頸椎骨折脫位并脊髓損傷的手術(shù)治療

劉　瑾　談敬忠

摘 要 目的：探討頸椎前后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷的臨床療效。方法：2002年6月～2008年6月100例頸椎骨折脫位并脊髓損傷的患者接受手術(shù)治療，單純性骨折48例，骨折合并脫位33例，脊髓損傷19例。比較手術(shù)前后臨床癥狀、功能恢復(fù)和X線片骨折愈合、復(fù)位程度。結(jié)果：術(shù)后平均隨訪13個(gè)月(3～24個(gè)月)；99例患者拍X線片示頸椎骨折脫位愈合復(fù)位良好，1例患者棘突鋼絲內(nèi)固定復(fù)位欠佳；81例患者感覺運(yùn)動(dòng)功能未受損傷，可自主行走，19例患者不完全性脊髓損傷1～3級(jí)恢復(fù)，生活可以自理。結(jié)論：應(yīng)用頸椎前后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷，可以降低并發(fā)癥所導(dǎo)致的死亡率，提高患者的生活質(zhì)量和生存率。

關(guān)鍵詞 頸椎骨折 頸椎脫位 脊髓損傷 手術(shù)治療

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.073

我科2002年6月～2008年6月采用頸椎前后路減壓內(nèi)固定手術(shù)治療頸椎骨折脫位并脊髓損傷100例，獲滿意療效與傳統(tǒng)顱骨牽引為主的保守療法相比，降低了呼吸肌麻痹、循環(huán)衰竭、高位截癱和因長(zhǎng)期臥床并發(fā)嚴(yán)重肺部、泌尿系感染、皮膚褥瘡；極大地提高了患者的生活質(zhì)

量?，F(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

一般資料：本組男75例，女25例；年齡16～72歲，平均38.9歲。其中單純性骨折48例，骨折合并脫位33例，脊髓損傷19例。骨折部位：C4～5 11例，C5～6 34例，C6～7 38例，其他17例。脊髓損傷應(yīng)用ASIA92標(biāo)準(zhǔn)^[1]損傷分級(jí)：A 0例，B 4例，C 5例，D 10例，E 81例。所有患者均有外傷史或運(yùn)動(dòng)史，并自述頸部疼痛、雙手麻木和四肢運(yùn)動(dòng)減弱。

手術(shù)方法：①手術(shù)入路：根據(jù)患者頸椎損傷及其脊髓損傷的病理機(jī)制、脊髓受壓部位、脊髓損傷階段而相應(yīng)選擇頸椎前、后路手術(shù)減壓。51例前路內(nèi)固定選擇頸椎前路自鎖鋼板，49例后路內(nèi)固定選擇頸椎側(cè)塊鋼板。②手術(shù)時(shí)機(jī)：選擇原則是“越早越好”，但頸椎骨折脫位并脊髓損傷患者病情危重、復(fù)雜，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，我們遵循“安全第一”的原則，選擇在患者可耐受手術(shù)時(shí)進(jìn)行，一般為傷后5～7天。③麻醉方式：最初2例患者我們選擇局麻下手術(shù)，發(fā)現(xiàn)其中1例患者術(shù)中因呼吸功能不全而出現(xiàn)呼吸暫停，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)很大。后98例患者均在氣管插管全麻下進(jìn)行，手術(shù)安全性明顯提高。

結(jié) 果

100例患者手術(shù)順利，歷時(shí)3～3.5小時(shí)，無手術(shù)并發(fā)癥，術(shù)后除第1例患者因當(dāng)時(shí)無頸椎側(cè)塊鋼板內(nèi)固定而選擇棘突鋼絲內(nèi)固定致頸椎骨折脫位復(fù)位欠佳外，其余患者術(shù)后拍X線片示頸椎骨折脫位復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠，脊髓損傷恢復(fù)理想。隨訪3～24個(gè)月，平均13個(gè)月，隨訪內(nèi)容包括：①放射線檢查：X線片均顯示骨折線模糊，有連續(xù)性骨折線。椎體脫位生理性復(fù)位22例，功能性復(fù)位11例。②感覺檢查和評(píng)分：在C4～7神經(jīng)節(jié)段內(nèi)感覺神經(jīng)軸突所支配的區(qū)域，用針刺測(cè)試銳痛覺，用棉絮測(cè)試淺觸覺。按3個(gè)等級(jí)評(píng)分：缺失為0分、障礙為1分、正常為2分，不能區(qū)分銳性和鈍性刺激者評(píng)0分。③運(yùn)動(dòng)檢查和評(píng)分：按自上而下的順序，對(duì)C5-8神經(jīng)節(jié)段神經(jīng)根運(yùn)動(dòng)軸突所支配的肌、肌群進(jìn)行檢查，各關(guān)鍵肌肌力仍用原臨床5分法評(píng)定。0分：受檢肌完全癱瘓；1分：可觸感肌力收縮；2分：不需克服地心引力能主動(dòng)活動(dòng)關(guān)節(jié)；3分：對(duì)抗地心引力進(jìn)行全關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；4分：對(duì)抗中度阻力進(jìn)行全關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng)；5分：正常肌力。④病人對(duì)治療結(jié)果的自我評(píng)價(jià)：臨床癥狀接近或完全緩解、大部分緩解、稍有緩解、無變化或惡化。本組無死亡病例，患者可自主行走81例，生活可自理者19例，患者脊髓功能均得到1～3級(jí)改善。

