防己黃芪湯對乳腺癌術(shù)后水腫及免疫的影響

王偉孔 劉明 姜明強

摘要目的：觀察防己黃芪湯對乳腺癌術(shù)后水腫的臨床療效，同時評價其對患者免疫功能的影響。方法：選取2014年1月至2017年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后水腫患者60例納入研究，隨機分為對照組和觀察組，每組30例。對照組患者口服呋塞米，20 mg/次，1次/d，地奧司明，045 g/片，2片/次，1次/d。觀察組在對照組治療基礎(chǔ)上加服防己黃芪湯，200 mL早晚分服溫服，1劑/d。2組均連續(xù)治療14 d，比較治療前后上臂周徑、FCATB+4量表評分、臨床總有效率、生命質(zhì)量評分（QOL）以及CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th17、IL17的水平變化。結(jié)果：1）治療后觀察組上臂周徑為（1928±112）cm，與對照組（3312±253）cm比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=219，P<005）。2）觀察組臨床總有效率為8667%，對照組為6666%，2組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=314，P<005）。3）觀察組FCATB+4量表評分為（612±024）分，與對照組（802±101）分，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（t=314，P<005）。4）治療后觀察組QOL各項評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。5）2組CD4+及CD4+/CD8+比值均高于治療前（P<005），CD8+、Th17與IL17的含量低于治療前（P<005），治療后觀察組與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。結(jié)論：防己黃芪湯可明顯改善乳腺癌術(shù)后水腫，提高乳腺癌患者的生命質(zhì)量，其作用機制可能與提高患者免疫能力有關(guān)。

關(guān)鍵詞乳腺癌；水腫；免疫；術(shù)后；防己黃芪湯；生命質(zhì)量

Effects of Fangji Huangqi Decoction on Edema and Immunity of Postoperative Breast Cancer

Wang Wei， Kong Liuming， Jiang Mingqiang

（First Affiliated Hospital of Henan University of Traditional Chinese Medicine， Zhengzhou 450003， China）

AbstractObjective：To observe the clinical effect of Fangji Huangqi decoction on postoperative edema of breast cancer， and to evaluate the effects on the immunity of patients. Methods：A total of 60 patients with postoperative edema of breast cancer included into the research， were randomly divided into the control group （30 cases） and the observation group （30 cases）. The patients of the control group had Furosemide， 20 mg/time， 1 time/day， oral furosemide， 20 mg/tablet， 1 time/day. The observation group had Fangji Huangqi decoction on the basis of control group， 200 mL warmtaken separately in the morning and evening， 1 agent/day， with continuous treatment for 14 d. Upperarm circumference， FCATB+4 scale scores， clinical total effective rate， quality of life scores （QOL） and the levels changes of CD4+， CD8+， CD4+/CD8+， Th17， IL17 of two groups before and after treatment were compared. Results：1） After treatment， the upperarm circumference of the observation group was （1928±112）cm. Compared with （3312±253） cm of the control group， the differences were statistically significant （P<005， t=219）. 2） The clinical total effective rate of observation group was 8667%， and that of control group was 6666 %. The differences were statistically significant （P<005， chisquare=314）. 3） FCATB+4 scale of the observation group graded （612±024） points， and the control group graded （802±101） points. The differences between the two groups had statistical significance （P<005， t=314）. 4） the QOL scores of the observation group was obviously higher than that of control group after treatment， and the differences were statistically significant （P<005）. 5） CD4+ and the ratio of CD4+ /CD8+ in the two groups were both higher than before treatment （P<005）， and the content of CD8+， Th17 and IL17 levels was lower than that before treatment （P<005）. The differences between the treatment group and control group were statistically significant （P<005）. Conclusion：The Fangji Huangqi decoction could obviously improve postoperative edema of breast cancer， improve the quality of life in patients with breast cancer， and the mechanism may be related to the improvement of the patients′ immunity.

Key WordsPostoperative breast cancer； Edema； Immunity；Postop；Fangji huangqi decoction；Quality of life

