ＯＭＯＭ膠囊內(nèi)鏡檢查疑診小腸出血３７例分析

吳復(fù)剛　張智高　賈愛芹　劉長江　孫自勤　王要軍

【摘要】 目的 分析評價OMOM膠囊內(nèi)鏡對疑診小腸出血的診斷價值。方法 對37例考慮小腸出血的膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果進行統(tǒng)計分析。結(jié)果 37例患者均順利完成檢查，平均通過小腸時間為284 min，膠囊內(nèi)鏡檢查有效時間內(nèi)4例未通過回盲瓣。共檢出小腸病變33例，結(jié)合臨床明確小腸出血部位及病因31例，診斷率為83.78%。病因包括：毛細血管擴張表現(xiàn)4例，小腸靜脈血管畸形11例，小腸多發(fā)潰瘍3例，小腸黏膜炎性糜爛導(dǎo)致出血7例，小腸腫瘤4例，克羅恩病2例。結(jié)論 患者對膠囊內(nèi)鏡耐受性好，膠囊內(nèi)鏡是小腸出血的安全、有效、舒適的檢查手段，在小腸出血診斷中有著特殊優(yōu)勢。

【關(guān)鍵詞】膠囊內(nèi)鏡；小腸出血；診斷

Analysis of outcome in 37 patients suspected bleeding of small intestine undergoing capsule endoscopy

WU Fu-gang， ZHANG Zhi-gao， JIA Ai-qin，et al.

Department of Gastroenterology Zhangying Hospital of Yuncheng County，Shandong ,China

【Abstract】 Objective To assess the value of capsule endoscopy in diagnosis of obscure bleeding of small intestinal origin. Methods We evaluated the outcome in patients with obscure small intestinal bleeding undergoing capsule endoscopy．Results 37 patients were successfully examined．The mean time for capsule getting into the small intestinal duct was 284 minutes,with capsule in 4 patients failing to get through ileocecal valve in the working time of capsule. Mucosa lesion were found in 33 patients and bleeding sites were identified in 31 patients,with the diagnosis rate being 83.73%. The etiology included: telangiectasis in 4 patients，veinous malformation in 11，multiple sites ulcer in 3，ileac erosion leading to bleeding in 7，small intestine tuma in 4， Crohns disease in 2. Conclusion Capsule endoscopy is a safe,effective and well-tolerated modality in visualizing the small intestine in patients with undermined bleeding origin,reflecting the advantage in diagnosis for small intestinal bleeding.

【Key words】Capsule endoscopy；Small intestine bleeding；Diagnosis

小腸出血長期以來是消化道疾病中的診斷難點，因腸管冗長導(dǎo)致常規(guī)檢查難以到達出血部位而不能發(fā)現(xiàn)病灶，而且起病常常隱匿而缺少特定表現(xiàn)亦難以做出預(yù)判及處理。傳統(tǒng)檢查方法均因敏感性和準(zhǔn)確性較低，無法滿足臨床診斷的要求。如⁹⁹mTc核素掃描雖然對病灶有初步的定位作用，但在出血量少、間歇出血者中的陽性率甚低，而且假陽性率較高。小腸氣鋇造影對小腸黏膜及血管性病灶的檢出率較差。血管造影術(shù)對雖然對血管出血性疾病和血供豐富的腫瘤性病變有較高的診斷價值，而對黏膜破損等疾病卻無法診斷。推進式小腸鏡理論上能對全小腸進行全面細致檢查，但由于臨床尚未普及、操作難度大、患者耐受性差等因素使疾病診斷受到一定影響。膠囊內(nèi)鏡作為目前唯一的集無創(chuàng)性、可視性、舒適性于一體的小腸全程檢查手段，為該病的診斷、治療帶來了新的契機。我科在引進及應(yīng)用膠囊內(nèi)鏡以來，在膠囊內(nèi)鏡對不明原因小腸出血的診斷價值方面進行了探索，現(xiàn)將初步結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所統(tǒng)計的受檢者均為門診或住院患者，擬行膠囊內(nèi)鏡檢查的篩選條件為：①有消化道出血臨床表現(xiàn)：包括大便潛血試驗陽性、黑便或便血者，臨床化驗血細胞分析存在貧血；② 已行電子胃、結(jié)腸鏡檢查，排除食管、胃及結(jié)腸等可能引發(fā)出血的病變；③生命體征平穩(wěn)者；④無即時大量消化道出血者。排除條件為：①有腸梗阻臨床表現(xiàn)者以及既往檢查顯示有腸梗阻或狹窄者；②孕婦以及心臟植入起搏器者；③不能耐受手術(shù)者。從我院所有膠囊內(nèi)鏡檢查者中共篩選出符合條件者37例。其中男25例，女12例；平均年齡53歲(15～82歲)，55歲以上老年人l7例。37例患者癥狀有：持續(xù)大便潛血試驗陽性5例，間斷黑便19例，暗紅色便或鮮血便13例，所有患者均不同程度存在貧血（其中多數(shù)存在小細胞低色素貧血）。

