肺癌患者開胸術后發(fā)生肺不張的預防及治療

楊永波 陳軍 朱大興 陳剛 李志剛 李梅 韋森 邱曉明 趙紅林 劉懿 周清華

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長最快的惡性腫瘤。對多數(shù)肺癌患者，尤其是早期患者，外科手術治療仍然是重要和有效的治療手段。肺不張是開胸手術尤其是肺葉切除術后的一個常見肺部并發(fā)癥，如果沒有及時診斷和治療，會引起患者呼吸循環(huán)系統(tǒng)障礙，延長住院時間，嚴重時會危及患者生命。我科自2007年1月-2009年11月因肺癌行開胸肺葉切除術共374例，術后并發(fā)肺不張14例。本文總結(jié)本組肺癌患者術后并發(fā)肺不張的預防和術后處理措施。

1 臨床資料

1.1 一般資料 全組手術患者共374例，所有病人均采用雙腔導管氣管內(nèi)插管，靜脈復合麻醉。其中男性258例，女性116例。60歲以上222例，60歲以下152例，平均年齡60.7歲。行右上葉切除術104例，右下葉切除術57例，右中葉切除術16例，右中上葉切除術12例，右中下葉切除術17例，左上葉切除術101例，左下葉切除術49例，左全肺切除術15例，其他手術方式3例。支氣管袖式成型61例，隆突重建12例。術后發(fā)生肺不張的患者共14例，發(fā)病率為3.74%（14/374），其中男性12例，女性2例，60歲以上9例，60歲以下5例。平均年齡63.4歲，術前合并慢性支氣管炎或肺部感染的8例，吸煙指數(shù)＞400的1例，支氣管袖式成型的2例。手術時間1 h-4 h，術后發(fā)生肺不張患者均有胸悶、咳嗽無力、不同程度的呼吸困難、氣促、體溫升高、心率增快、患側(cè)呼吸音降低、發(fā)紺、縱隔向患側(cè)偏移、血氣分析提示低氧血癥及血氧飽和度降低等臨床表現(xiàn)，術后24 h-72 h依臨床癥狀和影像學檢查證實發(fā)生術側(cè)或者健側(cè)肺不張。

1.2 治療方法 本組患者均行拍背排痰，加強體位引流，囑患者做深呼吸、吹氣球等鍛煉，同時使用抗炎、解痙、霧化吸入、化痰、鼻導管吸痰、纖維支氣管鏡吸痰加沖洗等治療。對一次纖維支氣管鏡吸痰后肺葉未復張的患者采取多次吸痰沖洗以促使肺葉復張。

2 結(jié)果

2.1 治療效果 經(jīng)過有效治療后本組肺不張患者在2 h-48 h時內(nèi)上述臨床癥狀消失，血氧分壓和氧飽和度均明顯上升，經(jīng)體格檢查和復查胸片或胸部CT證實原不張的肺葉膨脹良好，復張率達到100%。

2.2 并發(fā)癥及不良反應 無肺水腫、呼吸衰竭等并發(fā)癥發(fā)生，4例患者出現(xiàn)肺部感染，經(jīng)積極有效抗炎治療后好轉(zhuǎn)。在進行纖維支氣管鏡吸痰過程中2例出現(xiàn)不同程度的血氧飽和度下降、竇性心動過速，但能耐受，無大出血、 嚴重心律失常、喉-支氣管痙攣等嚴重并發(fā)癥。其中1例患者進行了3次纖維支氣管鏡吸痰后肺葉才復張。

3 討論

肺癌是全世界發(fā)病率和死亡率增長最快的惡性腫瘤[1]，在我國也是發(fā)病率和死亡率增長占首位的惡性腫瘤，肺癌男性死亡率最高為73.6/10萬，女性為41.1/10萬[2]。在肺癌的綜合治療中，外科手術治療仍然是大多數(shù)肺癌患者尤其是早期肺癌患者最重要的根治性治療手段。而肺不張是開胸手術尤其是肺葉切除術后的肺部常見并發(fā)癥之一[3]，報道的發(fā)病率為2%-20%不等[4-10]。