中圖分類號：R273文獻標識碼：Adoi：10.3969/j.issn.1673-7202.2018.05.017

乳腺癌是臨床常見女性惡性腫瘤之一，發(fā)病率呈逐年上調(diào)趨勢，手術(shù)仍是乳腺癌的首選治療方案，但患側(cè)上肢腫脹是乳腺癌術(shù)后常見并發(fā)癥之一，導(dǎo)致患側(cè)肢體不同程度腫脹、疼痛等，甚至出現(xiàn)反復(fù)感染，嚴重影響療效及生命質(zhì)量[12]。術(shù)后水腫屬于中醫(yī)“水腫”“脈痹”等范疇，對其病機的描述始載于《素問·至真要大論》，書中描述：“諸濕腫滿，皆屬于脾”，《丹溪心法》中認為：“水腫因脾虛不能制水，水漬妄行”，于是我們認為脾虛濕盛是乳腺癌術(shù)后上肢水腫的根本原因，故健脾祛濕是關(guān)鍵[34]。防己黃芪湯源自《金匱要略》，以健脾利水為著，臨床不乏其可改善水腫的報道，但其作用機制目前尚無定論，有文獻證實改善癌癥患者的免疫能力可有效改善相關(guān)并發(fā)癥，基于此我們設(shè)想，防己黃芪湯可改善乳腺癌術(shù)后上肢水腫是否與改善患者的免疫能力有關(guān)？我們進行一系列研究，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

11一般資料選取2014年1月至2017年1月河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院收治的乳腺癌術(shù)后水腫患者60例納入研究，所有患者接受乳腺癌改良根治術(shù)19例，保乳+腋窩淋巴結(jié)清掃術(shù)+術(shù)后放療41例。隨機分為對照組和觀察組，每組30例，觀察組30例，年齡39～52歲，平均年齡（4123±534）歲，病程5個月至2年，平均病程（1143±211）個月，輕度水腫10例，中度水腫15例，重度水腫5例。對照組30例，年齡40～55歲，平均年齡（4462±539）歲，病程4個月至25年，平均病程（1252±211）個月，輕度水腫9例，中度水腫16例，重度水腫5例。2組患者在年齡、病程、水腫分級等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>005），具有可比性。

12診斷標準乳腺癌診斷標準參照1999年李佩文所著《乳腺癌綜合診斷學(xué)》中關(guān)于乳腺癌的診斷。水腫診斷參照李樹玲編撰的《乳腺腫瘤學(xué)》中相關(guān)診斷及水腫分級[56]。

13納入標準1）符合12者；2）Karnofsky評分≥60分；3）患者患者或其家屬知情同意，并簽署知情同意書。

14排除標準1）合并心、腦、腎等重大臟器疾病者；2）處于妊娠期患者；3）對中藥過敏者；4）同時期參加2個臨床研究項目者。

15剔除與脫落標準1）未完成全部治療療程者；2）同期間參與其他研究者；3）治療過程中出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥者；4）治療依從性差者。

16治療方法2組患者均接受物理治療，包括穿彈力袖套，功能操，口服呋塞米（遠大醫(yī)藥（中國）有限公司，國藥準字H42021912），20 mg/次，1次/d；地奧司明（成都亞中生物制藥有限責(zé)任公司，國藥準字H20143088），2片/次，1次/d。2組均連續(xù)治療14 d。觀察組在上述治療方法基礎(chǔ)上加用防己黃芪湯：薏苡仁25 g、黃芪20 g、白術(shù)15 g、茯苓皮15 g、澤瀉15 g、黨參12 g、當歸12 g、防己12 g、地龍9 g、莪術(shù)9 g、桃仁9 g、桂枝9 g、陳皮9 g、柴胡9 g。200 mL煎煮溫服，早晚分服，1劑/d。

17觀察指標

171上臂周徑上臂周徑=患側(cè)上肢腕橫紋上10 cm處周徑+肘橫紋上10 cm處周徑總和/2。

172FCATB+4量表評分對患者患側(cè)上肢的主觀癥狀進行問詢，主要包括腫脹感覺、力量、活動后疼痛、活動受限程度、皮膚麻木程度及皮膚硬化感等方面，分為5個級別，分別是“一點也不”代表0分、“有點”代表1分、“有些”代表2分、“相當”代表3分、“非?！贝?分。分數(shù)越高功能障礙越明顯[7]。

173QOL對患者食欲、精神狀態(tài)、體力情況、睡眠狀態(tài)、疼痛程度等12個方面進行問詢，共60分，分數(shù)越高代表生命質(zhì)量水平越高[8]。

174CD4+、CD8+、CD4+/CD8+、Th17型細胞因子、白細胞介素（IL17）的水平變化采用流式細胞檢測法對患者治療前后CD4+、CD8+、Th17細胞表達頻率進行檢測，抽取2組患者清晨空腹肘靜脈血10 mL，用人淋巴細胞液將單核細胞提取出來，隨后用相應(yīng)的抗體進行充分反應(yīng)20 min，再將樣本置于流式細胞儀進行檢測。使用酶聯(lián)免疫吸附測定（ELISA）患者治療前后IL17濃度進行測定，操作過程按照說明書進行，以酶標儀檢測出的吸光值進行IL17濃度表達。

