晚期產后出血的原因及預防臨床分析

崔靜妍　趙曉娟　趙麗梅

[摘要] 目的：探討引起晚期產后出血的原因及預防措施。方法：對2003年3月～2007年3月發(fā)生的54例晚期產后出血病例資料進行回顧性分析。結果：54例晚期產后出血患者均痊愈出院。晚期產后出血的主要原因是胎盤、胎膜殘留和子宮復舊不良。結論：首先應做好分娩期處理，防止產程延長，產婦過度疲勞，以免造成產后子宮收縮乏力性出血。尤其做好第三產程處理，切忌用手強行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，以免造成胎盤、胎膜殘留。第三產程結束后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，產道有否損傷，若有異常應及時處理。

[關鍵詞] 晚期產后出血；陰道分娩；剖宮產

[中圖分類號] R714.4 [文獻標識碼]B[文章編號]1673-7210（2009）06（c）-153-02

晚期產后出血是指分娩24 h后，在產褥期內發(fā)生的子宮大量出血，是產科重要并發(fā)癥之一。由于出血過多，常導致嚴重貧血和失血性休克，甚至危及產婦生命。筆者將我院2003年3月～2007年3月發(fā)生的54例晚期產后出血的病例進行回顧性分析，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1一般資料

分娩總數(shù)2 203例，78.3%為陰道分娩，21.7%為剖宮產。4年間晚期產后出血54例，占2.45%。晚期產后出血患者，年齡22～36歲，平均26歲；陰道分娩44例，剖宮產分娩10例。

1.2 診斷標準[1]

該組病例選擇的標準為分娩24 h后，在產褥期內發(fā)生陰道大量出血，一次或多次，持續(xù)或間斷，也可表現(xiàn)為急劇大量出血，本文病例出血總量在400 ml以上者。出血量的收集，在院期間采用彎盤測量法，院外多由患者與家屬估測。

1.3 晚期產后出血的原因

胎盤、胎膜殘留27例，其中陰道分娩23例，剖宮產4例；子宮復舊不良15例，其中陰道分娩9例，剖宮產6例；產褥感染12例，均為陰道分娩。

2結果

2.1出血原因及出血時間

27例胎盤胎膜殘留平均出血量966 ml，出血時間為產后6～14 d，15例子宮復舊不良，平均出血量746 ml，出血時間為產后10～22 d。產褥感染12例，平均出血量530 ml，出血時間為產后3～10 d。

2.2 轉歸

蛻膜殘留及胎盤胎膜殘留均經清宮治療。會陰側切傷口行再次縫合止血，子宮復舊不全者行保守治療，54例均痊愈出院。

3討論

晚期產后出血是產科嚴重并發(fā)癥之一，嚴重時導致失血性休克，威脅產婦生命安全。胎盤胎膜殘留為引起晚期產后出血的主要原因。因此正確處理第三產程，幫助胎盤及時娩出，避免胎盤滯留十分重要。臨床實踐中，筆者在胎兒娩出時迅速靜脈注射縮宮劑，效果滿意。切忌用手強行牽拉臍帶。娩出的胎盤應常規(guī)進行檢查，懷疑排出不全，應立即行宮腔探查，有殘留者及時清宮。子宮復舊不良所致的產后出血常見于剖宮產術后，多由長期臥床引起，術后應常規(guī)用宮縮素促進宮縮，督促早期下床活動，促進惡露排出，大大減少子宮復舊不良引起的產后出血。對于重型晚期產后出血，一旦發(fā)生，臨床上要予以重視，在積極補充血容量的同時，迅速去除病因以達到止血的目的。重度感染所致的出血，出血難以控制，如發(fā)生可采用子宮切除。雖達到止血目的，但患者喪失了子宮，給身心及生存質量造成極大影響?？傊?，晚期產后出血可危及患者生命。應加強產前保健，正確處理產程，降低晚期產后出血的發(fā)生率，以保障產婦的安全和健康。

晚期產后出血的主要原因為胎盤、胎膜殘留、剖宮產子宮切口潰瘍、胎盤附著部位子宮復舊不良等[2]。正常情況下子宮蛻膜于產后1周脫落。若宮腔有損傷會造成蛻膜粘連殘留，繼發(fā)子宮內膜炎癥影響子宮收縮，子宮復舊不良引起產后大出血。由于宮腔操作引起的子宮內膜損傷會引起胎盤粘連和植入導致胎盤殘留，殘留宮腔的胎盤發(fā)生變性、壞死、機化，形成胎盤息肉，當壞死組織脫落時基底層血管暴露引起大量出血。從本資料中分析得出陰道分娩引起的產后出血主要考慮胎盤蛻膜殘留，而子宮復舊不良則剖宮產多見。可能剖宮產術后子宮切口感染導致局部組織壞死、縫扎過密致組織缺血或縫扎過松形成血腫，使切口愈合不良。繼發(fā)感染影響子宮收縮導致大出血。反復出血、壞死則形成子宮潰瘍。

晚期產后出血的患者急診處理除了常規(guī)的抗感染、止血及抗休克外，必須做急診超聲檢查確定出血原因[3]。陰道分娩者且B超提示宮腔強回聲時緊急行清宮術，術后加強抗感染和促進子宮收縮。剖宮產者由于胎盤蛻膜殘留可能性小，子宮切口愈合不良者不應盲目清宮，否則將可能造成切口再損傷致出血更多。除非B超圖像提示胎盤殘留才考慮清宮手術。本組27例剖宮產后15 d B超提示胎盤殘留，入院后經抗感染、止血治療1周后再在B超引導下清宮術，術后恢復良好。對于子宮切口愈合不良引起的產后出血，在保守治療無效時，可考慮做髂內動脈栓塞術。

4結論

晚期產后出血的預防：首先應做好分娩期處理，防止產程延長，產婦過度疲勞，以免造成產后子宮收縮乏力性出血[4]。做好第三產程處理，切忌用手強行牽拉臍帶或用鉗子夾取胎盤，以免造成胎盤、胎膜殘留。第三產程結束后應仔細檢查胎盤、胎膜是否完整，產道有否損傷，若有異常應及時處理。嚴格掌握剖宮產適應證，降低剖宮產率。手術時切口適度，切口兩側角度向上弧形剪開，切口縫合不帶內膜，不宜過緊，以免影響血液循環(huán)及造成子宮切口感染，致切口愈合不良、裂開出血。切口撕裂縫合止血應間斷或8字縫合。血管可以單獨結扎止血。嚴格無菌操作，手術后應用抗生素預防感染，減少產后出血的發(fā)生。

[參考文獻]

[1]樂杰.婦產科學[M].5版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:259.

[2]吳連方.產后出血(PPH)的處理[G].2007年中華醫(yī)學會—強生西部學術講座全國產科危重癥學術研討會論文匯編,2007,10:155.

[3]呂一燕.晚期產后出血的原因及治療探討[J].中外健康文摘,2008,(3):25.

[4]馬麗紅.產后出血的搶救[G].玉溪市第六屆婦產、婦幼、計生學術會議論文集,2007:96.

（收稿日期：2009-02-12）