藥物洗脫支架置入治療冠心病的護理

黃愛崧

廣東省廣州花都人民醫(yī)院（510800）

冠狀動脈介入治療是治療冠狀動脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。┑挠行Х椒?。它能迅速增加冠狀動脈循環(huán)血量，從而緩解心絞痛，使梗死的冠狀血管獲得更早和更完全的再通，提高了冠心病患者的生活質(zhì)量，減少了急性心肌梗死的病死率。隨著心血管醫(yī)學與影像學的迅猛發(fā)展，冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)已成為心內(nèi)科治療冠心病伴動脈狹窄的主要方法。近年來，藥物洗脫支架的應(yīng)用，很大程度上降低了支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率。據(jù)調(diào)查，已從經(jīng)皮腔內(nèi)冠狀動脈成形術(shù)（PTCA）時代的30%～50%降低到5%～8%[1]。廣東省廣州花都人民醫(yī)院2006年12月至2008年12月共對175例冠狀動脈狹窄的患者進行了藥物洗脫支架置入術(shù)，現(xiàn)將如何評估及預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥，報道如下。

1 臨床資料

本組患者175例，年齡32～87歲，其中140例患者使用亞雷帕霉素藥物洗脫支架，35例患者使用AV普通金屬支架。其中1例術(shù)后12h心跳驟停死亡，1例術(shù)后26h心跳驟停死亡，173 例手術(shù)成功，術(shù)后隨診6個月生活功能恢復(fù)良好。

2 圍手術(shù)的護理

2.1 術(shù)前護理

2.1.1 心理護理

冠狀動脈內(nèi)支架置入術(shù)是一項介入新技術(shù)，患者了解較少，對其效果持懷疑態(tài)度，有的患者因為治療費用昂貴而顧慮重重。我們在術(shù)前及時與患者及家屬溝通，認真聽其主訴，盡快穩(wěn)定他們的情緒，給予心理疏導(dǎo)，介紹冠狀動脈介入治療的新進展。我們在手術(shù)前采用書面小冊子、口頭講述等方式簡要介紹手術(shù)方法、手術(shù)的安全性與效果、手術(shù)前后的注意事項等，并向患者介紹一些治療成功的例子，鼓勵患者與其他接受過同樣手術(shù)的病友交流，使患者增強信心，主動配合治療。

2.1.2 術(shù)前準備

術(shù)前采血查肝腎功能、出凝血時間、血常規(guī)、艾滋病毒抗體等，術(shù)前1～3d常規(guī)使用抗凝、抗血小板藥物，如阿司匹林、氯吡格雷、硫酸氫氯吡格雷等。做好碘過敏試驗，術(shù)前1d對入睡困難者適當給予鎮(zhèn)靜劑，以保證充足睡眠。改變傳統(tǒng)的禁食習慣，術(shù)前2～3h給適量含糖量高的流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，防止術(shù)中發(fā)生低血糖反應(yīng)。對飲食差或貧血者，適量給予支持，擴容治療。術(shù)前1～3d開始指導(dǎo)患者進行床上排便的練習，預(yù)防術(shù)后因臥床而發(fā)生便秘或尿潴留。

2.2 術(shù)后護理

2.2.1 一般護理

術(shù)后可立即進食。為預(yù)防血容量不足，同時為加速對比劑排出，鼓勵多飲水，一般4h內(nèi)攝入量保持在1000～2000mL。必要時通過靜脈補液，保證液體量。按醫(yī)囑給予抗生素預(yù)防感染。常規(guī)心電監(jiān)護24h以上。

2.2.2 術(shù)后常見并發(fā)癥的預(yù)防和處理

2.2.2.1 血管迷走反射

本組有1例患者發(fā)生。該患者在拔鞘管壓迫止血時，心電監(jiān)護提示心率40次/min，血壓9.00/4.00kPa，惡心、嘔吐。立即給予阿托品1mg靜脈注射，提升心率，多巴胺3mg靜脈注射維持血壓。同時快速補充血容量，患者癥狀迅速緩解恢復(fù)正常，心率72次/min，血壓13.3/8.00kPa。預(yù)防和減輕血管迷走反射：做好心理護理，消除患者緊張，焦慮情緒；穿刺血管和拔鞘管前局部充分麻醉，減輕疼痛刺激；建立靜脈通道，補充血容量；拔管備好阿托品、多巴胺和急救設(shè)備。心電監(jiān)護下拔管，嚴密監(jiān)測心率、血壓變化，同時注意觀察患者的面色及表情變化。

