醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中面臨的困難及對策

胡學軍　鄭劍霄

[摘要] 本文列出醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)保管理中目前面臨的主要困難：醫(yī)保政策培訓難以做到人人過關(guān)、出院難、轉(zhuǎn)院難、參保人對醫(yī)保政策的誤解、費用控制難等，對其主要原因進行簡要分析，并結(jié)合本醫(yī)院的管理經(jīng)驗，提出相應(yīng)的應(yīng)對措施。

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險；定點醫(yī)療機構(gòu)；管理

[中圖分類號]R197[文獻標識碼] B[文章編號] 1673-7210（2009）05（c）-120-03

醫(yī)療保險制度是國家醫(yī)療衛(wèi)生體制“三項改革”之一，是通過立法而強制實施的一項社會保障制度，涉及到廣大參保群眾的切身利益，關(guān)系到社會和諧發(fā)展和穩(wěn)定。醫(yī)院處在醫(yī)保改革的最前沿，承擔著提供醫(yī)療服務(wù)和控制醫(yī)療費用兩大任務(wù)，醫(yī)保改革的各項規(guī)定只有通過醫(yī)院的貫徹落實，才能最終實現(xiàn)醫(yī)保的初衷，達到醫(yī)保改革的目的[1]。廣州醫(yī)保政策自2001年實施以來經(jīng)過醫(yī)院、醫(yī)保中心和患者三方的共同努力，醫(yī)保的各項政策得到了較好的落實。但隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，各種醫(yī)保新政策的不斷出臺，作為醫(yī)療服務(wù)提供方的醫(yī)院在醫(yī)保管理過程中也不斷會出現(xiàn)各種新矛盾和新問題。

我院是三級甲等醫(yī)院，也是最早成為廣州市醫(yī)保定點醫(yī)療機構(gòu)之一，經(jīng)過多年醫(yī)保管理的實踐，遇到了不少困難，但也積累了一定的管理經(jīng)驗和體會。本文擬就相關(guān)問題并結(jié)合我院的一些具體做法進行簡要的探討。

1醫(yī)保管理中面臨的困難

1.1 醫(yī)保政策培訓難以做到人人過關(guān)

醫(yī)保工作開展的好壞，會直接影響到醫(yī)院未來的生存和發(fā)展。醫(yī)保工作是一項政策性非常強的工作，且涉及到醫(yī)療過程的方面，這就要求所有醫(yī)務(wù)人員都必須熟練掌握和執(zhí)行醫(yī)保政策。但由于現(xiàn)行醫(yī)保的政策比較復雜，且不斷有新的醫(yī)保政策出臺，加上醫(yī)務(wù)人員日常工作非常繁忙，因而醫(yī)保政策培訓難以及時到位。如何讓每一個醫(yī)務(wù)人員及時準確地學習領(lǐng)會醫(yī)保的各種政策特別是新政策，這是做好醫(yī)保管理和政策執(zhí)行的前提。

建議采取全面培訓和分層次培訓等相結(jié)合的方法，加強全院醫(yī)護人員醫(yī)保政策培訓，最終達到全員培訓的效果。

1.1.1 定期組織全院范圍內(nèi)的醫(yī)保政策培訓每逢新的醫(yī)保政策出臺時要求全院人員參加培訓；定期邀請醫(yī)保中心人員前來為全院醫(yī)務(wù)人員進行醫(yī)保政策培訓。

1.1.2 利用各種渠道方便醫(yī)務(wù)人員得到醫(yī)保政策的相關(guān)資料如將有關(guān)醫(yī)保政策基本知識的文件及醫(yī)院制定的一系列醫(yī)保管理制度裝訂成冊，所有醫(yī)務(wù)人員人手一冊；還用電子版的形式掛在醫(yī)院的行政網(wǎng)上，方便醫(yī)務(wù)人員查閱；在每期院內(nèi)期刊《醫(yī)訊》上設(shè)有固定版面專門刊登醫(yī)保政策及相關(guān)內(nèi)容。

1.1.3 實行各科醫(yī)保專員制度各臨床科室指定醫(yī)生、護士各一名作為醫(yī)保專管員，不定期組織醫(yī)保專管員進行培訓，確保專管員領(lǐng)會醫(yī)保政策，吃透精神，監(jiān)督各自科室醫(yī)護人員按照醫(yī)保政策為參保人員提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。

