小切口治療注射性臀肌攣縮癥

崔海勇　董　斌　李　強

【摘要】目的：評價小切口注射性臀肌攣縮癥的效果。方法：采用小切口治療具有典型癥狀的臀肌攣縮癥22例。所有病例均要求早期開始功能鍛煉。結(jié)果：平均隨訪27個月，優(yōu)良率100％。結(jié)論：采用小切口治療注射性臀肌攣縮癥具有創(chuàng)傷小，愈合快，瘢痕小，外形美觀等優(yōu)點。

【關(guān)鍵詞】臀肌攣縮癥；手術(shù)治療

【中圖分類號】R685.6【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0116-01

Treatment of the Injection-induced Contracture of Gluteal Muscles and Fasciae with Small Incision

Cui Haiyong, Dong Bin, Li Qiang

（Department of Orthopaedic, First Peoples hospital of Huainan City, Anhui, 232007, China）

【Abstract】 Objective: To discuss the clinical effect of treatment of the injection-induced contracture of gluteal muscles and fasciae with small incision. Methods:Twentyeight cases of the injection-induced contracture of gluteal muscles and fasciae with small incision were treated by small incision. All cases were asked to do early functional training. Results: The patients were followed up for 27 months. All cases recovered to normal or nearly normal in gait. Conclusion: This operative approach is safe and simple to operate. Additionally, tissue contracture can be released completely and trauma is small. The therapeutic effect is assured.

【Keywords】gluteus contracture; surgical procedures, operative

注射性臀肌攣縮癥是一種醫(yī)源性疾病，多發(fā)生于兒童時期，是反復(fù)多次臀部肌肉注射藥物后引起的，常因患兒家長發(fā)現(xiàn)步態(tài)異常，或兩下肢不能并膝下蹲，或坐位時兩下肢不能膝上交叉而來就診。本病確診后，如無其他禁忌證都是手術(shù)的適應(yīng)證，且應(yīng)盡早手術(shù)。因為盡早手術(shù)不但有利于恢復(fù)雙下肢的正?；顒庸δ?，而且可以避免因繼發(fā)性關(guān)節(jié)病變而療效。本癥手術(shù)治療方法為切斷攣縮組織進行松解。但原有的手術(shù)方式存在切口長（平均8～12cm），剝離面廣，術(shù)后瘢痕影響外觀等缺點。自2004年1月～2007年12月，我們采用改良切口進行注射性臀肌攣縮的治療，臨床治療22例44側(cè)均達到滿意效果。

1臨床資料

1.1一般資料本組22例44側(cè)，男15例，女7例；所有病例均為雙側(cè)；年齡6～18歲，平均11.5歲： 22例均有髖部彈響；X線攝片均未提示假性髖外翻。所有病例在嬰幼兒時期均有長期臀部肌肉注射史。

1.2手術(shù)方法患者以持續(xù)硬膜外阻滯麻醉。一次完成消毒，雙側(cè)交替?zhèn)扰P位完成手術(shù)。傳統(tǒng)手術(shù)切口取髂骨嵴中后1/3交界處向股骨大轉(zhuǎn)子方向作直切口，長約8～12cm，而本改良切口以患側(cè)股骨大粗隆尖為中心，作前上至后下的弧形切口，長約6～7cm.手術(shù)步驟：①切開皮膚皮下組織，沿切口兩側(cè)稍作鈍性推剝，顯露出增厚的臀肌筋膜；②直視下用電刀垂直將所有攣縮的臀肌筋膜組織徹底切斷、松解。在松解過程中，要不斷使髖關(guān)節(jié)被動屈曲、內(nèi)收、內(nèi)旋，檢查松解程度。并以手指深入創(chuàng)口深部探查，如有深部組織緊張，行進一步松解；必要時切斷髂脛束的后1/3～1/2束，以及臀中（小）肌的攣縮纖維，注意保護坐骨神經(jīng)；③松解標準為髖關(guān)節(jié)活動范圍內(nèi)收、內(nèi)旋各項大于15°，伸直0°，屈曲大于135°，彈響征消失。④創(chuàng)面嚴密止血，常規(guī)放置負壓引流管引流，以防止術(shù)后血腫和創(chuàng)口感染。閉切口時只縫合皮下淺筋膜及皮膚。

1.3術(shù)后處理術(shù)后將患兒雙下肢并攏固定2周。術(shù)后給予口服止痛藥，第1～2天輔助患兒被動進行屈髖鍛煉，并觀察引流管內(nèi)的引流量，術(shù)后48h拔除引流管。術(shù)后3～5天鼓勵患兒在床上從小角度開始，逐步加大角度行髖關(guān)節(jié)屈曲、內(nèi)收活動鍛煉，術(shù)后10天下床行雙膝并攏扶床進行下蹲鍛煉，并開始步態(tài)訓練。術(shù)后14天拆線。