18療效判定標準以治療后患側(cè)上臂周徑-健側(cè)上臂周徑的差值/治療前患側(cè)上臂周徑-健側(cè)上臂周徑的差值作為臨床總有效率的評定，差值>3/4視為顯效，1/4≤差值<3/4視為有效，差值<1/4視為無效。臨床總有效率（%）=（顯效+有效）/60×100%[9]。

19統(tǒng)計學(xué)方法本研究所有數(shù)據(jù)均錄用Excel表格，采用SPSS 200軟件進行統(tǒng)計，所有數(shù)據(jù)以（±s）形式進行表示，符合正態(tài)分布予t檢驗，不符合正態(tài)分布予秩和檢驗，計數(shù)資料用χ2檢驗，以P<005為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

212組治療前后患側(cè)上臂周徑變化2組治療后患側(cè)上臂周徑均有不同程度縮小，其中觀察組縮小得更明顯，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005）。見表1。

222組臨床總有效率比較觀察組臨床總有效率為8667%，對照組為6666%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=314，P<005）。

表12組治療前后患側(cè)上臂周徑（±s，mm）組別上臂周徑觀察組（n=30）治療前4789±534治療后1928±112*△對照組（n=30）治療前4801±483治療后3312±253*注：與治療前比較，*P<005，與對照組同期比較，△P<005

3討論

乳腺癌書女性常見的惡性腫瘤之一，且發(fā)病呈年輕化趨勢。手術(shù)治療是治療乳腺癌的主要手段之一，術(shù)中常因切斷淋巴管而導(dǎo)致患者出現(xiàn)術(shù)中患側(cè)上肢水腫，從而導(dǎo)致患者出現(xiàn)疼痛、皮膚硬化、麻木、活動受限等臨床癥狀[911]。中醫(yī)學(xué)認為乳腺癌術(shù)后患側(cè)上肢水腫屬于“水腫”“脈痹”等范疇，手術(shù)創(chuàng)傷耗損機體正氣及陰血，累及脾胃，氣虛水濕運化失常，且無法推動血行致瘀血內(nèi)生，津液不循常道而溢于脈外，最終導(dǎo)致肢體腫脹，之外，水腫日久，久病入絡(luò)，加劇氣虛之勢，氣機不利，血行更瘀，血不利則為水，水溢于脈外行于皮膚之下而成本病[12]。正如《景岳全書》描述：“腫脹之病，原有內(nèi)外之分。驗之病情，則惟在氣水二字足以盡之”，故健運脾氣以祛濕消腫是治療本病的關(guān)鍵。

防己黃芪湯源自《金貴要略》，書中寫到：“皮水為病四肢腫，水氣在皮膚中……故四肢腫，為防己黃芪湯主治”，方中防己、黃芪為君藥，防己可行水，黃芪益氣固表，兼可利水，兩者合用除濕而不傷正，益氣固表而不戀邪，使得正氣得以扶正，水濕得以去除。白術(shù)、薏苡仁健脾祛濕，助防己祛濕行水之功，又可增強黃芪益氣固表之力，佐以生姜大棗以調(diào)和營衛(wèi)，茯苓皮、澤瀉利水消腫，黨參加強黃芪益氣之功，避免病久體虛留邪之弊端，當歸活血化瘀，地龍通絡(luò)，柴胡及陳皮行氣，氣行則水濕得運，方中加桂枝可溫陽化氣以助水行，甘草調(diào)和諸藥藥性。諸藥合用，益氣健脾以祛濕，佐以化瘀通絡(luò)，扶正及祛邪兼顧，水濕俱去，病體自安。觀察組患者加用防己黃芪湯后不論是在提高臨床總有效率，降低患側(cè)上臂周徑，還是改善患者日常生命質(zhì)量方面均明顯優(yōu)于對照組，這說明防己黃芪湯確可明顯改善乳腺癌術(shù)后上肢水腫的問題。

