壓瘡的護(hù)理進(jìn)展

王　靜　張　志

【摘要】壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損或壞死。

【關(guān)鍵詞】壓瘡;護(hù)理;綜述

【中圖分類號】R473.5【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】B【文章編號】1007-8517(2009)12-0156-01

壓瘡是身體局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，組織營養(yǎng)缺乏致使皮膚失去正常功能而引起的組織破損或壞死，是長期臥床患者，特別是老年、昏迷、截癱、坐輪椅者的常見并發(fā)癥。71％的壓瘡出現(xiàn)在70歲以上的老年人[1]身上。壓瘡是護(hù)理領(lǐng)域長期困擾我們的難題，幾年來護(hù)理同仁進(jìn)行了大量研究,現(xiàn)將壓瘡的護(hù)理進(jìn)展綜述如下。

1壓瘡的評估

積極評估患者全身情況是預(yù)防壓瘡的關(guān)鍵一步。目前公認(rèn)應(yīng)在入院早期(入院后24～48h)對患者進(jìn)行壓瘡危險(xiǎn)因素的評估[2]。可以用臨床上適用較廣的Braden評估量表[3]對患者發(fā)生壓瘡的危險(xiǎn)因素作出定性、定量的綜合分析，篩查出高?；颊?然后進(jìn)一步實(shí)施有針對性的預(yù)防措施。

2壓瘡的預(yù)防和護(hù)理

2.1去除或減少對受壓皮膚的壓力、剪切力及摩擦力

2.1.1壓力是引起壓瘡的主要因素研究證明，皮膚毛細(xì)血管最大承受壓力16～33mmHg，最長承受時(shí)間2h。超過此壓力、時(shí)間會造成皮膚缺血性損害。因此,預(yù)防壓瘡關(guān)鍵而有效的措施是定時(shí)翻身，有效地、間隙地解除壓迫,恢復(fù)受壓部位的血液供應(yīng)。每1～2h給患者翻身一次是預(yù)防壓瘡的簡便而有效的方法。給患者變換體位時(shí)，護(hù)士除掌握翻身技巧外，還要根據(jù)力學(xué)原理減輕局部的壓力。有人提出“單人分位三步翻身法”，即對患者上半身、雙下肢、腹臀部分步進(jìn)行翻身，避免床單表面逆行阻力與操作者的強(qiáng)行拉力遞增造成皮膚擦傷。有研究認(rèn)為90°翻身對外踝和粗隆部產(chǎn)生很大壓力，建議采取仰臥位翻身左或右斜30°。病情危重不宜翻身者，應(yīng)每l～2h用約10cm厚的軟枕墊于其肩胛、腰骶、腳跟部，增加局部的通透性，減輕受壓部位的壓力。當(dāng)仰臥位時(shí)骶尾部是主要受壓點(diǎn)，在其后部墊棉墊或其它有彈性松軟的物體，可用這些物體對臀部產(chǎn)生的彈力來緩沖對骶部的壓迫。

2.1.2剪切力是引起壓瘡的第二個(gè)危險(xiǎn)因素剪切力可引起組織的相對移位，能剪斷較大區(qū)域的血液供應(yīng)，導(dǎo)致組織氧張力下降，同時(shí)組織間的帶孔血管被拉伸、扭曲和撕拉，可引起深部壞死。因此，剪切力比垂直方向的壓力更具危害。剪切力持續(xù)30min以上，即可造成深部組織的不可逆損害。協(xié)助患者選擇合理舒適的臥位，臥床患者抬高床頭一般不超過30°,減少身體下滑對骶尾部及足跟部造成的剪切力，超過45°最易滑動(dòng)，以5°～30°為宜。有研究報(bào)道骨性突出部位的壓力是皮膚平均壓力的5倍。李水英等研究發(fā)現(xiàn)：選擇側(cè)30°(左右側(cè)臥30°時(shí)抬高床頭30°)、平30°(平臥時(shí)抬高床頭30°)、側(cè)90°(正側(cè)臥位時(shí)抬高床頭30°)、斜60°(平臥位抬高床頭60°)4種不同臥位全身平均壓力、受壓部位的平均峰壓、接觸面積比較，選擇側(cè)30°和平30°來增加受壓部位的面積，分散了側(cè)臥90°時(shí)大轉(zhuǎn)子處和半坐臥位時(shí)骶尾部骨隆突處的壓力，2種臥位交替還可減少護(hù)理人員每次翻身的強(qiáng)度，也減少翻身對患者循環(huán)和呼吸的影響。

2.1.3摩擦力是引起壓瘡的另一個(gè)因素床鋪不平整，有渣屑，或搬動(dòng)時(shí)拖拽、拉扯患者，均可產(chǎn)生較大摩擦力，摩擦力還可使局部溫度升高，促成了代謝障礙的出現(xiàn)及壓瘡的最終形成。皮膚溫度每升高1°C，增加組織代謝和氧耗的10％。協(xié)助患者翻身、更衣、換床單時(shí)要抬起身體，避免拖、拉、拽等形成摩擦力損傷皮膚。使用便盆時(shí)應(yīng)抬高臀部，不可硬塞、硬拉，保持便盆光滑完好、并可墊上軟紙或布墊。對受壓部位皮膚不可用力擦拭。

