基層醫(yī)院建立藥歷的思考

鄭詠池，馮濤（四川都江堰市人民醫(yī)院藥劑科，都江堰市 611830）

2009年3月，衛(wèi)生部頒布“新醫(yī)改”方案，國家基本藥物制度作為“新醫(yī)改”的五大重要任務(wù)之一，其地位也被確立下來。合理用藥作為基本藥物制度的重要組成部分，也在各級(jí)醫(yī)院全面推行。我院開展臨床藥學(xué)已有近8年的時(shí)間，從開展的藥物不良反應(yīng)的收集與上報(bào)、編寫《藥訊》、門診咨詢、對醫(yī)師處方及病歷進(jìn)行回顧性總結(jié)分析等工作，到如今臨床藥師分?？频脚R床科室參與藥物治療已有近2年的時(shí)間。在臨床藥學(xué)實(shí)踐中，臨床藥師只有了解患者的臨床診斷結(jié)果、用藥情況、用藥前后的體征變化、血藥濃度的監(jiān)測結(jié)果、治療方案的調(diào)整等情況，才能針對患者的實(shí)際需要提出有針對性的用藥建議。那么，臨床藥師如何了解患者的情況呢？一是閱讀醫(yī)療病歷；二是建立藥師自己的資料庫——藥歷[1]。筆者總結(jié)了我院建立藥歷的情況及問題，并對基層醫(yī)院建立藥歷進(jìn)行了分析及思考。

1 藥歷的介紹

1.1 基本概念

藥歷即臨床藥師在為患者提供藥學(xué)服務(wù)過程中，以合理用藥為目的，采集臨床資料，通過綜合、分析、整理、歸納而書寫形成的完整的技術(shù)檔案資料，是為患者進(jìn)行個(gè)體化藥物治療的重要依據(jù)，是開展藥學(xué)服務(wù)的必備資料。

1.2 基本內(nèi)容

藥歷的基本內(nèi)容應(yīng)包括：患者的一般情況、既往用藥史、藥物過敏史、病程記錄摘要、現(xiàn)用藥記錄（包括治療藥物類型、名稱、給藥劑量、途徑、時(shí)間間隔、療程、治療結(jié)果等）及應(yīng)用臨床藥學(xué)知識(shí)對藥物治療進(jìn)行的合理用藥評(píng)價(jià)等。

1.3 基本類型

目前，國內(nèi)、外藥歷的基本類型主要有以下5種：（1）醫(yī)療模式的藥歷；（2）以藥物治療為主的藥歷；（3）以促進(jìn)合理用藥為主的藥歷；（4）以問題為線索的藥歷；（5）IC卡式的藥歷。

2 建立藥歷存在的問題

2.1 標(biāo)準(zhǔn)化問題

在為住院患者建立藥歷時(shí)，首先遇到的問題就是沒有規(guī)范的藥歷標(biāo)準(zhǔn)，也沒有可遵循的藥歷書寫原則。臨床藥師建立藥歷最有效的辦法就是參考、借鑒上級(jí)醫(yī)院的藥歷格式、書寫內(nèi)容，但在參考了不同醫(yī)院的藥歷后，仍感覺在全國沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的情況下，基本上是按照自己醫(yī)院的現(xiàn)狀跟著感覺走。

2.2 適用范圍

需要記錄藥歷的患者應(yīng)至少符合下列條件中的2個(gè)：（1）患有一種或多種慢性疾病；（2）需要長期藥物治療；（3）可能需要根據(jù)患者的病理生理狀況調(diào)整劑量，避免不良反應(yīng)；（4）存在多藥物治療而發(fā)生藥物間相互作用的可能[1]。根據(jù)上述原則，結(jié)合我院臨床藥師分科情況，選定呼吸科、心內(nèi)科患者建立藥歷。實(shí)際的情況是，選定的患者可能用藥時(shí)間不長、用藥單一；患者對既往病史、既往用藥史、家族史等基本信息不了解，不能進(jìn)行完整記錄；病情較復(fù)雜的患者可能轉(zhuǎn)到上級(jí)醫(yī)院等，使剛開頭建立的藥歷無疾而終。

