老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變腔內(nèi)治療的療效

烏晶波 方 樂 王田蔚

(吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院放射線科，吉林 長春 130033)

近年來，血管腔內(nèi)治療已逐漸成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥(LEAOD)的重要治療手段〔1～6〕。我院2010 年11月至 2014年 2月收治老年主-髂動(dòng)脈閉塞(TASC)ⅡC、D 型 LEAOD完全閉塞病變共27條患肢 (21 例患者)，采用經(jīng)皮腔內(nèi)血管成形術(shù)(PTA)及PTA聯(lián)合支架植入術(shù)(PTAS)進(jìn)行腔內(nèi)治療。本文就其臨床效果進(jìn)行對比分析。

1 資料與方法

1.1一般資料 共27條患肢(21例患者)，男19例，女2 例；年 齡 65～81〔平均(69.6±6.3)〕歲?；颊呔胁煌潭鹊拈g歇性跛行癥狀及缺血性靜息痛。Fontaine 分級(jí)Ⅱ級(jí)5例，Ⅲ級(jí)16例；泛大西洋協(xié)作組織-Ⅱ(TASCⅡ)分型C型18條(14例)，D 型9條(7例)。9例有糖尿病，15例有長期吸煙史。術(shù)前足背動(dòng)脈踝-肱指數(shù)(ABI)為0.39±0.14；脛后動(dòng)脈ABI為0.45±0.12。術(shù)前均行CT 血管造影(CTA)，結(jié)果顯示閉塞平均長度為(18.5±4.5)cm。

1.2治療方法 患者手術(shù)前3 d均常規(guī)口服硫酸氫氯吡格雷(波立維)75 mg，1次/d，同時(shí)監(jiān)測凝血常規(guī)。根據(jù)術(shù)前CTA結(jié)果選擇入路，首選同側(cè)順行或逆行穿刺，必要時(shí)行對側(cè)股總動(dòng)脈逆向穿刺。導(dǎo)絲結(jié)合單彎導(dǎo)管通過閉塞段進(jìn)入真腔，必要時(shí)利用交替步進(jìn)技術(shù)、導(dǎo)絲成攀技術(shù)或內(nèi)膜下血管成形技術(shù)完成。采用低截面加長(8～12 cm)高壓親水球囊PTA后造影觀察，如出現(xiàn)夾層、殘余狹窄30%以上或鈣化斑塊掀起時(shí)放置支架，支架長度一般超出病變段 0.5～1 cm，較正常血管直徑大10%左右。如術(shù)前超聲發(fā)現(xiàn)合并急性血栓形成，留置溶栓導(dǎo)管用尿激酶溶栓治療2 d后再行腔內(nèi)治療。

1.3術(shù)后處理及隨訪 術(shù)后采用低分子肝素4 250 IU，皮下注射，1次/12 h，療程5 d；硫酸氫氯吡格雷75 mg，口服，1次/d，療程6個(gè)月；終生口服阿司匹林100 mg/d。定期復(fù)查凝血指標(biāo)，使凝血酶原時(shí)間(PT)維持在 2.0～3.0 s，國際標(biāo)準(zhǔn)化比值(INR)為2.0～3.0。利用電話或門診完成隨訪。出院后第 1 、3個(gè)月及此后每3個(gè)月隨訪1次，平均隨訪12 個(gè)月(6～18 個(gè)月)。隨訪內(nèi)容：臨床癥狀、體征改善程度、ABI 及下肢血管彩超或 CTA檢查。

1.4療效判斷方法及標(biāo)準(zhǔn) (1) 技術(shù)成功：腔內(nèi)治療后即時(shí)造影顯示血管管腔通暢，殘留狹窄低于 30%，血流速度未見明顯減慢。(2)臨床效果評(píng)價(jià)參照介入放射學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)估委員會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2003) 進(jìn)行評(píng)估。

2 結(jié) 果

2.1手術(shù)結(jié)果 24/27條(88.9%)患肢手術(shù)技術(shù)成功。3/27條未成功，其中1條因股淺動(dòng)脈鈣化嚴(yán)重，導(dǎo)絲未能通過病變段；另2條在手術(shù)過程中出現(xiàn)迷走神經(jīng)反射，患者要求終止手術(shù)。技術(shù)成功的24/27條中3條行單純PTA，21條加行支架植入術(shù)，置入支架 57枚。9條采用內(nèi)膜下血管成形術(shù)通過病變部位進(jìn)行治療；15條通過真腔進(jìn)行治療。

