不同麻醉劑對老年高血壓患者圍術(shù)期心肌損傷的影響

孔同信

【摘要】目的：觀察七氟醚、異氟醚和異丙酚對老年高血壓患者行非心外心肌損傷影響。方法：擇期行胸外手術(shù)的老年高血壓患者42例，隨機(jī)分為三組，每組14例，分別給予七氟醚麻醉、異氟醚麻醉和異丙酚復(fù)合舒芬太尼靶控輸注維持麻醉。結(jié)果:三組患者的ST段在插管、探查及術(shù)畢拔管后均較術(shù)前顯著壓低（P<0.05），在拔管后異丙酚組明顯低于七氟醚組和異氟醚組（P<0.05）。三組患者的血漿cTnⅠ濃度在T2開始升高，T4達(dá)峰；與七氟醚和異氟醚組相比，異丙酚組的血漿CTnⅠ濃度在T3～T6各時(shí)點(diǎn)顯著升高（P<0.05）。結(jié)論：老年高血壓患者圍術(shù)期均遭受不同程度的心肌損傷；七氟醚和異氟醚在減輕老年高血壓患者圍術(shù)期心肌損傷的作用方面強(qiáng)于異丙酚。

【關(guān)鍵詞】七氟醚；異氟醚；異丙酚；老年高血壓圍術(shù)期；心肌損傷

【中圖分類號】R544.1+4【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)12-0117-01

本研究旨在觀察七氟醚、異氟醚和異丙酚對圍術(shù)期ST段、心肌細(xì)胞損傷標(biāo)記物心肌肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）變化的影響,評價(jià)七氟醚、異氟醚和異丙酚對老年高血壓患者在圍術(shù)期的心肌損傷的影響程度，為臨床工作中麻醉藥物的合理選擇和應(yīng)用提供參考。

1資料和方法

1.1藥物及試劑盒七氟醚,異氟醚,異丙酚：雅培制藥有限公司，英國；cTnⅠ試劑盒：大連泛邦生物工程有限公司

1.2研究對象選擇42例60歲以上老年擇期行胸外手術(shù)患者，ASAⅡ-Ⅲ級，高血壓Ⅱ級，心血管危險(xiǎn)因素相當(dāng)于中、高危組,隨機(jī)分為三組，每組14例。三組患者性別、年齡、體重、高血壓危險(xiǎn)因素、術(shù)前射血分?jǐn)?shù)等均無顯著差異（P>0.05），具有可比性。

1.3麻醉方法三組患者術(shù)前均按常規(guī)口服降壓藥1～7天至術(shù)前，其中以β受體阻滯劑及鈣通道阻滯劑為主。入室后肌注咪唑安定5mg、靜注東莨菪堿0.3㎎作為術(shù)前用藥。

三組患者誘導(dǎo)開始時(shí)舒芬太尼血漿靶濃度均設(shè)定為2ng/ml，當(dāng)舒芬太尼效應(yīng)室濃度達(dá)0.5ng/ml時(shí)調(diào)整血漿靶濃度為0.5ng/ml；同時(shí)衡速靜推咪唑安定0.025～0.05mg/kg誘導(dǎo)；當(dāng)患者意識消失時(shí)，靜脈注射哌庫溴銨1mg/kg，監(jiān)測TOF及BIS，當(dāng)TOF值達(dá)0，BIS值達(dá)40～60時(shí)，行氣管插管；氣管插管后行機(jī)械通氣，潮氣量8～12ml/kg，呼吸頻率13次/分，維持呼氣末二氧化碳分壓在30～40mmHg。插管成功后以及整個手術(shù)期間，七氟醚組和異氟醚組維持呼氣末吸入麻醉藥濃度約1MAC左右；異丙酚組誘導(dǎo)后持續(xù)輸注異丙酚4～10mg/kg/h維持麻醉。三組術(shù)中根據(jù)BIS值調(diào)節(jié)麻醉深度，以維持整個術(shù)中BIS值＜50；同時(shí)根據(jù)TOF值追加維庫溴銨0.04mg/kg以維持肌松。三組舒芬太尼血漿靶濃度在手術(shù)探查后改為0.15ng/ml并維持至手術(shù)結(jié)束前30分鐘。