1.2 檢查方法 ①系統(tǒng)組成：我科采用重慶金山公司出品智能膠囊消化道內(nèi)窺鏡系統(tǒng)，由一次性智能膠囊、圖像記錄儀、影像分析處理軟件等組成。智能膠囊約13 mm ×27.9 mm，質(zhì)量約為6 g，標(biāo)稱工作時間約8 h。膠囊借助消化道的蠕動在消化道內(nèi)被向消化管遠端推進，同時獲取管腔內(nèi)圖像并傳輸數(shù)字視頻信號至接收裝置存貯。②受檢者于檢查前2~3 d進清淡流食，檢查前12 h和6 h分別用聚乙二醇準(zhǔn)備腸道1次，檢查前30 min常規(guī)口服西甲硅油30 ml消除腸道泡沫。檢查時用溫涼水送服膠囊內(nèi)鏡，檢查開始后至膠囊進入小腸后3 h內(nèi)禁食水。檢查中定時觀察膠囊內(nèi)鏡運行情況，凡在檢查開始后2.5 h內(nèi)未進入小腸者則視為胃內(nèi)滯留，則以電子胃鏡將之送入小腸。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 觀察腸道準(zhǔn)備情況、圖像質(zhì)量、膠囊本身性能、受試者對膠囊內(nèi)鏡檢查的順應(yīng)性及不良反應(yīng)、膠囊在小腸內(nèi)運行時間以及膠囊內(nèi)鏡對小腸檢查的陽性所見。

2 結(jié)果

2.1 受檢者情況分析 1例考慮小腸腫瘤的患者腸道準(zhǔn)備不佳，食糜團塊積聚于腫瘤近端，造成該部位視野不清。其余36例患者經(jīng)過上述腸道準(zhǔn)備后，均獲得較好效果。腸管內(nèi)視野清晰，無氣泡或泡沫，腸液清亮，少有殘渣混浮。所有患者均耐受良好，檢查過程中及檢查后無明顯不適，其中膠囊內(nèi)鏡滯留于小腸的患者亦無明顯不適癥狀，未出現(xiàn)任何并發(fā)癥。

2.2 膠囊內(nèi)鏡檢查特性37例患者均成功完成了膠囊內(nèi)鏡檢查，成功率為100%。膠囊內(nèi)鏡圖像清晰、穩(wěn)定。每例檢查時間平均為511 min (367～694 min)，在小腸內(nèi)平均運行284 min（141～556 min）。在所有受檢者中，有2例患者在初始2.5 h內(nèi)膠囊內(nèi)鏡未進入小腸，在電子胃鏡下以圈套器成功送入小腸。在膠囊內(nèi)鏡記錄的有效時間內(nèi)，內(nèi)鏡膠囊通過回盲瓣33例，未通過4例。36例膠囊內(nèi)鏡在1~4 d內(nèi)自然排出體外。1例由于小腸腫瘤所致腸腔狹窄而最終使膠囊內(nèi)鏡滯留于小腸內(nèi)，3 d后于普通外科行手術(shù)切除腫瘤并取出膠囊內(nèi)鏡。

2.3 膠囊內(nèi)鏡對小腸出血檢查結(jié)果 在37受檢患者中，33例患者發(fā)現(xiàn)小腸病變，病變檢出率為89.19%。結(jié)合臨床表現(xiàn)及檢查、檢驗基本明確小腸出血部位及病因的患者31例，臨床診斷符合率為83.78%，包括毛細血管擴張表現(xiàn)4例，小腸靜脈血管畸形11例，小腸黏膜多發(fā)潰瘍、糜爛導(dǎo)致出血10例，小腸腫瘤或黏膜下腫瘤4例，克羅恩病2例。在檢查中，發(fā)現(xiàn)活動性出血3例。在診斷小腸腫瘤及黏膜下腫瘤者中，1例手術(shù)證實回腸末端腺癌，另3例行腸系膜上動脈血管造影，其中2例有異常顯影的血管團，其中1例手術(shù)證實為間質(zhì)瘤。