2.2臨床癥狀及 ABI 結(jié)果 參照介入放射學(xué)會(huì)技術(shù)評(píng)估委員會(huì)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)(2003)，24條隨訪的患肢間歇性跛行距離延長、靜息痛緩解、皮溫及皮膚顏色明顯改善、足部潰瘍愈合、足背動(dòng)脈和(或)脛后動(dòng)脈恢復(fù)搏動(dòng),臨床癥狀改善率 100%(24/24)。術(shù)后3個(gè)月患肢足背動(dòng)脈 ABI為 0.83±0.19，與術(shù)前(0.39±0.14)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.712，P<0.01)；脛后動(dòng)脈 ABI 由術(shù)前的 0.45±0.12 上升至0.90±0.10(t=2.683，P<0.01)。術(shù)后 6 個(gè)月動(dòng)脈通暢率 83.3% ( 20 /24) ，保肢率 95.8% ( 23 /24)。

3 討 論

一般認(rèn)為腔內(nèi)介入治療適用于局限、短段的動(dòng)脈狹窄閉塞性病變〔7〕；長段狹窄或閉塞 (TASC C、D 級(jí) ) 應(yīng)行傳統(tǒng)旁路手術(shù)治療〔8〕。隨著新型支架投入臨床應(yīng)用和內(nèi)膜下血管成形術(shù)的發(fā)展，部分學(xué)者嘗試對TASC C、D 型患者也采用腔內(nèi)治療。Balzer等〔3〕報(bào)道了 TASC C、D 與 TASC A、B 病變腔內(nèi)治療的遠(yuǎn)期通暢率相當(dāng)。本研究收治病例均為老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變，其心肺功能、遠(yuǎn)端流出道血管條件包括患者對治療方案的依從性都使傳統(tǒng)旁路手術(shù)難以開展。本研究結(jié)果與以往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果基本一致 ， 考慮到腔內(nèi)治療即使失敗仍不喪失旁路手術(shù)的機(jī)會(huì)，短期隨訪結(jié)果提示腔內(nèi)治療大大降低截肢率，有望成為傳統(tǒng)旁路手術(shù)的替代性選擇。

以往文獻(xiàn)TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變腔內(nèi)治療的技術(shù)成功率為74%～87% ，與本研究結(jié)果大體一致。筆者認(rèn)為獲得技術(shù)成功，合理的入路選擇非常關(guān)鍵。常見入路有肱動(dòng)脈、對側(cè)股動(dòng)脈逆行入路、同側(cè)股動(dòng)脈逆行入路和同側(cè)股動(dòng)脈順行入路。本研究全部病例均結(jié)合術(shù)前CTA結(jié)果選擇入路并設(shè)計(jì)手術(shù)方案，對于股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈和小腿、足部的動(dòng)脈盡量采用同側(cè)股動(dòng)脈順行入路。對于髂動(dòng)脈病變導(dǎo)絲無法順利通過時(shí)，如遠(yuǎn)端流出道尚可，可采用雙入路技術(shù)。

對于長段LEAOD完全閉塞病變在導(dǎo)絲開通過程中， 經(jīng)常由于導(dǎo)絲誤入血管夾層內(nèi)，內(nèi)膜下再通術(shù)(SIR)已經(jīng)成為腔內(nèi)治療的必備技能，可有效提高手術(shù)成功率。錢鈞等〔9〕總結(jié)了四種內(nèi)膜下導(dǎo)絲重入真腔的方法：導(dǎo)絲成袢破膜法、造影破膜法、單彎導(dǎo)管破膜法以及側(cè)支血管破膜法。