1.4指標(biāo)檢測術(shù)中行常規(guī)監(jiān)測和麻醉深度監(jiān)測，維持整個術(shù)中BIS值＜50。記錄術(shù)前、氣管插管后、探查后、拔管后的ST段變化情況。ST段改變確定心肌缺血的標(biāo)準(zhǔn)：ST段壓低≧1mm（J+60ms）持續(xù)超過1min。并記錄圍術(shù)期心電異常表現(xiàn)，如：室性早搏和竇速等。

分別于麻醉前(T0)、手術(shù)開始1小時(shí)(T1)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T2)、術(shù)后3h(T3)、6h(T4)、12h(T5)、24h(T6)抽取非輸液側(cè)上肢靜脈血2ml，置于EDTA試管中，全血混勻后，立即離心（4000rpm,5min），取上清夜放置于離心管中-20℃低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)（ELISA）法檢測CTnⅠ，按試劑盒說明書操作。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示。計(jì)數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)，P﹤0.05為顯著性差異。

2結(jié)果

2.1圍術(shù)期ST段的變化情況三組患者的ST段在插管、探查及術(shù)畢拔管后均較術(shù)前顯著壓低（P<0.05），在術(shù)畢拔管后異丙酚組明顯低于七氟醚組和異氟醚組（P<0.05），但在其余各時(shí)點(diǎn)三組間無顯著差異（P>0.05）。

2.2血漿CTn I變化比較三組患者的血漿CTnⅠ濃度在術(shù)前均小于0.3ng/ml，手術(shù)結(jié)束時(shí)開始升高，術(shù)后6h達(dá)峰。與七氟醚和異氟醚組相比，異丙酚組的血漿CTnⅠ濃度在術(shù)后3、6、12、24h各時(shí)點(diǎn)顯著升高（P<0.05）。異氟醚組高于七氟醚組，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。

3討論

老年高血壓患者因其全身小動脈粥樣硬化，血管自身調(diào)節(jié)功能減退，應(yīng)激狀態(tài)下對循環(huán)系統(tǒng)改變的適應(yīng)能力及調(diào)節(jié)能力削弱，麻醉和手術(shù)期間血壓更易波動，常常導(dǎo)致心、腦、腎等重要器官的嚴(yán)重并發(fā)癥。本研究結(jié)果表明，三組患者血漿cTnI濃度均在手術(shù)結(jié)束時(shí)開始升高，術(shù)后6h達(dá)峰；而且ST段在術(shù)中及術(shù)畢也均有不同程度的壓低（>1mm），提示三組老年高血壓患者在圍術(shù)期均發(fā)生不同程度的心肌損傷。越來越多的文獻(xiàn)表明，吸入麻醉藥在細(xì)胞水平具有保護(hù)作用，其心肌保護(hù)作用表現(xiàn)在減少心律失常，保存能量，提高心功能和減少梗死面積。用表現(xiàn)在減少心律失常，保存能量，提高心功能和減少梗死面積。其部分可能機(jī)制為吸入麻醉藥可開放細(xì)胞內(nèi)KATP通道，激活腺苷受體及抑制Na+-K+泵的交換。

參考文獻(xiàn)

[1]王剛,周琪,高長青,等.吸入麻醉和靜脈麻醉下非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)血流動力學(xué)和心肌缺血研究[J].軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院學(xué)報(bào),2006，5（32）：384-386

[2]郭訓(xùn),劉琴湘,岑歡,等.心肌肌鈣蛋白I對體外循環(huán)心內(nèi)直視手術(shù)心肌損傷的判定價(jià)值[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)進(jìn)修雜志,2006，3（8）：158-162

(收稿日期：2009.03.10)