2.3 客觀條件的制約

在我院所設(shè)計(jì)的藥歷中，應(yīng)有各項(xiàng)相關(guān)檢查記錄。重點(diǎn)記錄血常規(guī)主要指標(biāo)、肝腎功能指標(biāo)、電解質(zhì)及治療藥物監(jiān)測（TDM）數(shù)據(jù)等。另外，血小板數(shù)目、血脂等項(xiàng)若有異常應(yīng)補(bǔ)充在內(nèi)。心電圖檢查、影像學(xué)檢查、其他相關(guān)檢查（甲狀腺功能、肌鈣蛋白、痰培養(yǎng)、餐前餐后血糖等）可全面反映患者的病情，使臨床藥師對醫(yī)師所開醫(yī)囑的治療目的心中有數(shù)，并對各項(xiàng)檢查的異常項(xiàng)目可能引發(fā)的不良反應(yīng)有所防范[2]。這就要求臨床藥師要有較全面的臨床知識(shí)。同時(shí)，醫(yī)院藥劑科目前還不能進(jìn)行血藥濃度監(jiān)測，不能為臨床醫(yī)師調(diào)整用藥方案提供客觀指標(biāo)。由于臨床藥師數(shù)量有限，沒能形成職稱梯隊(duì)，往往到臨床的藥師都是孤軍奮戰(zhàn)，所書寫的藥歷無上級(jí)藥師簽名，觀點(diǎn)和認(rèn)識(shí)難免片面，不能發(fā)揮集體智慧的作用。臨床藥師基于自身知識(shí)水平的限制，導(dǎo)致所書寫的藥歷顯得單一、空洞，無參考價(jià)值。

2.4 法律地位

目前，藥歷的法律地位還不明確。首先，臨床藥師關(guān)于合理用藥方面的分析和建議不能寫入臨床醫(yī)師書寫的病歷中；其次，藥歷不能放入病歷中與病歷一同管理。我院藥師書寫的藥歷是放在藥劑科臨床藥師自己管理的檔案文件中。因此，為患者建立藥歷就成了可有可無的事，臨床醫(yī)師也沒有興趣和精力去關(guān)注藥歷。

3 對策與設(shè)想

3.1 建立適合自己醫(yī)院特點(diǎn)的藥歷格式

在廣泛收集、借鑒臨床藥學(xué)發(fā)展較為成熟的醫(yī)院藥歷的基礎(chǔ)上，結(jié)合本院實(shí)際情況，以常見的SOAP模式設(shè)計(jì)藥歷。藥歷的SOAP模式，即：S——Subjective，主觀描述，包括患者的主訴、病史、藥物過敏史、藥品不良反應(yīng)史、既往用藥史等；O——Objective，客觀資料，包括患者的生命體征、臨床各種檢查、血藥濃度檢測值等；A——Assessment，醫(yī)師的臨床診斷以及對藥物治療過程的分析與評(píng)價(jià)；P——Plan，治療方案，以及用藥指導(dǎo)的相關(guān)建議。

目前，我院的藥歷格式和書寫內(nèi)容完全按SOAP模式設(shè)計(jì)：（1）在藥歷首頁詳細(xì)記錄患者的主觀描述和客觀資料，包括患者的基本信息、既往病史、既往用藥史、既往藥物不良反應(yīng)史、家族史、現(xiàn)病史、入院診斷、出院診斷、診斷要點(diǎn)（包括各項(xiàng)相關(guān)檢查記錄）、治療原則、主要治療藥物等；（2）藥物治療日志包括用藥情況、用藥評(píng)價(jià)、藥學(xué)監(jiān)護(hù)3個(gè)項(xiàng)目，以日期為順序，記錄當(dāng)日患者的用藥情況、藥物不良反應(yīng)等。（3）評(píng)價(jià)治療效果；（4）通過記錄發(fā)現(xiàn)臨床用藥存在的問題，及時(shí)進(jìn)行干預(yù)，對臨床醫(yī)師提出用藥改進(jìn)建議、對患者進(jìn)行用藥教育等；（5）藥物治療總結(jié)，臨床藥師利用自己的臨床知識(shí)、藥學(xué)知識(shí)，對患者在住院期間的藥物治療情況作一總結(jié)。