3 討論

小腸出血在胃腸道疾病導(dǎo)致出血中所占比例較小，只有約3%~5%左右，包括隱性出血和顯性出血，前者包括大便潛血陽性和（或）缺鐵性貧血，后者則指肉眼明顯可見的血便。在膠囊內(nèi)鏡問世前，由于長期缺乏便捷、高效的檢查手段，而且由于小腸出血常呈慢性、間斷性，出血部位常隨腸管蠕動、收縮而變化不定，因此臨床確診小腸出血常較困難［1］。既往文獻表明，高達50%的小腸出血診斷不明，成為臨床診治的難點［2］。而膠囊內(nèi)鏡的問世，以其安全、舒適、便捷、高效迅速為小腸出血的診斷帶來里程碑式的改變，使臨床醫(yī)生對小腸疾病的診斷水平得到很大提高。Pennazio等對91例患者平均隨訪18個月，認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡診斷不明原因消化道出血的敏感性高達89%［3］，且發(fā)現(xiàn)在后推進式小腸鏡檢查為正常的患者中，膠囊內(nèi)鏡病變檢出率仍可為57.14%，表明了膠囊內(nèi)鏡對不明原因的小腸出血的診斷能力較推進式小腸鏡優(yōu)越［4］。Lewis等的統(tǒng)計結(jié)果也支持上述論斷，他們在所觀察的11例被疑為小腸出血的患者中，7例被檢出出血灶；在9 例遠端小腸出血灶中，膠囊內(nèi)鏡檢出5 例，而推進式小腸鏡均無發(fā)現(xiàn)［5］。以上結(jié)論考慮與醫(yī)師操作推進式小腸鏡不熟練、患者不能耐受痛苦等多種因素有關(guān)，而隨著臨床醫(yī)師對推進式小腸鏡檢查的熟練應(yīng)用及技術(shù)改進，部分文獻報道推進式小腸鏡的診斷率明顯提高，甚至高于膠囊內(nèi)鏡［6］。除了檢查的高敏感性，膠囊內(nèi)鏡檢查結(jié)果的可重復(fù)性也較好，Beejay 對10例小腸隱性出血患者連續(xù)進行的兩次膠囊內(nèi)鏡檢查，發(fā)現(xiàn)兩次檢查結(jié)果的重復(fù)性可達70%［7］。本研究統(tǒng)計的數(shù)據(jù)也表明膠囊內(nèi)鏡的檢查敏感性較高，針對疑診小腸出血患者膠囊內(nèi)鏡診斷率達到83．78%，故此可以認(rèn)為膠囊內(nèi)鏡是小腸出血患者的有效檢查手段。而對比小腸鋇餐診斷小腸出血，膠囊內(nèi)鏡也優(yōu)勢盡顯。鋇餐只能靠間接影像對較明顯病變進行推測性診斷，而對于平坦病變則效果不佳，對小腸血管異常則更是束手無策。Costamagna等［8］的研究中發(fā)現(xiàn)膠囊內(nèi)鏡對小腸病變的檢出率明顯高于小腸鋇餐，尤其是對隱匿性小腸出血的患者，膠囊內(nèi)鏡更具優(yōu)勢。小腸血管造影在小腸疾病診斷中也有重要意義，雖然不能對小腸黏膜或腔內(nèi)情況進行直接觀察，但在活動性出血中能較好的顯示出血灶并予以治療，同時對膠囊內(nèi)鏡懷疑小腸腫瘤的進一步診斷及定位中也有重要意義，所以小腸血管造影在膠囊內(nèi)鏡檢查過程中提供了重要的支持。在統(tǒng)計的4例小腸腫瘤患者中，有3例進行了血管造影，其中兩例獲得較好的腫瘤供血血管輪廓圖像，對疾病的確診及后期治療提供了依據(jù)。小腸出血原因較復(fù)雜，常見的有小腸糜爛或潰瘍、小腸憩室病、血管畸形、腫瘤、炎癥性腸病等，其中血管畸形、腫瘤、憩室病為多見［9］。在筆者統(tǒng)計的數(shù)據(jù)中，31例消化道出血診斷中，小腸血管異常（包括毛細血管擴張和血管畸形）所占比例高達48.39%，所占比例最高，其次為小腸潰瘍、糜爛占到總數(shù)的32.26%,居第3位的為小腸腫瘤，占比12.90%。在觀察中，3例檢查發(fā)現(xiàn)活動出血，比例為9.68%，與Ciorba所報道的21%有一定程度的差別［10］，可能與病例選擇和檢查時機不同導(dǎo)致的。當(dāng)然，膠囊內(nèi)鏡在應(yīng)用中也存在一些缺點，首先，膠囊內(nèi)鏡有一定漏診率，本次統(tǒng)計的尚未查清病因的比例為16.22%，原因考慮有兩個，一個可能為部分病例為出血停止后進行，出血部位自行修復(fù)，導(dǎo)致病變不能被查及，其次一個原因為檢查不可控、圖像隨機攝取、不能有目的地重點檢查病變部位，尤其在小腸蠕動圖像觀察更困難。另外膠囊內(nèi)鏡檢查的另一個重要問題是膠囊滯留問題。首先為胃內(nèi)滯留，在37例考慮小腸出血患者中有3例發(fā)生了膠囊工作后2.5 h內(nèi)未進入胃內(nèi)，后經(jīng)電子胃鏡送入小腸。其次發(fā)生小腸內(nèi)滯留1例，最終經(jīng)手術(shù)取出。因此，術(shù)前進行充分的論證分析并對患者進行詳細病情交代對膠囊內(nèi)鏡檢查的開展具有重要意義。總之，膠囊內(nèi)鏡檢查舒適、安全、便捷、有效，患者耐受良好，對可疑小腸出血的病變檢出率高，可作為小腸出血診斷的首選方法。

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