城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險模式探討

楊愛群

現(xiàn)行統(tǒng)賬結(jié)合的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療正在成為我國社會醫(yī)療保障的兩種基本制度。而兩種制度未能覆蓋的人群為城鎮(zhèn)就業(yè)人員以外的居民。所以，在“十一五”期間用一種針對城鎮(zhèn)居民的制度來彌補基本醫(yī)療保險制度的漏缺，就成為當務(wù)之急。

一、呼倫貝爾市醫(yī)療保險事業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀及目標

近年來，內(nèi)蒙古呼倫貝爾市醫(yī)療保險制度建設(shè)取得了積極成效，醫(yī)療保險覆蓋范圍不斷擴大，管理服務(wù)能力不斷加強，保障水平不斷提高。在城鎮(zhèn)，已建立起以基本醫(yī)療保險為主體，大病救助和公務(wù)員醫(yī)療補助為補充的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度體系，參保范周從機關(guān)企事業(yè)單位擴大到城鎮(zhèn)各類所有制企業(yè)和自由職業(yè)、靈活就業(yè)人員，全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人數(shù)已達到44.65萬人；在農(nóng)村，已建立了覆蓋全體農(nóng)牧民的新型農(nóng)村牧區(qū)合作醫(yī)療制度。參保人數(shù)達63.4萬人，參合率達93.2％；同時，還建立了對特困人群醫(yī)療救助制度。累計實施城鄉(xiāng)救助1.3萬余人。多層次醫(yī)療保障體系的建立和完善，對解決群眾看病難、看病貴問題。促進經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展起到了積極作用。

但是，包括少年兒童、中小學(xué)生、老年人等群體在內(nèi)的其他城鎮(zhèn)非從業(yè)人員尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。這部分人群的基本醫(yī)療需求缺乏制度保障，看病難、看病貴的問題比較突出，已成為當前社會的熱點問題之一。在構(gòu)建和諧呼倫貝爾的進程中。加快建立配套的醫(yī)療保障體系，讓包括貧困城鎮(zhèn)居民在內(nèi)的全體社會成員享受到醫(yī)療保險。真正實現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療保障的目標。已成為迫在眉睫的重要工作。

為全力推進呼倫貝爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，根據(jù)呼倫貝爾市實際情況，確定的工作目標是：2008年，在上年試點旗市啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，在全市范圍內(nèi)全面啟動實施城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作，并積極申報國家級試點城市。確定2008—2010年3年內(nèi)實現(xiàn)全覆蓋的目標，即2008年全市參保覆蓋率要達到應(yīng)參保人數(shù)的50％。2009年覆蓋率達到80％，到2010年實現(xiàn)全市城鎮(zhèn)居民全部參保。探索和完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險的政策體系，形成合理的籌資機制、健全的管理體制和規(guī)范的運行機制，逐步建立以住院統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度。

二、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險覆蓋對象及特點

城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險是相對于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險而設(shè)定的險種。這里的城鎮(zhèn)居民是指非城鎮(zhèn)職工及其退休人員的其它城鎮(zhèn)居民。保障對象主要包括未成年人、已達退休年齡無穩(wěn)定收入的人員。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障范圍是未被職工基本醫(yī)療保險覆蓋的其它城鎮(zhèn)居民。具體對象為：

城鎮(zhèn)女性50歲以上。男性60歲以上，無工作單位，未享受基本養(yǎng)老待遇的老年居民：

城鎮(zhèn)中技、中專、中小學(xué)、幼兒園在校學(xué)生；

城鎮(zhèn)學(xué)齡前嬰幼兒：

城鎮(zhèn)靈活就業(yè)、自謀職業(yè)人員中低收入人員；

城鎮(zhèn)享受居民最低生活保障待遇人員：

沒參加農(nóng)村合作醫(yī)療的農(nóng)牧民工家庭中，長期隨父母在城市居住的農(nóng)牧民工子女。

以上六類城鎮(zhèn)居民在我國歷史上一直沒有獨立專門的醫(yī)療保障制度安排。根據(jù)全國第三次衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查，城市享有城鎮(zhèn)職工基本保險的人口比例為30.2％。公費醫(yī)療4.0％，勞保醫(yī)療4.6％，購買商業(yè)保障占5.6％，沒有任何醫(yī)療保險的占44.8％。實際上，除單位職工外的大部分城鎮(zhèn)居民已沒有任何醫(yī)療保障待遇。

患病率偏高是無保障城鎮(zhèn)居民的一大特點。他們中除大中小學(xué)生外都是高患人群，其中老人特別是有慢性病的老人患病率高，為在職年齡段人員的3-4倍。住院率為3倍，人均醫(yī)療費用支出為3倍以上。許多貧困人員往往是生活貧困與疾病相伴。據(jù)調(diào)查，城市貧困人員中僅患有慢性病或遺傳病的比例就高達34％-61％，城市低保對象中有30％-40％是因病致貧。因病返貧：學(xué)齡前兒童也是發(fā)病率高的人群，為在校學(xué)生的3倍。

這些城鎮(zhèn)居民還有一大特點就是經(jīng)濟條件較差。他們多是低收入或無收入人群，生活靠子女或父母供給，少數(shù)貧困人群完全靠政府救濟維持生活。根據(jù)社會保險個人應(yīng)承擔繳費義務(wù)的原則，這些城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟承受力很差。參保繳費難度很大，在繳費參保時必須要有家庭、社會、政府的資助。城鎮(zhèn)居民經(jīng)濟條件差反映在參保繳費上是承受能力差。同時反映在醫(yī)療消費上。由于費用支付能力差，過度遏制醫(yī)療消費，醫(yī)療消費水平較低，所發(fā)生的人均醫(yī)療費用低于職工體系人員。