2.2.2.2 出血

手術(shù)對血管完整性的破壞和較強的抗凝治療是出血的誘因，尤其新近反復(fù)多次接受穿刺的血管更容易發(fā)生。因此，術(shù)后24h內(nèi)醫(yī)務(wù)人員操作時動作要輕柔，盡量避免重復(fù)穿刺。對經(jīng)股動脈穿刺者，術(shù)后的正確臥位是預(yù)防出血的主要措施之一，必須在充分的加壓包扎的基礎(chǔ)上臥床24h以上。指導(dǎo)患者采取正確的臥位，如避免髖關(guān)節(jié)自由彎曲等動作。另外，術(shù)后應(yīng)激性潰瘍胃出血也不容忽視，對急性心機梗死患者出現(xiàn)嘔吐咖啡色胃內(nèi)容物者，排黑色大便，應(yīng)考慮應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。術(shù)前及術(shù)后給予預(yù)防性口服藥或靜脈使用護胃藥，減少該并發(fā)癥的發(fā)生。除顯性出血外，少見有腹膜后血腫，容易被人忽視，若患者出現(xiàn)術(shù)后腰背痛伴嚴重低血壓等，要考慮該并發(fā)癥的可能，應(yīng)報告醫(yī)師處理。

2.2.2.3 血腫

血腫是介入治療最常見的并發(fā)癥，動脈穿刺點過高和肥胖患者在壓迫止血過程中，易發(fā)生血腫。由于圍術(shù)期使用抗凝藥物，老年患者及凝血機制差的患者，應(yīng)適當延長壓迫時間，解除壓迫止血后囑患者一周內(nèi)避免負重，過度屏氣，用力排便和劇烈活動，預(yù)防穿刺點出血和血腫，防止出現(xiàn)假性動脈瘤[2]。臨床表現(xiàn)主要為穿刺部位波動性腫塊，局部疼痛明顯。一旦發(fā)生，指導(dǎo)患者增加臥床時間，并通知醫(yī)師采取局部持續(xù)壓迫止血。若效果不理想，可以在抽出積血后局部注射凝血酶，促進血管創(chuàng)傷處愈合。

2.2.2.4 嚴重心律失常

本組有2例患者在手術(shù)后出現(xiàn)室速、室顫，經(jīng)電復(fù)律后轉(zhuǎn)為竇性心律。有2例患者出現(xiàn)頻發(fā)性早搏，經(jīng)靜脈注射利多卡因后得到控制，因此術(shù)中及術(shù)后嚴密的心電監(jiān)護，密切觀察心律，心率的變化，以便及時發(fā)現(xiàn)異常，及時處理。

2.2.2.5 對比劑腎病

本組有1例患者在手術(shù)前因急性心肌梗死致較長時間休克和患有糖尿病。經(jīng)血液透析后血清肌酐恢復(fù)正常。充分的水化方法是預(yù)防并發(fā)癥的有效手段。造影術(shù)前給予生理鹽水500mL靜脈滴注，避免術(shù)前體液不足，術(shù)后鼓勵并督促大量飲水。4h內(nèi)攝入量保持在1000～2000mL，以增加尿量，促進對比劑排出，減輕腎臟毒性。術(shù)后細致的病情觀察準確記錄尿量是早期發(fā)現(xiàn)的關(guān)鍵。

3 出院指導(dǎo)及隨診

出院后可恢復(fù)一般日常生活，堅持服用抗血小板藥物，定期監(jiān)測血常規(guī)及出凝血時間，指導(dǎo)患者觀察出血征象。術(shù)后建立患者病歷檔案，詳細記錄一般資料和聯(lián)系方式。出院1個月內(nèi)每周回訪一次，回訪內(nèi)容包括患者恢復(fù)情況、有無并發(fā)癥、對服藥的依從性等。做好冠心病介入治療患者的健康教育，鼓勵患者低鹽低脂飲食控制體質(zhì)量，提倡有氧運動，戒煙限酒，改變不良生活方式。

4 小 結(jié)

通過175例冠狀動脈介入治療患者術(shù)中及術(shù)后的全程監(jiān)護，對可能發(fā)生的嚴重并發(fā)癥的有效評估，以及實施相應(yīng)的預(yù)見性護理，可以有效減少某些并發(fā)癥的發(fā)生，消除或減輕并發(fā)癥的危害。同時，配合正確的健康教育，使患者得以早日康復(fù)。

[1]楊茹.冠狀動脈介入性治療老年冠心病的護理[J].蚌埠醫(yī)學院報,2005,30(1):80.

[2]Aksoy M,Becquemin JP,Desgranges P,et al.The safety and efficacy of angioseal in the rapeutic endovascular interventionsl[J].Eur J Vase of Endovasc Surg,2006,32(1):90-93.