3.2 臨床藥師須加強(qiáng)自身業(yè)務(wù)素質(zhì)，提高溝通能力

我院臨床藥師到臨床科室參與藥物治療的時(shí)間不長，因此在疾病診治方面的知識(shí)還非常欠缺?，F(xiàn)階段，我院臨床藥師在與醫(yī)師的合作中，學(xué)習(xí)的過程大于參與的過程，針對這種現(xiàn)狀，我院采取了提高臨床藥師準(zhǔn)入門檻的措施，目前的3名專職臨床藥師學(xué)歷，1名為本科生，2名為碩士研究生，不僅使藥學(xué)知識(shí)有保證，也能保證其有較強(qiáng)的學(xué)習(xí)能力。以往，我院在培養(yǎng)方法上，是將有一定工作經(jīng)驗(yàn)、學(xué)歷背景的藥師直接選送到臨床藥師培訓(xùn)基地學(xué)習(xí)，存在的主要問題是缺乏臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)，導(dǎo)致學(xué)習(xí)困難、收效欠佳?，F(xiàn)在則采取另一種模式，從培養(yǎng)臨床知識(shí)、培養(yǎng)臨床溝通技巧著手，先選定本院呼吸科和心血管科作培養(yǎng)基地，指定高年資、業(yè)務(wù)能力較強(qiáng)的醫(yī)師帶教，臨床藥師與帶教醫(yī)師一同參與查房、治療，學(xué)會(huì)分析相關(guān)檢查項(xiàng)目，如心電圖、心臟彩超、全胸片報(bào)告；熟悉各項(xiàng)生化檢驗(yàn)指標(biāo)及臨床意義、加強(qiáng)臨床用藥思維等，待有一定的臨床基礎(chǔ)后，再分別選送到衛(wèi)生部臨床藥學(xué)基地集中培訓(xùn)。同時(shí)，藥劑科針對臨床藥師制定了詳細(xì)的考核標(biāo)準(zhǔn)，每月進(jìn)行考核并與績效掛鉤，促使其加強(qiáng)學(xué)習(xí)、不斷提高。通過這些努力，待藥劑科打好扎實(shí)的臨床基礎(chǔ)、做出一定的成果，才能爭取到權(quán)威性、話語權(quán)，藥劑科所書寫的藥歷、提出的用藥建議才能得到臨床足夠的重視與接納。

4 討論

標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范都是在大量實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上總結(jié)出來的。我國臨床藥學(xué)尤其是基層醫(yī)院的臨床藥學(xué)工作本身還在探索階段，藥歷作為其重要的工作內(nèi)容，是臨床藥師日常工作不可或缺的重要工具，通過藥歷的運(yùn)用，可以使臨床藥師系統(tǒng)、高效地開展臨床用藥監(jiān)護(hù)工作，不斷提高臨床藥師的工作水平，發(fā)揮臨床藥師的重要作用。同時(shí)，也可作為臨床藥師培訓(xùn)的良好工具和方式[3]。隨著“新醫(yī)改”方案的頒布，基本藥物制度的實(shí)施，臨床藥師應(yīng)該借此時(shí)機(jī)大力推動(dòng)此項(xiàng)工作的開展，不管目前存在何種困難和阻力，臨床藥師都將不斷推動(dòng)此項(xiàng)工作的開展，也期待著藥歷的格式、內(nèi)容及法律地位通過政策和制度確立下來，使藥歷成為醫(yī)療文書不可或缺的部分。

[1]朱 珠，叢駱駱，李大魁，等.臨床藥師的必備資料——藥歷[J].中國藥學(xué)雜志，2001，36（10）：706.

[2]錢小薔.我院住院患者規(guī)范化藥歷的建立[J].中國藥房，2008，19（26）：2074.

[3]梁智明，任劍雄，徐海燕.臨床藥師查房藥歷的設(shè)計(jì)及應(yīng)用[J].中國藥師，2008，11（7）：864.