中醫(yī)三期分治配合ＤＨＳ治療老年性股骨轉子間骨折３２例療效觀察

馮后祥

【摘要】目的：觀察中醫(yī)三期分治配合DHS技術治療股骨轉子間骨折的治療效果。方法：選取2006年1月-2008年4月采用中醫(yī)三期分治配合DHS治療的46例股骨轉子間骨折患者進行回顧性分析。結果：根據(jù)術后6個月隨訪結果，30例達骨性愈合。無內固定松動，無髖內翻畸形愈合，按療效標準評定，其中優(yōu)19例，良8例，可3例，差2例。優(yōu)良率84.38％，總有效率為93.75％。出現(xiàn)并發(fā)癥2例。結論：中醫(yī)三期分治配合DHS治療老年性股骨轉子間骨折是一種較好的療法，術后可提高療效，獲得滿意的功能恢復。

【關鍵詞】DHS；中醫(yī)三期分治；股骨轉子間骨折；中西醫(yī)結合療法

【中圖分類號】 R683.42 【文獻標識碼】A【文章編號】1007-8517(2009)08-0065-02

股骨轉子間骨折隨著人口的老齡化，其發(fā)病率不斷提高，占全身骨折的3％-4％，占髖部骨折的35.7％。該病好發(fā)于老年人，女性多于男性。50歲及以上轉子間骨折患者中，跌倒所致的占68.66％；50歲以下患者以車禍傷和高處墜落傷為主，其所占比例分別為38.64％和27.27％^[1]以往的治療，易出現(xiàn)髖內翻、下肢外旋、短縮畸形及長期臥床帶來一系列并發(fā)癥，嚴重影響生存質量。因此，可靠穩(wěn)定的復位及安全的內固定成為股骨轉子間骨折成功治療的關鍵。我院采用動力髖螺釘(DHS)聯(lián)合中藥辨證論治治療老年人股骨轉子間骨折32例，并早期功能鍛煉，取得滿意療效，展現(xiàn)出中西醫(yī)結合治療股骨轉子間骨折的優(yōu)勢?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

1.1一般資料本組自2006年1月～2008年4月間住院病人32例，男18例，女14例；年齡為58.6-75歲，平均65.8歲。摔跌傷28例，車禍事故傷2例，墜落傷2例，均為閉合性骨折。左側9例，右側23例。骨折按改良Evans分類：Ⅰ型7例，Ⅱ型12例，Ⅲ型12例，Ⅳ1例。均為新鮮閉合性骨折，傷后至手術時間0.3-3天?；加行难芗膊≌?例，糖尿病4例，腦梗塞4例，其中6例合并2種以上疾患，3例合并其它部位骨折。骨質量采用singh分級，5級6例，4級11例，3級14例，2級1例。

1.2治療方法

1.2.1DHS內固定手術治療床邊X線透視下，在牽引床上將骨折端手法復位。手術采用全麻或硬膜外麻醉，患者仰臥位。常規(guī)消毒鋪巾后，自髖外側顯露股骨大轉子上下的股骨近端，采用135°DHS的導針定位器定位，在大轉子下2cm處用鉆鉆人1枚導針至股骨頭下0.5cm處，X線透視下確定導針的頸干角、前傾角和深度。調整至滿意位置后測量其長度，選用合適的DHS主釘，沿著導針絞孔，絲攻后將主釘擰入，放置連接鋼板，固定骨折端。骨折粉碎者加用松質骨螺釘固定，應盡量使骨折穩(wěn)定。然后沖洗傷口，放置負壓引流。術后適量應用抗生素預防感染，24小時拔除引流管，第2天鼓勵起坐，定期局部換藥，床上練習患肢肌肉舒縮。5周后指導扶拐不負重行走，8-14周后根據(jù)X線片情況拆除外固定支架開始逐步負重行走。

1.2.2中醫(yī)藥治療中醫(yī)治療依照骨折中醫(yī)三期辨證分治的原則。用藥參考^[2]以下方案進行：①早期：患者傷后2周內，以活血化瘀、消腫止痛之桃紅四物湯加減：當歸12g，川芎6g，乳香6g，蘇木5g，紅花5g，沒藥6g，土元蟲3g，三七3g，赤芍9g，陳皮5g。②中期：患者受傷2周后，以補氣養(yǎng)血、接骨強腎之接骨湯加減，藥用黨參10g，當歸10g，黃芪20g，枸杞子10g，桑寄生10g，續(xù)斷15g，自然銅5g，骨碎補15g，白芨10g，龍骨5g。③后期：患者受傷4-6周，以通筋絡、補肝腎之舒筋散加減，藥用劉寄奴15g，蘇木15g，赤芍10g，獨活10g，秦艽10g，木瓜10g，甲珠5g，杜仲15g，狗脊15g。每天1劑，水煎2次共取汁600ml，早晚分服。

2結果

3.1療效標準優(yōu)：骨折愈合，髖關節(jié)功能活動正常，無疼痛，生活能自理。良：骨折愈合，髖關節(jié)功能活動達正常80％以上，輕度疼痛，生活能基本自理。可：骨折愈合，髖關節(jié)功能活動達正常60％以上，生活不能自理。差：骨折畸形愈合或不愈合，髖關節(jié)功能嚴重受限，重度疼痛，生活不能自理。

