急性重癥胰腺炎的綜合治療

李　忠

[摘要] 目的：探討重癥胰腺炎（SAP）的治療。方法：回顧我院2004～2008年收治的20例SAP患者。結(jié)果：本組共死亡5例，治愈出院14例，治愈率為70%。結(jié)論：對(duì)于SAP應(yīng)采用綜合治療措施。

[關(guān)鍵詞] 重癥胰腺炎；急性；綜合治療

[中圖分類(lèi)號(hào)]R657.5+1 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1673-7210（2009）05（c）-129-02

急性胰腺炎（AP）是常見(jiàn)急腹癥之一，其基本病變是由各種病因?qū)е乱让讣せ钭陨硐M織引起的化學(xué)炎癥，分為輕癥和重癥胰腺炎。重癥胰腺炎（SAP）起病急，病情兇險(xiǎn)，進(jìn)展快，易發(fā)生并發(fā)癥，死亡率高。我院采用治療措施取得較好的療效，現(xiàn)將我院2004～2008年收治的20例SAP患者進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組男16例，女4例，年齡28～66歲，平均50.6歲，均有急性胰腺炎的臨床癥狀和體征，化驗(yàn)檢查血、尿淀粉酶升高，B超和CT檢查及部分手術(shù)確診，全部符合中華醫(yī)學(xué)會(huì)外科學(xué)會(huì)胰腺病學(xué)組1999年重癥胰腺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]。

1.2 治療方法

17例行非手術(shù)治療，入院后行禁食、胃腸減壓、抑制胰腺分泌，給予施他寧或奧曲肽，抗感染選用第三代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)抗生素。維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡及營(yíng)養(yǎng)支持治療，部分病例行抗休克及處理消化道出血、成人呼吸窘迫綜合征（ARDS）、急性腎功能衰竭和保護(hù)主要器官功能。手術(shù)治療3例，內(nèi)鏡下行胰腺壞死組織切除和胰液引流1例，2例行膽道探查和引流。

2 結(jié)果

本組死亡5例，非手術(shù)治療17例，手術(shù)治療2例，放棄治療1例，治愈出院14例，治愈率為70%。非手術(shù)治療17例中合并休克3例，ARDS 3例，急性腎功能衰竭2例，消化道出血4例。胰腺假性囊腫3例，手術(shù)治療合并休克1例，急性腎功能衰竭1例，ARDS 1例。

3 討論

3.1 對(duì)SAP的認(rèn)識(shí)過(guò)程

SAP是以胰腺?gòu)浡猿鲅徒M織壞死為特征的疾病，其發(fā)病急，病情兇險(xiǎn)，過(guò)去對(duì)其發(fā)病機(jī)制缺乏認(rèn)識(shí)，認(rèn)為重癥胰腺炎僅為胰腺自身消化的局部病變，早期采取手術(shù)治療可以阻止病變的發(fā)展，但并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率均較高，結(jié)果不另人滿意。近年來(lái)學(xué)者們逐漸認(rèn)識(shí)到急性重癥胰腺炎早期是各種病因引起胰腺內(nèi)多種酶原炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致多器官功能障礙[2]，SAP發(fā)病早期由于存在全身中毒癥狀，內(nèi)環(huán)境紊亂，臨床表現(xiàn)有休克和器官功能損害，此時(shí)手術(shù)不但不能阻止病情的發(fā)展，反而由于手術(shù)創(chuàng)傷和應(yīng)激反應(yīng)而加重局部和全身炎癥反應(yīng)，同時(shí)手術(shù)又誘發(fā)繼發(fā)性感染，導(dǎo)致肺、心、腎器官的功能衰竭。許多學(xué)者都報(bào)道早期手術(shù)易并發(fā)感染，并明顯增加病死率[3]?；趯?duì)SAP的臨床治療實(shí)踐，其綜合治療逐漸被廣泛應(yīng)用于臨床。

3.2 急性SAP的綜合治療

SAP的最佳治療方案是一個(gè)長(zhǎng)期討論的問(wèn)題，目前我國(guó)常用的治療方案包括手術(shù)治療和非手術(shù)治療。筆者體會(huì)到，對(duì)于SAP早期應(yīng)首選非手術(shù)治療，但對(duì)于膽源性胰腺炎患者伴膽道梗阻，非膽源性胰腺炎患者胰腺合并感染后，經(jīng)積極保守治療不能改善臟器功能、腹腔積液增多時(shí)，可行外科手術(shù)治療。

