)痰熱諸癥。小兒肺熱咳喘口服液組方中除麻杏石甘湯，又含知母—白虎湯、黃芩、雙花、連翹、板藍(lán)根等，具有清熱解毒、宣肺化痰之功效，用于熱邪犯于肺衛(wèi)所致的痰熱諸癥。臨床應(yīng)用時，小兒肺熱咳喘口服液適用于發(fā)熱、咳嗽、痰黃稠、咽紅腫痛、舌紅、苔黃膩等;兒童清肺口服液尤其適宜于素有痰熱內(nèi)蘊(yùn)、復(fù)感風(fēng)寒之邪或風(fēng)寒入里化熱之表寒里熱證，咳嗽、痰黏稠、色黃或白、舌質(zhì)紅、舌苔白膩或黃膩，咽紅腫不甚、也可兼流清涕。竹瀝水也是治療痰熱咳嗽的常用中成藥，但由于竹瀝性寒質(zhì)滑，故僅適用于熱痰、燥痰，痰色黃稠難咯、舌質(zhì)紅、舌苔黃而不甚膩時［7］，正如《本草經(jīng)疏》謂“寒痰濕痰及飲食生痰不宜用。”又例如:健胃消食片和小兒消食片都是調(diào)理脾胃藥物，具有消食化積、開胃健脾的功用，并且口感好、可以咀嚼服用而頗受小兒的喜愛，是臨床治療小兒積滯和厭食的常用中成藥。健胃消食片由太子參、山藥、陳皮、山楂、麥芽(炒)組成，適用于脾胃虛弱所致的食積和小兒疳證;小兒消食片由山楂、神曲、檳榔、雞內(nèi)金、麥芽、陳皮組成，用于脾胃不和所致的消化不良、食欲不振、便秘、食滯等癥。當(dāng)脾胃虛弱所致食滯、厭食、大便溏稀時服用小兒消食片會加重腹瀉癥狀;若小兒食積化熱、大便秘結(jié)、舌質(zhì)紅、苔黃膩時，服用含太子參的健胃消食片顯然也是不適宜的。

3 因人制宜地應(yīng)用小兒中成藥

清代醫(yī)家徐大椿在《醫(yī)學(xué)源流論》曰:“天下有同此一病，而治此則有效，治彼則不效。且不惟無效，而及有大害者，何也?則以病同人異也?！辈⊥水悾委熥援?dāng)因人制宜。這種根據(jù)病人年齡、性別、體質(zhì)等不同特點來考慮治療用藥的方法，稱為因人制宜。它較因時制宜、因地制宜在兒科臨床上更為重要和常用。小兒生理、病理特點都與成年人不同，小兒生機(jī)旺盛，但氣血未充，臟腑嬌嫩，罹病后易寒易熱、易虛易實，故治療小兒疾患忌用峻劑攻下、少用補(bǔ)益、藥量宜輕、平和為貴。由于小兒脾肺功能常不足宜患外感和胃腸疾患，又應(yīng)當(dāng)重視宣肺散邪和脾胃功能的調(diào)理。小兒的這種生理、病理特點年齡越小越顯著，因此藥性寒涼或具有峻下功效的中成藥在嬰幼兒尤其是嬰兒要慎用或不用，必需用時也要中病即止。像黃梔花口服液、小兒肺熱咳喘口服液等在嬰兒期一般都是不用的［8］。

由于先天性稟賦與后天環(huán)境、調(diào)養(yǎng)的不同，小兒個體體質(zhì)存在著差異。一方面不同體質(zhì)有著對不同病邪的易感性，另一方面患病之后，由于機(jī)體的體質(zhì)差異與反應(yīng)性不同病證就有寒熱虛實之別或從化的傾向，因而治療和藥物也應(yīng)有所不同。一般說來，體格強(qiáng)壯或偏陽熱體質(zhì)的小兒，患病后多表現(xiàn)實證、熱證，耐受泄熱的藥物，藥量稍重也無妨;體格孱弱或偏虛寒體質(zhì)的小兒，患病后多表現(xiàn)寒證、虛證或虛中夾實，不耐功伐，因而應(yīng)選用性情平和的藥物治療。王氏保赤丸和小兒七珍丹都具有清熱瀉火、消積導(dǎo)滯、化痰平喘等功效，是治療小兒消化系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)疾病的常用中成藥。但由于七珍丹藥性偏寒涼，泄下作用強(qiáng)，適用于平素肺胃熱重、體格健壯、大便干燥、舌紅、苔黃厚的小兒，王氏保赤丸則適宜體格瀛瘦、脾胃虛弱、大便秘結(jié)不重、舌質(zhì)淡紅、苔白厚的小兒。胃熱重的患兒服用王氏保赤丸可不奏效，脾胃弱的病兒服用七珍丹后可出現(xiàn)腹瀉、腹痛甚至有發(fā)生腸套疊的報道［9］。

隨著小兒中成藥的廣泛應(yīng)用，有關(guān)小兒中成藥不良反應(yīng)尤其是中成藥針劑不良反應(yīng)的報道逐漸增多。中成藥針劑成分復(fù)雜，其中一些成分如蛋白質(zhì)、多糖、多肽等大分子物質(zhì)可作為半抗原而誘發(fā)變態(tài)反應(yīng)，目前小兒中成藥針劑不良反應(yīng)中，最突出的原因就是變態(tài)反應(yīng)［10］。所以對于特異性過敏體質(zhì)的小兒在應(yīng)用中成藥針劑時更要謹(jǐn)慎［11］，治療用藥前應(yīng)詳細(xì)了解有無藥物過敏史。尤其對哮喘、變異性哮喘患兒，一般不主張推薦使用中成藥針劑，因為極其輕微的變態(tài)反應(yīng)可能僅表現(xiàn)為呼吸道分泌物增多而延長病程或加重病情［12］。

4 結(jié)束語

小兒中成藥的選擇使用應(yīng)以中醫(yī)學(xué)理論為指導(dǎo)，辨證論治為原則和依據(jù)。廣大兒科醫(yī)師尤其是小兒西醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)中醫(yī)藥理論知識的學(xué)習(xí)，提高臨床辨證用藥的技能水平。辯證用藥，藥證相符，才是小兒中成藥合理應(yīng)用的基本保證。

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