骨外固定器治療四肢骨折并發(fā)癥分析

黃　新　許　平

【摘要】 目的 分析骨外固定器治療四肢骨折并發(fā)癥。方法 本組78例，股骨骨折32例，脛骨骨折39例，肱骨骨折7例。全部采用各種不同類型骨外固定器治療。結(jié)果 78例安置骨外固定器患者術(shù)后出現(xiàn)穿釘部位感染、關節(jié)屈曲障礙、骨不連與遲緩愈合、骨折再移位、血管與神經(jīng)損傷等并發(fā)癥共15例，發(fā)生率18.8%。結(jié)論 骨外固定器在治療廣泛性軟組織損傷的開放性骨折、粉碎性骨折、多發(fā)性骨折、有感染創(chuàng)面的骨折方面有其獨到的作用和價值，但它在臨床應用中也常發(fā)生一些并發(fā)癥。

【關鍵詞】骨外固定器；四肢骨折；并發(fā)癥

骨外固定器廣泛應用于臨床，在治療廣泛性軟組織損傷的開放性骨折、粉碎性骨折、多發(fā)性骨折、有感染創(chuàng)面的骨折方面有其獨到的作用和價值，但它在臨床應用中也常發(fā)生一些并發(fā)癥。本文就78例用各種不同類型骨外固定器治療四肢骨折作了隨訪調(diào)查，出現(xiàn)穿釘部位感染、關節(jié)屈曲障礙、骨不連與遲緩愈合、骨折再移位、血管與神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的共有15例，現(xiàn)就其各種并發(fā)癥作以下報告和分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 對1997-2002年11月收治的骨外固定器病例資料分析，共78例，其中男47例，女31例；年齡18~60歲，其中股骨骨折32例，脛骨骨折39例，肱骨骨折7例；開放性骨折51例，閉合性、粉碎性骨折、多段骨折27例；78例中同時伴有軟組織缺損的，有感染創(chuàng)面的骨折16例。

1.2 手術(shù)方法 78例均采用手術(shù)骨外固定器治療。

2 結(jié)果

78例安置骨外固定器患者術(shù)后并發(fā)癥共15例，發(fā)生率18.8%。出現(xiàn)穿釘部位感染者7例(占8.97%，股骨骨折針道感染2例，脛骨骨折針道感染4例)；關節(jié)屈曲障礙及僵直者3例(占3.85%，均為膝關節(jié)屈曲障礙)；骨折遲緩緩愈合者3例(占3.85%，均為脛骨中下段骨折)；血管神經(jīng)損傷者2例(占3.85%，1例為橈神經(jīng)損傷，1例為腓總橈神經(jīng)損傷)。

3 討論

3.1 穿釘部位感染 此為骨固定器治療骨折最常見的并發(fā)癥，共7例，占8.97%，以開放性骨折感染為最多。李起鴻報道 ［1］骨外固定器治療骨折術(shù)后穿釘部位感染是其普遍存在的一個問題。從上述資料可以看出最易引起創(chuàng)面及穿釘部位感染的是開放性骨折，小腿骨折及軟組織廣泛性挫傷嚴重的骨折，它除了污染嚴重的骨折創(chuàng)面難以避免帶來的感染以外，還往往由于創(chuàng)口早期清創(chuàng)不徹底引起感染，而小腿骨折則因其軟組織層薄特別是在小腿下段血運差，加之骨外固定器鋼釘本身也是一個金屬異物，無抗感染能力，一旦有感染存在，創(chuàng)口及穿釘部位很容易引起感染。骨外固定器在治療上述骨折作用已得到肯定，國際內(nèi)固定學會(AO Internationl)認為［2］清創(chuàng)已超過6~8 h的第二度開放性骨折及軟組織損傷嚴重的第三度開放性骨折以不作內(nèi)固定為好。而骨外固定器對這兩種損傷者有獨到之處，穿釘外固定以后，若張力大，可不縫合創(chuàng)口等可以全敞開，由于骨外固定的架空技術(shù)為其日后換藥，補行清創(chuàng)及延期閉合創(chuàng)口，提供了便利，且骨折又獲得可靠固定。但不容忽視的是骨外固定器固定肌折以后敞開的創(chuàng)口應在最短時間內(nèi)得到妥善處理，及早閉合，否則創(chuàng)口長時間暴露，很易引起感染及擴散，因為敞開的創(chuàng)口本身就是一個潛在的感染灶。穿釘部位感染常因其周圍組織壞死感染蔓延引起，加之現(xiàn)代骨外固定器為提高其穩(wěn)定性，其針均較粗，約4.5 mm以上，粗大的鋼釘必定使釘孔皮膚切口增大，而且針尾露于皮外，連通了皮膚及骨組織的內(nèi)外環(huán)境，若有感染源存在又使其形成了細菌通道。因此，在骨外固定器安裝以后，若針孔發(fā)紅或出現(xiàn)蒼白浸漬現(xiàn)象，或有組織液溢出應早期及時處理，定期換藥，并全身及局部給予抗生素，及時控制感染，此外，在安裝骨外固定器時，在保持固定的穩(wěn)定性前提下，盡量減少穿釘數(shù)目，針孔多，增加感染的機會就多。