討 論

美國(guó)California對(duì)1963~1972年356例頸脊髓損傷病人進(jìn)行回顧性研究，發(fā)現(xiàn)男性的發(fā)病率比女性高出5倍。^[2]本組男性發(fā)病率比女性高3倍。頸椎損傷的常見原因是車禍、工礦事故和運(yùn)動(dòng)性損傷，本組頸椎損傷的致傷原因中：交通事故占46%，高處墜落占27%，運(yùn)動(dòng)損傷占15%，其他損傷占12%。

對(duì)于頸椎脊髓損傷后的最佳治療選擇，是根據(jù)損傷的類型、節(jié)段和脊髓受壓的范圍、位置來決定手術(shù)方法。前路手術(shù)融合適用于前方結(jié)構(gòu)為主的損傷，如椎體骨折、椎間盤外傷性突出或過伸性損傷，前者包括壓縮性骨折、楔形骨折、粉碎性骨折和淚滴樣撕脫性骨折，后者可引起前縱韌帶損傷、椎間盤完全性破裂，是一種特殊的前結(jié)構(gòu)損傷。椎體骨性損傷是前路手術(shù)的絕對(duì)指征。前路手術(shù)治療頸脊髓損傷具有以下優(yōu)點(diǎn)：①仰臥位手術(shù)體位避免擺體位時(shí)對(duì)頸椎的移動(dòng)，減少了對(duì)頸脊髓的進(jìn)一步損傷，尤其是對(duì)頸椎多發(fā)性損傷和嚴(yán)重不穩(wěn)定的病人；②手術(shù)暴露創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少；③植入的骨塊愈合快，對(duì)脊柱的固定好，能恢復(fù)頸椎高度；④前路手術(shù)在重建頸椎穩(wěn)定性的同時(shí)完成了有效的減壓^[3]。以后部結(jié)構(gòu)為主的損傷，如小關(guān)節(jié)脫位、半脫位時(shí)的后方韌帶、關(guān)節(jié)囊破裂，可能伴隨有脫位的椎板或椎弓根骨折，應(yīng)進(jìn)行后路手術(shù)融合。前路手術(shù)和后路手術(shù)對(duì)完全性脊髓橫斷后的恢復(fù)方面沒有顯著差異，手術(shù)目的是重建頸椎穩(wěn)定的功能，盡可能恢復(fù)部分生活自理能力。

頸椎骨折脫位并脊髓損傷的病人最常見的并發(fā)癥是呼吸、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡，以及心血管疾病導(dǎo)致的死亡^[4]。呼吸衰竭和呼吸道感染常發(fā)生在頸脊髓損傷中，20世紀(jì)50年代，頸脊髓損傷的死亡率幾乎達(dá)到100%，隨著對(duì)呼吸生理認(rèn)識(shí)的進(jìn)展和呼吸機(jī)的不斷革新，生存率逐漸提高。本組中7例行氣管切開并使用呼吸機(jī)輔助呼吸。Folly導(dǎo)尿管、多功能翻身床、空調(diào)監(jiān)護(hù)室與功能康復(fù)設(shè)備的使用，對(duì)泌尿系感染、褥瘡、中樞性高熱和截癱的預(yù)防和護(hù)理起到了微小空間的保障作用。本組病例并發(fā)癥死亡率為0。

參考文獻(xiàn)

1 關(guān)驊.美國(guó)脊柱脊髓損傷醫(yī)療康復(fù)考察與借鑒.中國(guó)脊柱脊髓雜志,1998,8(1):38-41.

2 Heiden Js,Weiss MH,Rosenbery AW,et al.Management of cervical spinal cord trauma in southern California. J Neurosurg,1975,43:732.

3 孫正義,夏亞一.脊柱脊髓損傷的病例研究.蘭州:甘肅科學(xué)技術(shù)出版社,2002:14-15.

4 顧沛,徐建鳴,高穎.外科護(hù)理學(xué)(二).上海:上?？茖W(xué)技術(shù)出版社,2002:270.