2.2去除潮濕等物理因素的刺激大小便失禁、出汗或燒傷、創(chuàng)面滲出均可造成局部潮濕，導(dǎo)致皮膚浸濕、松軟、皮膚彈性和抵抗力減退，增大了皮膚與床面的摩擦，使皮膚易破損而形成壓瘡。對壓瘡患者的護(hù)理，加強(qiáng)對患者大小便的管理，保持皮膚干燥尤為重要。大小便失禁的患者不可直接臥于橡膠單上，其上鋪一層吸水性及透氣性好的棉褥，潮濕及污染后及時(shí)更換。盡量不直接長期使用一次性尿墊，因雖可縮小潮濕污染的范圍，但不能避免皮炎的發(fā)生。用脫脂棉放于肛門處以吸附排出的稀便，經(jīng)常更換。每次排便后清潔肛門及其周圍皮膚，涂上凡士林軟膏以形成保護(hù)膜，隔絕大便的刺激。每日用溫水清潔皮膚，在翻身時(shí)噴灑賽膚潤,按摩1min迅速經(jīng)皮吸收，形成脂質(zhì)保護(hù)膜,有效限制水分流失，同時(shí)可防止尿液、汗液等浸漬，增強(qiáng)皮膚抵抗力，緩解局部受壓后紅腫現(xiàn)象,加速軟組織瘀血、瘀斑的吸收。

2.3體溫的變化亦是發(fā)生壓瘡的重要因素體溫高，易損區(qū)周圍溫度增加，皮膚在床單上浸漬和摩擦的可能性增大。低體溫時(shí)，機(jī)體關(guān)閉外周循環(huán)，受壓區(qū)血供減少導(dǎo)致壓瘡形成。護(hù)理中注意觀察患者體溫變化，皮膚的溫度及濕度，特別是受壓部位，積極采取相應(yīng)的措施。

2.4改善患者營養(yǎng)狀況國內(nèi)外學(xué)者均認(rèn)同營養(yǎng)不良是導(dǎo)致壓瘡的內(nèi)因之一，也是直接影響其愈合的因素。對營養(yǎng)不良患者保證足夠營養(yǎng)的攝入，以維持和改善患者的營養(yǎng)狀況?；颊叩臓I養(yǎng)狀況應(yīng)在患者入院時(shí)或病情變化時(shí)進(jìn)行評估，營養(yǎng)評估包括：過去和當(dāng)年的體重，營養(yǎng)需求和攝入狀況，有無咀嚼和吞咽困難、自主進(jìn)食的能力，社會心理因素、生活方式等。應(yīng)根據(jù)營養(yǎng)狀況和病情需要給予合理的營養(yǎng)調(diào)護(hù)，適當(dāng)增加膳食中的蛋白質(zhì)、熱量、維生素、微量元素等。對不能經(jīng)口進(jìn)食者，及早進(jìn)行管飼營養(yǎng)，必要時(shí)給予靜脈營養(yǎng)。水腫患者應(yīng)限制水和鹽的攝入，脫水患者及時(shí)補(bǔ)充水和電解質(zhì)。

2．4健康教育對患者、家屬及主要照顧者，講明壓瘡發(fā)生的危險(xiǎn)因素及危害性，并進(jìn)行預(yù)防壓瘡的方法指導(dǎo)，如翻身技巧、床墊的選擇、營養(yǎng)飲食配方及選擇，取得家屬的理解和配合，使家屬掌握相關(guān)知識便于對長期臥床的患者給予家庭護(hù)理。對清醒患者加強(qiáng)心理護(hù)理，消除恐懼緊張狀態(tài)。

3護(hù)理進(jìn)展

3.1按摩無助于防止壓瘡傳統(tǒng)的預(yù)防壓瘡措施中，對臥床患者使用紅花酒精按摩背部及骨突處，但研究發(fā)現(xiàn)按摩可以顯著降低局部皮膚的溫度并使按摩部位的血液循環(huán)減少，無助于防止壓瘡。酒精可造成皮膚干燥而發(fā)生皸裂，從而降低局部皮膚的抵抗力。但按摩法可應(yīng)用于無皮膚發(fā)紅的部位[13]。

3.2選用合適的減壓裝置局部減壓不推薦使用橡膠圈，因其只對身體的某一點(diǎn)減壓，同時(shí)卻可造成身體其他部位的壓力增加，并使局部血液循環(huán)受阻，造成靜脈充血與水腫，同時(shí)妨礙接觸部位汗液蒸發(fā)而刺激皮膚[14]，可采用松軟的棉墊或棉圈。充氣床墊可能預(yù)防壓瘡發(fā)生。水墊可有效緩解受壓部位壓力。已發(fā)生I～Ⅱ期壓瘡時(shí)，水墊的低溫可使毛細(xì)血管收縮，減輕局部炎癥、滲出，避免水泡形成，同時(shí)能抑制炎癥反應(yīng)，控制壓瘡早期炎癥的擴(kuò)散。

壓瘡的預(yù)防及護(hù)理技術(shù)十分復(fù)雜，在工作中以患者為中心，一切以患者的實(shí)際出發(fā)，客觀地承認(rèn)壓瘡的危險(xiǎn)因素，充分認(rèn)識其危害并努力研究，使這個(gè)頑癥的攻克取得突破性進(jìn)展。

參考文獻(xiàn)

[1]李曉蓉．循證護(hù)理在骨科患者壓瘡預(yù)防中的應(yīng)用[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2007，23(7)：14-15．

[2]王英，蒙張敏．壓瘡評估和預(yù)防的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)[J]．中國實(shí)用護(hù)理雜志，2006，22(3)：37-38．

[3]余小萍．壓瘡護(hù)理進(jìn)展[J]．上海護(hù)理,2007,7(3)：76-78．

(收稿日期：2009.03.10)