在對防己黃芪湯改善乳腺癌術(shù)后水腫的作用機制研究中我們對2組患者治療前后的免疫指標進行檢測，免疫功能紊亂是癌癥患者機體的重要變化，隨著癌細胞逐漸侵襲機體，免疫炎性反應(yīng)介導(dǎo)的效應(yīng)日趨明顯，有文獻顯示[1315]T淋巴細胞為主的免疫系統(tǒng)紊亂與癌癥的發(fā)生發(fā)展存在明顯正相關(guān)關(guān)系，由此我們有理由相信調(diào)整癌癥患者的免疫是治療乳腺癌術(shù)后水腫的靶點。T淋巴細胞包含多種細胞亞群，其中CD4+是重要的分類，主要行使輔助和誘導(dǎo)效應(yīng)，CD8+則是抑制及細胞毒性的主要亞群，CD4+與CD8+形成的動態(tài)平衡是機體免疫系統(tǒng)正常運行的關(guān)鍵。Th17則是另一類重要的CD4+T淋巴細胞亞群，以誘導(dǎo)IL17的分泌介導(dǎo)疾病的發(fā)生發(fā)展，多數(shù)癌癥患者存在高頻率表達的Th17細胞，介導(dǎo)機體免疫抑制及微炎狀態(tài)[1617]，因此抑制Th17的表達，阻斷其與IL17的結(jié)合是改善機體免疫能力的關(guān)鍵。本研究中我們證實經(jīng)過治療CD4+及CD4+/CD8+比值均高于治療前（P<005），CD8+、Th17與IL17的含量低于治療前（P<005），治療后使用防己黃芪湯的觀察組與對照組差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<005），說明防己黃芪湯可明顯改善乳腺癌患者的免疫功能，由此我們防己黃芪湯可能是治療乳腺癌術(shù)后上肢水腫的新轉(zhuǎn)機，其作用機制與提高患者免疫能力有關(guān)。

參考文獻

[1]丁玎，張勃，謝瑛.綜合康復(fù)對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的療效[J].中國康復(fù)理論與實踐，2015，21（1）：8890.

[2]謝玉環(huán)，郭旗，劉風(fēng)華，等.乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫危險因素薈萃分析[J].中華放射腫瘤學(xué)雜志，2014，23（2）：9397.

[3]姬廣偉，丁偉英，王頌歌.逐瘀利濕煎治療乳腺癌術(shù)后上肢腫脹43例療效觀察[J].中國煤炭工業(yè)醫(yī)學(xué)雜志，2010，13（2）：277277.

[4]朱永軍，馬文輝.中藥治療乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的臨床效果觀察[J].中國醫(yī)藥，2016，11（10）：15021504.

[5]李佩文，鄒麗琰.乳腺癌綜合診療學(xué)[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，1999：206261.

[6]李樹玲.乳腺腫瘤學(xué)[M].北京：科學(xué)技術(shù)文獻出版社，2000：422.

[7]趙靜，鄧新娜，王澤陽，等.補氣化瘀通絡(luò)利水法治療乳腺癌術(shù)后或放療后上肢淋巴水腫的臨床研究[J].解放軍醫(yī)藥雜志，2015，27（12）：4750.

[8]張耀晴，胡金華，朱斌，等.地奧司明對乳腺癌術(shù)后淋巴水腫的治療效果分析[J].中國處方藥，2016，（1）：5556.

[9]陳波，賈實，張文海，等.乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫的危險因素分析[J].中國醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2012，41（7）：637641.

[10]程越，林方才，孫欣.乳腺癌相關(guān)上肢淋巴水腫診療現(xiàn)狀[J].中國微創(chuàng)外科雜志，2016，16（4）：370376.

[11]李陽，黃立中，龔輝，等.中醫(yī)情志療法對三陰性乳腺癌患者術(shù)后恢復(fù)期的生命質(zhì)量的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2015，35（10）：5456，62.

[12]鄭軍然，楊薇，謝雁鳴，等.基于醫(yī)院信息管理系統(tǒng)數(shù)據(jù)的抑郁障礙患者臨床特征及病證診療分析[J].中醫(yī)雜志，2014，55（24）：21482151.

[13]毛杰，海健，劉少華，等.妊娠期哺乳期乳腺癌12例臨床分析[J].中國普通外科雜志，2005，14（4）：303304.

[14]陳明水，陳強，葉韻斌，等.乳腺癌患者外周血T細胞亞群的變化及意義[J].福建醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2003，37（2）：210211.

[15]高翠紅，肖鳳艷，高慶雙，等.乳腺癌患者的免疫功能分析[J].實用預(yù)防醫(yī)學(xué)，2015，22（2）：242244.

[16]Filippatos G，F(xiàn)armakis D，Bistola V，et al.Temporal trends in epidemiology，clinical presentation and management of acute heart failure：results from the Greek cohorts of the Acute Heart Failure Global Registry of Standard Treatment and the European Society of CardiologyHeart Failure pilot survey[J].European Heart Journal Acute Cardiovascular Care，2014，517（1）：617621.

[17]Peck KY，Lim YZ，Hopper I，Krum H.（2014）Medical therapy versus implantable cardioverterdefibrillator in preventing sudden cardiac death in patients with left ventricular systolic dysfunction and heart failure：A metaanalysis of >；35，000 patients[J].Int J Cardiol，2014，22：S01675273.