基層醫(yī)院腰硬聯(lián)合麻醉應(yīng)用體會(huì)

董安順

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2009.09.049

資料與方法

2007年9月～2008年9月，CSEA麻醉患者1126例，其中剖宮產(chǎn)術(shù)和婦科手術(shù)858例，下肢手術(shù)122例，經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)38例，腹股溝斜疝修補(bǔ)術(shù)與闌尾切除術(shù)108例。年齡11～88歲。入室后開放靜脈通路，常規(guī)監(jiān)測(cè)CEA、SPO₂、HR、R等參數(shù)，按常規(guī)穿刺，采用針內(nèi)針技術(shù)，腰麻用藥為0.75%布比卡因1～1.5ml，根據(jù)身高、年齡、體質(zhì)決定注藥速度，一般15～20秒，翻身平臥后測(cè)麻醉平面，一般T6～T8，平面不夠者調(diào)節(jié)手術(shù)床高低或硬膜外追加藥物。

結(jié) 果

硬膜外穿刺順利，腰穿無腦脊液，在硬膜外麻醉下完成手術(shù)者占2.5%；腰麻后，硬膜外導(dǎo)管不能置入者，單純腰麻完成手術(shù)者占0.45%；沒有全脊麻發(fā)生，高平面(指平面在T4以上者)30例，對(duì)癥處理后均順利完成手術(shù)；沒有發(fā)生硬膜外導(dǎo)管置入到蛛網(wǎng)膜下腔的病例。

并發(fā)癥：低血壓在剖宮產(chǎn)手術(shù)中發(fā)生較多，正確處理均好轉(zhuǎn)；無頭痛發(fā)生，與文獻(xiàn)報(bào)道相同。僅有6例穿破硬脊膜致頭痛，經(jīng)對(duì)癥處理后1～2周好轉(zhuǎn)，無長(zhǎng)期并發(fā)癥；神經(jīng)并發(fā)癥，穿刺中發(fā)生異感者約5%左右，發(fā)生短暫神經(jīng)癥狀僅占2%，發(fā)生馬尾綜合征2例，其中1例屬于無痛分娩(羅哌卡因)后改剖宮產(chǎn)，用2%利多卡因15ml引起一側(cè)肌無力、疼痛、麻木，1個(gè)月好轉(zhuǎn)，2個(gè)月痊愈，最后確定利多卡因毒性所致。

討 論

CSEA臨床實(shí)踐中，可能遭遇硬膜外穿刺順利而腰穿無腦脊液；鞘內(nèi)注藥后，發(fā)現(xiàn)硬膜外置管困難或出血；腰麻過效，硬膜外麻醉無效；腰穿刺引起的神經(jīng)刺激癥狀高；硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下腔；比預(yù)計(jì)阻滯平面廣。所以要嚴(yán)格規(guī)范操作，擺好體位，動(dòng)作輕柔，緩慢置入，有神經(jīng)刺激癥狀則迅速退出，并向硬膜外腔注入5～10mg地塞米松，可以減少術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥。進(jìn)管不宜過深，選擇柔軟的導(dǎo)管。如腰麻硬膜外麻醉不順利，要根據(jù)病情及時(shí)評(píng)估，避免反復(fù)穿刺引起神經(jīng)損傷。要警惕平面異常廣泛和全脊麻發(fā)生。腰麻后，如果向硬膜外腔注入局麻藥可引起腰麻平面進(jìn)一步擴(kuò)散，認(rèn)為可能是局麻藥經(jīng)腰麻針穿刺硬脊膜后留下的孔隙滲入到蛛網(wǎng)膜下腔，或注入局麻藥后硬膜外腔容積增加，使蛛網(wǎng)膜下腔的腦脊液容積相對(duì)減少，局麻藥在腦脊液的擴(kuò)散作用增加所致。所以腰麻成功后平面欠缺時(shí)，應(yīng)小劑量硬膜外注藥，每次2ml測(cè)試平面，一般如導(dǎo)管在硬膜外腔，平面最高升高兩節(jié)段，不致引起血壓明顯波動(dòng)。若導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔，也不足以引起全脊髓麻醉。

CSEA引起的神經(jīng)并發(fā)癥應(yīng)引起足夠重視，特別是局麻藥神經(jīng)毒性，現(xiàn)在研究表明：①所有局麻藥都有一定神經(jīng)毒性，其順序?yàn)槔嗫ㄒ颍颈房ㄒ颍径】ㄒ颍静急瓤ㄒ颍玖_哌卡因＞甲哌卡因；②局麻藥的安全性是相對(duì)的；③局麻藥的毒性與濃度、劑量及暴露時(shí)間的關(guān)系呈正相關(guān)；④局麻藥中加入葡萄糖、血管收縮藥能增加局麻藥對(duì)神經(jīng)組織的毒性。我們?cè)龅?例無痛分娩用羅哌卡因改做剖宮產(chǎn)術(shù),用2%利多卡因15ml后引起馬尾綜合征長(zhǎng)達(dá)2個(gè)月的病例。為確保麻醉安全，進(jìn)行CSEA時(shí)掌握以下原則：①嚴(yán)格無菌操作規(guī)則，用過濾器抽取局麻藥；②盡量用低濃度局麻藥；③盡量避免應(yīng)用利多卡因，應(yīng)用時(shí)濃度＞2.5%，劑量＞60mg；④禁用血管收縮藥和高滲葡萄糖配制；⑤若脊麻失敗，避免多次穿刺；⑥加強(qiáng)監(jiān)測(cè)和對(duì)平面的調(diào)控。

CSEA引起的神經(jīng)并發(fā)癥，如馬尾綜合征、短暫神經(jīng)癥狀，主要是穿刺損傷和局麻藥毒性所致。短暫神經(jīng)癥狀一般發(fā)生于腰麻后12～36小時(shí)，持續(xù)2天～1周，表現(xiàn)為鈍痛和放射疼，以臀部為中心向下肢放射，并不遺留感覺和運(yùn)動(dòng)損害，若發(fā)生持續(xù)感覺異常應(yīng)高度懷疑穿刺針損傷，一般經(jīng)激素、神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥等治療2～10天癥狀消失。

參考文獻(xiàn)

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2 尚若靜,徐建國(guó).椎管內(nèi)麻醉的脊神經(jīng)并發(fā)癥及防治.臨床麻醉學(xué)雜志,2007,23:439-440.