2結(jié)果

本組44側(cè)手術(shù)均在術(shù)前設(shè)計的切口下順利進行，手術(shù)中無需對周圍組織作過多分離，術(shù)中出血少。切口長度（6.0～7.0）cm，平均（6.3±0.4）cm。單側(cè)病例手術(shù)時間20～35min，平均27min。術(shù)后切口均一期愈合，1例在術(shù)后第1天進行被動屈髖鍛煉后出現(xiàn)坐骨神經(jīng)牽拉傷臨床表現(xiàn)，約3月后完全恢復(fù)。術(shù)后隨訪12～24個月，均恢復(fù)正常步態(tài)。

3討論

1969年Valderrama首次報道臀肌筋膜攣縮癥后，國內(nèi)外已陸續(xù)有報道，近年來有逐漸增加的趨勢。本病發(fā)病機制多數(shù)學者^[1，2]認為是多種原因引起的臀肌及其筋膜纖維變性、攣縮,引起髖關(guān)節(jié)功能受限所表現(xiàn)的特有步態(tài)、體征的臨床征候群。臀部注射是引起臀肌攣縮的一個主要誘因。臀大肌的外上部纖維與部分臀中肌的后部纖維相重疊，臀中肌其余部分僅筋膜覆蓋，臀部注射如進針較深，或瘦弱患兒接受肌肉注射，針刺和藥液完全可以達到臀中肌，尤其是臀中肌注射。本組病例22例均有臀部肌肉注射史。劉勁松^[3]等認為兒童臀肌攣縮癥患者存在免疫調(diào)節(jié)紊亂,免疫因素可能是其重要發(fā)病機制之一。臀肌攣縮癥一旦確診，應(yīng)早期手術(shù)。手術(shù)的方式有多種，所有病例均以解決其發(fā)病機制為依據(jù)。臀大肌上半部纖維、臀中肌表面髂脛束和不同程度闊筋膜張肌淺面臀筋膜攣縮，這是本病松解的主要部位。吳華^[4]等認為手術(shù)療該癥應(yīng)稱為白色纖維切斷術(shù)。袁平^[5]等在關(guān)節(jié)鏡下進行軟組織的松解也取得了較好的療效。我們選擇手術(shù)入路，患側(cè)股骨大粗隆尖為中心，作前上至后下的1/4弧形切口，長約6～7cm，既能清楚地顯露主要松解部位，向深層可顯露臀中肌止處及接近止處部和梨狀肌，后關(guān)節(jié)囊，確保操作順利進行。如遇有臀大肌下半部淺層及臀筋膜廣泛攣縮者，切口還可向后下延伸，同時也比較美觀，此切口操作簡單，安全，節(jié)省手術(shù)時間。本切口不需像傳統(tǒng)手術(shù)切口一樣作皮下組織的過多剝離，減少了出血多及因過多組織剝離后導致脂肪液化等并發(fā)癥的發(fā)生，疼痛感較傳統(tǒng)術(shù)式切口明顯減輕，促進了早期功能鍛煉。創(chuàng)口小，瘢痕小，外形美觀。術(shù)后患者及家屬對切口的長度和愈合情況均非常滿意。本手術(shù)切口小，故在縫合過程中可能存在一定的張力，但不影響切口縫合及愈合。

采用改良切口進行注射性臀肌攣縮的松解手術(shù)較傳統(tǒng)手術(shù)切口相比，有創(chuàng)傷小、愈合快、并發(fā)癥少、有利于患者早期功能鍛煉、瘢痕小、外形美觀等優(yōu)點。是值得提倡的一種手術(shù)。

參考文獻

[1]蔣堯傳.臀肌攣縮癥致病因素的研究[J].實用臨床醫(yī)學，2004，（5）3：137－138

［2］楊忠漢，黃永達，徐錦森，等.臀肌筋膜攣縮癥[J].中華骨科雜志，1993，（13）3：186－189

［3］劉勁松，趙峻，吳士峰，等. 臀肌攣縮癥免疫發(fā)病機制的臨床研究[J].昆明醫(yī)學院學報，2007，（28）3：43－45

［4］吳華，陳繼革，陳安民，等.白色纖維切斷術(shù)治療臀肌攣縮癥[J].同濟醫(yī)科大學學報，2001，（30）1：39－41

［5］袁平，王萬春，陳游，等.關(guān)節(jié)鏡下手術(shù)和傳統(tǒng)開放手術(shù)治療臀肌攣縮癥的療效比較[J].中國矯形外科雜志，2006，（14）11：828－830

(收稿日期：2009.03.15)