3.2結果32例病人，均有術后隨訪6個月的記錄，其中30例達到骨性愈合，無內固定松動，無髖內翻畸形愈合，按上述療效標準評定，其中優(yōu)19例，良8例，可3例，差2例。優(yōu)良率84.38％，總有效率為93.75％。出現(xiàn)并發(fā)癥2例，分別為股骨鎖釘處骨折l例，深靜脈血栓形成1例。

3討論

股骨轉子間骨折以傳統(tǒng)的牽引治療要獲得良好的復位和可靠的固定非常困難。高齡患者長期臥床引起的并發(fā)癥很多，據(jù)文獻報道，保守治療引起髖內翻的發(fā)生率高達40％-50％，死亡率高達35%左右。^[3]因此，隨著監(jiān)測技術、診斷水平的提高及手術技巧與植入材料的進步，手術治療已日趨增多。DHS是AO／ASIF組織對Richard釘進行改進而成的可伸縮的內固定裝置，自1990年以后DHS在我國各地得到廣泛應用，療效一直比較穩(wěn)定。DHS對穩(wěn)定型股骨轉子間骨折，若股骨矩及其力學穩(wěn)定性未受破壞，可選用DHS，且效果肯定；對于嚴重非穩(wěn)定性骨折效果欠佳，常因骨質疏松、骨質粉碎及未達到解剖復位而導致失敗。DHS是目前治療轉子間骨折最普遍應用的內固定物，具有靜力性和動力性加壓作用，結構合理，近端的主釘較粗，在股骨頭內固定作用強，即使在輕度、中度骨質疏松和骨折端粉碎的情況下亦能有效固定；主釘在鋼板套筒內滑行機制可使負重的壓力直接傳導至骨折端，保持骨折端復位、嵌壓，有利于骨折穩(wěn)定和愈合；滑行機制還可減少釘尖穿透股骨頭或髖臼。

應用DHS治療股骨轉子間骨折要嚴格遵循手術操作步驟，提高手術技巧，術中必須應用骨科手術牽引床牽引維持復位，避免人工操作的隨意性。導引釘打入后，在其上方應打入臨時固定釘，既避免先上臨時固定釘影響導引釘進一步操作，又避免擴孔、攻絲及擰人頭時引起股骨頭頸部的旋轉移位。不穩(wěn)定性骨折或骨質嚴重疏松的患者，還可以通過固定釘擰入帶墊圈的松質螺釘加強固定，增強骨折端穩(wěn)定性。頭釘位于股骨頭頸中的位置和長度要準確，避免偏心放置。鋼板長度選擇以能進行遠端骨折線以下至少3枚螺釘固定為準。粉碎性骨折后內側骨折碎塊移位，盡量予以復位固定，以保持股骨矩的完整性，保證骨折的穩(wěn)定性。術后要適當活動患肢，適當應用促進骨愈合和改善骨質疏松藥物治療。本組1例出現(xiàn)深靜脈血栓形成，提示應用低分子右旋糖酐靜滴或小劑量低分子肝素皮下注射，或可有效避免。

隨著DHS應用病例的不斷增多，俞光榮等認為DHS存在諸多缺點，如老年人普遍存在骨質疏松，骨質把持力弱，易發(fā)生股骨頭切割，軸向滑動使股骨頸長度變短。遠側骨干向內移位，肢體短縮，外展肌力臂減小，使部分患者留有髖內翻及外旋畸形；又如術中創(chuàng)傷較大，需要廣泛剝離，切口長，出血量多不足，則需要中醫(yī)藥參與解決的重要部分。損傷早期，骨斷筋離，經脈受損，氣滯血瘀，腫痛較重，可以活血化瘀，理氣止痛，舒緩痙攣血管，促進血液循環(huán)；損傷中期，瘀腫漸消，氣血欠旺盛，筋骨尚未連接，治宜和營止痛、接骨續(xù)筋；損傷后期，瘀腫全消，但筋骨未堅，伴氣血虛弱、肢體乏力，治宜補益肝腎氣血、通脈絡，以使肝腎精氣旺盛，氣血充盈暢達，骨生髓長。^[2]本組患者取得優(yōu)良率84.38％，總有效率為93.75％的療效，與國內臨床療效相似，值得取法。

清?陳士鐸《辨證錄》有云：“肢體損于外則氣血傷于內，營衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不合?！爆F(xiàn)代藥理研究亦證明，中藥能降低毛細血管通透性，抑制損傷后血黏度增高，改善局部微循環(huán)障礙，加速損傷的組織愈合。方中中藥具有增強機體免疫(黨參、黃苠、當歸、補骨脂等)、促進組織修復(丹參、當歸等)、抗菌(紅花、丹參等)、抑制血小板聚集(川芎、當歸)等作用。本組病人均在術后次日服用中藥，無肺栓塞、血腫、感染等并發(fā)癥發(fā)生，具有身體機能恢復迅速、住院時間短、能避免因抗凝治療發(fā)生的出血傾向等優(yōu)點，值得推廣。

參考文獻

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[3]張保中，邱貴興．高齡股骨轉子間骨折的手術治療[J]．中華創(chuàng)傷雜志，2005，21（8）：582-584．

(收稿日期：2009.02.13)