呼倫貝爾市現(xiàn)有戶籍人口250萬人(市公安局提供數(shù)據(jù))，經(jīng)調(diào)查摸底及測算，全市城鎮(zhèn)居民應(yīng)參保人數(shù)為735651人，按不同類別分類統(tǒng)計見表1。

三、呼倫貝爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策設(shè)計

呼倫貝爾市地處祖國北部邊疆，同沿海開放地區(qū)和內(nèi)陸地區(qū)相比，地區(qū)經(jīng)濟發(fā)展水平相對落后。地方財力有限。人均收入偏低，在現(xiàn)有水平下，必須根據(jù)地區(qū)實際來設(shè)計切實可行的基本醫(yī)療保險政策。

(一)城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險應(yīng)遵循的原則

強制性原則：由于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保對象相對松散，無代扣代繳單位，如果沒有政府強有力的行政措施，就不會有醫(yī)療保險可持續(xù)發(fā)展的穩(wěn)定的財力基礎(chǔ)。所以強制性必須依賴于各級政府強有力的組織推動。在實際運行中，必須明確各級基層組織的籌資責(zé)任。

福利性原則：在醫(yī)療保險基金分擔中，政府各級財政對城鎮(zhèn)居民參加基本醫(yī)療保險進行財政補貼，對喪失勞動力老人和貧困人口承擔更多的繳費責(zé)任，即讓老人和窮人享受到醫(yī)療保障。

保證基本醫(yī)療原則：社會醫(yī)療保險極其重要的社會目標就是保證基本醫(yī)療。基本醫(yī)療是醫(yī)院能夠提供的，患者所必需的，國家、社會、個人能承擔的。所以在不同的經(jīng)濟狀況下，基本醫(yī)療的水準是不同的。現(xiàn)階段，本地區(qū)經(jīng)濟基礎(chǔ)還很薄弱，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險保障水平只能是低水平。低水平反映在籌資水平要低，享受報銷比例低、待遇報銷額度低。

(二)確立合理的統(tǒng)籌層次

為平衡和分散基金風(fēng)險，按基金“大數(shù)法則”的規(guī)律，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險實行市級統(tǒng)籌，即全市在統(tǒng)一政策，統(tǒng)一操作程序，統(tǒng)一軟件開發(fā)，統(tǒng)一基金管理的前提下。設(shè)立調(diào)節(jié)金制度。各旗市按基金收入的30％比例上繳調(diào)節(jié)金，調(diào)節(jié)金由市級統(tǒng)一管理，面向各旗市區(qū)調(diào)劑使用。各旗市區(qū)對具體業(yè)務(wù)及待遇支付進行經(jīng)辦管理。

(三)確立合理的繳費標準和補助標準

城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的資金籌集是非常困難的，這主要是由于居民沒有明確的法律、法規(guī)規(guī)定強制參保。而城鎮(zhèn)職工以外的居民又大多經(jīng)濟條件較差，參保繳費負擔能力不強，為尚無經(jīng)濟收入的學(xué)生參保，有的家長也不想增加這筆開支。因此，在政策制定上必須重點考慮參保居民的經(jīng)濟承受能力，確立合理的繳費標準。同時，各級政府要切實擔負起讓所有城鎮(zhèn)居民都享有基本醫(yī)療保障的責(zé)任，必須給予財政補貼，并不斷增加投入，強化制度本身吸引力。以吸引廣大城鎮(zhèn)居民參保。各級政府財政對這項資金的投入要量力而行，更要盡力而為。只有這樣才能形成穩(wěn)定的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金來源。實現(xiàn)制度的持續(xù)發(fā)展。呼倫貝爾市在對應(yīng)參保人數(shù)、基金收入、財政負擔等多項數(shù)據(jù)進行測算后，確定了城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險繳費標準和補助標準。見表2。

保障水平不僅包括籌資水平，還包括支付水平。待遇支付標準的確定應(yīng)在高于新農(nóng)合、低于職工醫(yī)保的區(qū)間，綜合考慮起付線、支付比例和封頂線的設(shè)定，也要為今后逐步提高保障水平留有必要空間。

一是要讓更多的參保居民得到醫(yī)療保障，即在政策上要實現(xiàn)普惠制。城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險設(shè)立了個人賬戶，鑒于個人賬戶的管理成本高，管理難度大，國家原則上不要求城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險設(shè)立個人賬戶，但為讓更多居民受惠于醫(yī)保。政策規(guī)定城鎮(zhèn)居民門診看病就醫(yī)，起付線為100元，超過100元以上的，支付比例為30％，一個年度內(nèi)，最高支付額為300元。這樣讓參保居民享受到門診待遇。

二是在合理區(qū)間內(nèi)設(shè)立起付線、封頂線。和城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險相比較。其起付線要低于城鎮(zhèn)職工。

三是確立合理的自付比例。為保證基金安及全及合理使用，參保居民在一個參保年度內(nèi)累計住院的費用合并計算，基本醫(yī)療保險基金最高支付限額為4萬元。

在起付標準以上最高支付限額以下符合三個目錄的醫(yī)療費，按照醫(yī)療機構(gòu)等級所確定的支付比例采取“分段計算、累加支付”的辦法，按標準審核報銷。

總之，建立城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度是一件惠及全國兩億多城鎮(zhèn)非從業(yè)居民的大事，好事，也是一件難事。實際工作中我們必須立足本地區(qū)實際，認真做好研究工作，深入基層做好調(diào)研，在翔實的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)上，做好政策思考，以嚴謹科學(xué)的態(tài)度，勇于創(chuàng)新的精神，扎實工作的作風(fēng)，統(tǒng)籌兼顧的理念，做好呼倫貝爾市城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險工作。