肺不張的高危因素包括男性、高齡、吸煙、存在肺部感染、肺功能差[11,12]、行右肺上葉切除術[9]等。其發(fā)生原因主要有：①氣管插管氣囊充氣過多，使囊內(nèi)壓過大，壓迫氣管粘膜毛細血管，引起局部粘膜缺血。如時間過長，可導致局部粘膜充血、 水腫，甚至壞死、 脫落，喪失粘膜纖毛的波浪式排除分泌物運動功能。②由于切口疼痛，胸腔引流管的刺激，胸帶包裹過緊限制了胸廓運動，患者體弱、呼吸肌無力導致支氣管內(nèi)氣流速度下降而至通氣量不足，在咳嗽時其剪力作用減弱，使氣管內(nèi)分泌物不易排出，導致肺不張。③術后過分限制液體的入量、吸入氧流量過大，均可導致痰液粘稠，不易咳出。④支氣管成形術后，由于手術技巧不夠熟練導致吻合口水腫、狹窄或成角畸形，均可導致支氣管內(nèi)分泌物潴留，引起肺不張等。肺癌患者開胸術后發(fā)生的肺不張是開胸術后肺部常見并發(fā)癥之一，也是開胸術后導致死亡的原因之一[13]，根據(jù)肺不張發(fā)生的范圍不同可以出現(xiàn)胸悶、氣促、呼吸困難，也可有不同程度的咳嗽、咯血、喘鳴、發(fā)熱等臨床表現(xiàn)，體格檢查可發(fā)現(xiàn)患者血壓下降、心動過速，病變區(qū)叩診濁音、呼吸音減弱，吸氣時，如果有少量空氣進入肺不張區(qū)，則可聞及干、濕啰音。上葉肺不張鄰近氣管，有時可聞及支氣管呼吸音。一側(cè)全肺不張可有患側(cè)肋間隙變窄，氣管及心臟向患側(cè)移位。影像學表現(xiàn)有：①肺組織局部密度增高，呈均勻致密的毛玻璃狀；②相應肺葉體積縮??；③ 葉、段肺不張一般呈鈍三角形，寬而鈍的面朝向胸膜面，尖端指向肺門，或呈扇形、三角形、帶形、圓形等征象。當肺不張范圍較大、其所造成的動靜脈分流達到整個肺的20%時，將出現(xiàn)缺氧和紫紺，嚴重時患者將因為呼吸、循環(huán)衰竭而休克，甚至死亡。所以積極在開胸術后預防肺不張的發(fā)生及發(fā)生肺不張后進行有效地治療有重要的意義。我們認為可以從以下幾個方面來采取一些有效措施：

3.1 術前預防 術前一周訓練病人深呼吸、鍛煉腹式呼吸、有效咳嗽，吹氣球以增加肺活量，進行上下樓梯訓練以增加心肺功能和進行呼吸肌鍛煉[14]，適當降低體重以增加胸廓順應性，有呼吸道感染者應用抗生素控制呼吸系統(tǒng)炎癥，加強霧化吸入，運用叩擊背部、體位引流等方法，盡量促使肺部、支氣管分泌物排除，支氣管哮喘患者應該使用支氣管解痙劑緩解支氣管痙攣。要求吸煙病人應盡早戒煙，因為吸煙使小氣道阻力增加，肺免疫功能降低。長期大量吸煙者，常伴有慢性支氣管炎和肺氣腫等，均可影響通氣功能，嚴重時可極大地阻礙氣體交換，戒煙后呼吸道纖毛粘液轉(zhuǎn)運系統(tǒng)功能會改善，患者的血氧運輸能力將增強，因此須絕對戒煙1月以上再進行手術，因為資料顯示吸煙所致肺損害會隨時間的延長及吸煙量的增加而加重，其發(fā)生肺不張的幾率也明顯增加[15,16]。

3.2 術中預防 選擇合適的氣管插管，套囊充氣要適量，囊內(nèi)壓不要超過4.0 kPa（30 mmHg）[8]，定時作短時間放氣，以恢復局部氣管粘膜血液供應，如可能應選用大容量低壓套囊。盡可能縮短手術時間，術中定時行氣管內(nèi)吸痰和膨肺；術后應在患者清醒、自主呼吸恢復良好后拔出氣管插管，且拔管前要徹底吸凈呼吸道內(nèi)分泌物。術中避免對肺組織進行擠壓，以免導致肺表面活性物質(zhì)減少而使肺順應性下降，對于支氣管成形術病例，術中要設計好吻合口，以防成角畸形，吻合時可以采用粘膜外縫合法，可減輕吻合口水腫，避免吻合口肉芽形成。