對于腹股溝以下的股動(dòng)——腘動(dòng)脈病變，血管重建方式的選擇目前還存有爭議。爭論主要集中在是否行腔內(nèi)治療、腔內(nèi)治療是否應(yīng)植入支架以及支架種類的選擇〔9〕。近年來，對股淺動(dòng)脈及以遠(yuǎn)動(dòng)脈應(yīng)用中小口徑長球囊行 PTA，明顯降低了動(dòng)脈破裂和夾層的發(fā)生率。但是對于老年長段患者PTA后大部分仍存有>30%的殘余狹窄。Surowiec 等〔7〕報(bào)道股淺動(dòng)脈支架植入后 3、6、12、24、36、48、60 個(gè)月股淺動(dòng)脈通暢率分別為 86%、80%、75%、66%、60%、58%和 52%，認(rèn)為在嚴(yán)重狹窄患者中支架植入較單純PTA 治療有明顯的優(yōu)勢。筆者認(rèn)為這一結(jié)論對于老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變同樣適用。在血管腔內(nèi)治療過程中，主要并發(fā)癥有穿刺部位出血或血腫形成、動(dòng)脈內(nèi)膜的損傷、動(dòng)脈痙攣等。肱動(dòng)脈入路時(shí)穿刺部位出血或血腫可能會(huì)對前臂血供造成永久性損傷，對于這一部分病例，本研究采用外科切開入路術(shù)后血管縫合止血，避免了嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。導(dǎo)絲或?qū)Ч茉诓僮鬟^程中對血管內(nèi)膜的損傷是無法避免的，尤其為較長段動(dòng)脈硬化閉塞性病變，再加上球囊擴(kuò)張術(shù)，可能使動(dòng)脈內(nèi)膜掀起形成夾層，會(huì)嚴(yán)重影響血流，增加再狹窄或閉塞概率。本文經(jīng)驗(yàn)是盡量選取比病變略長、力爭一次性覆蓋病變的球囊，忌短球囊對長段病變連續(xù)多次擴(kuò)張，被擴(kuò)張的管腔不宜過分?jǐn)U張追求形態(tài)上的完美，以防止反復(fù)擴(kuò)張后夾層或血管破裂及栓子脫落的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上，對于老年TASCⅡC、D 型LEAOD完全閉塞病變，腔內(nèi)治療是一項(xiàng)微創(chuàng)、安全、有效的治療措施，可以快速恢復(fù)下肢血流，改善下肢缺血癥狀，提高肢體存活率，在短期內(nèi)有著良好的臨床療效。遠(yuǎn)期通暢率及再狹窄的相關(guān)因素有待大樣本及遠(yuǎn)期隨訪進(jìn)一步研究。

4 參考文獻(xiàn)

1Norgren L,Hiatt WR,Dormandy JA,etal. Inter-society consensus for the management of peripheral arterial disease (TASC Ⅱ)〔J〕.J Vasc Surg,2007；45(9):65-7.

2Sacks D,Marinelli DL,Martin LG,etal. Reporting standards for clinical evaluation of new peripheral arterial revascularization devices〔J〕. J Vasc Interv Radiol，2003;14(4-2):S395-404.

3Balzer JD,Gastinger V,Ritter R,etal. Percutaneous interventional reconstruction of the iliac arteries: primary and long-term success rate in selected TASC C and D lesions〔J〕. Eur J Radiol,2006；16(1): 124-31.

4Piffaretti G,Tozzi M,Lomazzi C，etal.Mid-term results of endovascular reconstruction for aortoiliae obstructive disease〔J〕. Int Angiol,2007；26(1):18-25.

5袁 海，金 星，張十一，等.TASCⅡC型和D型主髂動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療及評(píng)價(jià)〔J〕.中華普通外科雜志，2008；23(12)：963-5.

6Ihnat DM,Duong ST,Taylor ZC,etal.Contemporary outcomes after superficial femoral artery angioplasty and stenting:the influence of TASC classification and runoff score〔J〕.J Vasc Surg，2008；47(5):967-74.

7Surowiec SM,Davies MG,Eberly SW,etal. Percutaneous angioplasty and stenting of the superficial femoral artery〔J〕.J Vasc Surg,2005；41(2): 269-78.

8Yilmaz S,Sindel T,Yegin A,etal. Subintimal angioplasty of long superficial femoral artery occlusions〔J〕.J Vasc Interv Radiol,2003；14(8)：997-1010.

9錢 鈞，姜 宏，楊曉紅.內(nèi)膜下再通術(shù)在股腘動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)中的應(yīng)用〔J〕.介入放射學(xué)雜志，2011；20：103-7.