3.3 急性SAP非手術(shù)治療的主要措施

近年研究表明，不僅胰酶的自身消化參與了SAP的發(fā)病，且微循環(huán)障礙和炎癥介質(zhì)的釋放也參與了SAP的發(fā)病，而且后者是造成SAP內(nèi)環(huán)境紊亂和器官功能衰竭的主要因素。因此，糾正內(nèi)環(huán)境紊亂和器官功能損害是非手術(shù)治療的關(guān)鍵[4-6]。非手術(shù)治療的具體措施有：①抑制胰液的分泌。常規(guī)禁食及胃腸減壓，給予生長(zhǎng)抑素和生長(zhǎng)激素，生長(zhǎng)抑素可直接抑制胰液分泌，抑制炎癥反應(yīng)，常用的藥物有施他寧或奧曲肽；生長(zhǎng)激素具有促進(jìn)蛋白合成、多水平阻斷炎性介質(zhì)釋放、維護(hù)腸黏膜屏障功能完整性、改善營(yíng)養(yǎng)代謝的作用[7]。應(yīng)用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑，通過(guò)抑制胃酸分泌和間接抑制胰液分泌，還可以預(yù)防應(yīng)激性潰瘍的發(fā)生。②抑制胰酶活性及抗生素的應(yīng)用。抑制胰酶活性的常用藥物有烏司他汀、加貝脂。烏司他汀是胰蛋白酶抑制劑，國(guó)內(nèi)報(bào)道烏司他汀治療SAP療效優(yōu)于加貝脂，與奧曲肽相仿，但是價(jià)錢(qián)便宜[8]。感染與胰腺壞死范圍及胰腺炎癥嚴(yán)重程度有關(guān)[9]，胰腺感染的致病菌主要為革蘭陰性菌和厭氧菌等腸道常駐菌。SAP可選用第三代頭孢菌素和喹諾酮類(lèi)抗生素，部分患者需要三聯(lián)抗生素治療。真菌感染時(shí)應(yīng)用抗真菌藥。③抗休克和鎮(zhèn)痛治療。大量補(bǔ)充液體，糾正水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡，必要時(shí)使用血管活性藥物，維持血液循環(huán)和內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。應(yīng)用新鮮血漿及白蛋白以提高血漿膠體滲透壓，維持有效血液循環(huán)。疼痛劇烈時(shí)考慮鎮(zhèn)痛治療。④營(yíng)養(yǎng)支持治療。營(yíng)養(yǎng)支持治療對(duì)SAP的轉(zhuǎn)歸具有十分重要的意義[10]，SAP患者常先給予腸外營(yíng)養(yǎng)，待病情趨向于穩(wěn)定，則考慮實(shí)施腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，國(guó)內(nèi)學(xué)者報(bào)道由內(nèi)鏡引導(dǎo)放置鼻空腸營(yíng)養(yǎng)管進(jìn)行早期營(yíng)養(yǎng)治療是安全、有效的治療方法，與腸外營(yíng)養(yǎng)治療相比，腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)治療能降低SAP患者感染的發(fā)生率，減輕患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，操作簡(jiǎn)單、方便[11]。⑤并發(fā)癥的處理。ARDS是SAP的嚴(yán)重并發(fā)癥，處理包括機(jī)械通氣和大劑量、短程糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用，如甲強(qiáng)龍。急性腎功能衰竭主要是支持治療，必要時(shí)透析。并發(fā)假性囊腫必要時(shí)手術(shù)治療。⑥腹腔灌洗和中醫(yī)中藥治療。中藥制劑通過(guò)降低血管通透性、抑制巨噬細(xì)胞和中性粒細(xì)胞、清除內(nèi)毒素達(dá)到治療的目的。SAP腹腔內(nèi)積液的傳統(tǒng)治療方法為手術(shù)清除如引流，創(chuàng)傷大，感染機(jī)會(huì)多，目前國(guó)內(nèi)試用在腹腔鏡下做腹腔灌洗，并獲得成功[12]。

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（收稿日期：2008-12-30）