3.3 術后處理

體位：術后麻醉未清醒前，去枕平臥6 h，頭偏向一側(cè)，及時吸出呼吸道內(nèi)分泌物及嘔吐物，以防呼吸道阻塞，保持呼吸道通暢。全麻清醒后可以采取半坐位以利于胸液的引流和患者進行有效地深呼吸。同時應該避免胸帶包裹過緊而限制了胸廓的運動。

有效止痛：采用硬膜外置管、自控式鎮(zhèn)痛泵或者嗎啡等止痛藥物以提高患者咳嗽時對胸部切口疼痛的耐受力，消除其對咳嗽時切口疼痛的恐懼感。有效的鎮(zhèn)痛可以降低術后肺部并發(fā)癥的發(fā)生，減少住院時間[17]。

主動排痰：患者清醒后鼓勵其進行有效的大而有力咳嗽及做深呼吸?；颊哌M行咳嗽時，醫(yī)務人員可以用雙手按壓患者胸廓，吸氣時雙手放松，咳痰時雙手加壓保護胸部切口在咳嗽時不會因為震蕩而引起疼痛，并按壓胸骨柄切跡處氣管，促發(fā)患者有效咳嗽。對于痰液黏稠不易咳出時可采用霧化吸入以潤滑氣道，稀釋分泌物，再配合有效地拍背，以利痰液的排除。甚至可以進行環(huán)甲膜穿刺氣管內(nèi)滴藥，誘發(fā)強烈有效咳嗽，促進排痰。

被動排痰：若是痰液比較黏稠，位置較深，可輔以經(jīng)鼻或口腔的鼻導管吸痰，刺激氣管粘膜，引起較強烈的反射性咳嗽或直接吸出痰液，以排除堵塞支氣管的痰液，解除氣道堵塞。若痰量持續(xù)過多，且患者咳嗽無力，排痰無效，或者支氣內(nèi)有血凝塊、痰栓堵塞管腔患者無法自行咳出時，可以應用纖維支氣管鏡反復吸痰，以吸除氣道內(nèi)的分泌物及痰塊，若血痂干結(jié)、痰液粘稠，可以向支氣管內(nèi)注入適量灌洗液進行灌洗，以稀釋分泌物及沖洗氣道。而對于充血水腫的氣道黏膜可局部滴入地塞米松，高濃度激素對局部有消炎、抗過敏、解除支氣管痙攣等作用，利于減輕氣道狹窄。纖支鏡可以直視支氣管內(nèi)的情況，證實胸片所提示的肺不張部位，吸盡痰液及其它阻塞物，并可進行支氣管肺泡灌洗、支氣管內(nèi)局部給藥和獲取下呼吸道分泌物進行細菌培養(yǎng)及藥敏試驗，從而迅速改善支氣管的引流和通氣，有助于肺復張和提高對肺部感染的控制率，是治療術后肺不張較為安全有效的方法。因為手術本身和肺不張均對呼吸功能有影響，而纖支鏡的插入又阻塞了部分氣道，并有可能激發(fā)支氣管痙攣加重缺氧，還可能使患者發(fā)生大出血、窒息、喉頭水腫、心律失常、心臟驟停甚至醫(yī)源性異物殘留[17]等嚴重并發(fā)癥，所以要求術者應該具備相當?shù)呐R床經(jīng)驗，在操作過程中如果患者出現(xiàn)心律紊亂、血氧降低時，應立即停止操作，并充分給氧，待血氧飽和度恢復后再行操作。同時在進行吸引時，應避免壓力過大，不宜持續(xù)吸引，可采取間歇吸引方式，以避免黏膜損傷、水腫[19]。另外也可以通過支氣管鏡使用表面活性物質(zhì)以減少肺不張的復發(fā)[20]。對于1次氣管鏡吸痰治療后肺葉未能復張的患者，可以多次進行氣管鏡吸痰和灌洗。在本組患者中，有1例患者經(jīng)過了3次支氣管吸痰治療后肺葉才復張。

另外值得注意的是，術式的選擇對于開胸術后肺不張的發(fā)生率也有顯著影響，在有條件的單位，選擇胸腔鏡輔助肺葉切除術相比開胸肺葉切除術能有效降低術后肺不張等肺部并發(fā)癥的發(fā)生率[21]。

總之，肺不張是開胸術后的常見并發(fā)癥，如果未能及時發(fā)現(xiàn)且未給予準確的治療，嚴重時將會危及患者生命。我們在圍手術期采取了積極有效的預防和治療措施，顯著降低了肺不張的發(fā)生率，并有效提高了其治愈率。