3.2 關節(jié)屈曲障礙及僵直 這是僅次于創(chuàng)口及穿釘部位感染的又一并發(fā)癥。本并發(fā)癥主要表現(xiàn)為膝關節(jié)屈曲障礙及僵直，共3例，占治療總例數(shù)的3.85%，其中膝關節(jié)屈曲受限<90°者2例，<20°者1例。此類并發(fā)癥常見于時間較長的病例，其固定時間均在6~8個月以上。且骨折部位均臨近關節(jié)(3例均為脛骨上段骨折)。臨近關節(jié)部位的骨折常需作超關節(jié)骨外固定，長時間限制關節(jié)活動，且治療過程中忽視關節(jié)功能的恢復與鍛煉。解除固定后也未進行關節(jié)功能的康復治療，創(chuàng)口及穿釘部位感染長時間不能控制，尤其是臨近關節(jié)部位長時間不能控制，組織修復最終使關節(jié)周圍組織瘢痕化并繼而引起關節(jié)周圍組織粘連，也使治療時間延長。穿釘部位也是其一因素，本并發(fā)癥1例脛骨上段骨折，大腿部有2枚鋼釘直接穿入前外側(cè)，由于穿釘部位感染而引起股四頭肌粘連引起屈膝障礙。對于以上類型骨折，應嚴格掌握其手術(shù)適應證，能夠作內(nèi)固定治療或非手術(shù)治療的，盡量不作骨外固定治療。骨外固定骨折以后，應早期下地活動，治療周期不宜過長，骨折愈合以后，應立即解除固定，并指導患者積極進行關節(jié)功能鍛煉。

3.3 骨不連與遲緩愈合 與內(nèi)固定一樣，骨不連與遲緩愈合也為骨外固定并發(fā)癥之一，本并發(fā)癥3例，占治療總數(shù)3.85%，均為脛骨中下段骨折。小腿中下段血運差是其原因之一，但過分強調(diào)堅強固定，產(chǎn)生應力遮擋效應，引起骨遲緩愈合也是一主要原因。由于單純強調(diào)骨外固定器的穩(wěn)定性，過分堅強加壓固定骨折，骨的正常的應力作用喪失，過多的破骨細胞導致骨萎縮，骨折斷端間常為膠原疤痕組織包繞，而使兩斷端變鈍，形成假關節(jié)，骨折長時間不能愈合［3］。骨外固定器在治療一些骨折復位不良時，或固定松動時，常需重新調(diào)整，結(jié)果又再次破壞和損傷了已經(jīng)形成被稱為“唯有一次的現(xiàn)象”骨痂，造成骨折的遲緩愈合，甚至骨不連。為減少并發(fā)癥，對骨折愈合預后差，骨壞死骨缺損的病例，可考慮作自體骨移植或帶血管骨組織移植。應力爭一次復位成功，牢固穩(wěn)定固定骨折，定期X線復查，一旦斷端已有骨痂生長，為改善斷端間的生理性應力刺激，應酌情拔除少許鋼釘，以適當降低過分堅強的固定，而一旦骨折愈合緩慢，則應及時采取相應治療措施。

3.4 血管與神經(jīng)損傷 本并發(fā)癥2例，占治療總數(shù)2.56%，其因為手術(shù)操作者穿釘部位及穿釘方向所致，對手術(shù)部位的局部解剖缺乏了解，2例并發(fā)癥中1例為股骨髁部骨折，穿釘部位直接刺傷腓總神經(jīng)，另1例肱骨中下段骨折穿釘時，未避開橈神經(jīng)走行方向，鋼針穿入部位剛好位于橈神經(jīng)外膜邊緣，造成橈神經(jīng)損傷。前1例因損傷嚴重，造成踝關節(jié)背屈障礙，后發(fā)現(xiàn)及時重新調(diào)整位置后逐漸得到恢復。對本并發(fā)癥的預防主要是熟悉局部解剖，避開血管神經(jīng)走行方向穿釘，穿釘時注意詢問患者有無異常感覺，一旦發(fā)現(xiàn)有異，應及時更換位置和對癥處理。

2.5 疤痕形成 穿釘部位較多疤痕骨外固定器鋼釘均較粗，且穿釘數(shù)目也較多，有時在一骨干上竟有8~10個粗鋼釘，拔除骨外固定器后均存在不同程度的疤痕，若遇到創(chuàng)口及穿釘部位感染，其疤痕范圍更大。

參考文獻

［1］ 李起鴻.骨外固定器及其臨床應用.人民軍醫(yī)出版社，1998，136.

［2］ 朱通伯.詢問瑞士、西德、日本骨科介紹.中華骨科雜志，1989，6：4666.

［3］ Hidakas.Refracture of bgones of the forearm after plate removal.J Bone Joint Surg(Am),1984,66:1241.