1.1.4 開展針對性強的專項培訓如開展針對性強的專項培訓：如居民醫(yī)保門診藥費的費用控制主要涉及兒科、急診科等，因此對兒科及急診科等醫(yī)務(wù)人員進行專項培訓；對腫瘤、心臟介入、血透等實行單病種結(jié)算和管理的，要組織相關(guān)科室和醫(yī)務(wù)人員分別進行相關(guān)培訓。

1.1.5 做好特定醫(yī)務(wù)人員的培訓首先要做好醫(yī)院領(lǐng)導的醫(yī)保政策培訓。對于醫(yī)保新出臺的政策和要求，醫(yī)保辦工作人員除及時向主管院長匯報外，還利用醫(yī)院院長辦公會議的時間向全體院領(lǐng)導和黨委委員講解，使院領(lǐng)導班子成員能夠了解最新的醫(yī)療保險政策，從而能實施有效正確的管理決策。由于老專家特別是退休返聘的老專家，他們門診患者很多，但參與集體培訓的機會少，所以應(yīng)采用個別輔導的方式，確保醫(yī)保政策的執(zhí)行全面覆蓋，避免遺漏與差錯。還要做好進修生和實習生上崗前的醫(yī)保政策培訓。

1.1.6 下科室培訓醫(yī)保辦的工作人員參加每周一次的院長行政查房，利用科室每天早上交班時間（人員最集中的時候），檢查醫(yī)務(wù)人員醫(yī)保政策掌握和執(zhí)行情況，并將在平時檢查中出現(xiàn)的問題通報給科室。

1.2 醫(yī)保患者出院難

目前廣州各大醫(yī)院都不同程度存在醫(yī)?；颊叱鲈弘y的情況，醫(yī)?；颊叩钠骄≡禾鞌?shù)較其他患者長的情況。按照國家的有關(guān)規(guī)定，為了保證醫(yī)療資源的合理配置和合理使用，三級大醫(yī)院主要收治各類急危重癥和疑難雜病，而病情較輕或穩(wěn)定的患者應(yīng)在一、二級醫(yī)院診治。平均住院天數(shù)也是考核三級大醫(yī)院的重要指標之一。醫(yī)?；颊咴诩膊∵_到出院標準后又找各種理由拖延出院，導致很多病情重確應(yīng)入院的患者又因醫(yī)院無空床而不能及時入院治療。這就造成了國家醫(yī)療資源的浪費，由于大醫(yī)院的床位數(shù)也相對有限，過多病情穩(wěn)定的患者不出院也會耽誤真正有需要搶救治療的危重患者的救治?；颊呔懿怀鲈旱脑蚝芏啵渲兄饕蛴校阂环矫婊颊呒凹覍偃狈︶t(yī)學常識，不能正確理解疾病發(fā)展的過程，往往在出院標準的問題上與醫(yī)生意見不統(tǒng)一；另一個方面，由于住院醫(yī)?；颊哚t(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項目主要由醫(yī)保費用支付，一些晚期腫瘤、中風等生活不能自理的患者，家屬寧可將其放在醫(yī)院也不愿意接回家，所以就造成大醫(yī)院醫(yī)保患者出院難的現(xiàn)象。醫(yī)保政策中雖有規(guī)定：對于符合出院標準而患者又不愿出院的醫(yī)?；颊?，自醫(yī)生開出院醫(yī)囑后的第二天患者仍不出院的按自費處理。但一些醫(yī)院擔心轉(zhuǎn)自費后，患者會惡意欠費而不敢輕意采用這項政策。

目前對符合出院標準又拒不出院的患者，醫(yī)院苦無良策；醫(yī)保政策對此類醫(yī)保患者也缺乏有效的制約機制。為緩解此問題對醫(yī)院造成的壓力，醫(yī)院方面因應(yīng)加強對醫(yī)?；颊哌M行健康知識宣教，爭取患者的理解。醫(yī)保管理部門應(yīng)會同衛(wèi)生管理部門制定統(tǒng)一的出院標準，使醫(yī)務(wù)人員有章可循。目前，醫(yī)保管理部門對醫(yī)院執(zhí)行醫(yī)保政策有較好的管理措施，但對違反相關(guān)規(guī)定的參保人缺乏應(yīng)有的制約機制。參保人違反醫(yī)保政策的成本很低，造成了患者出院難或惡意欠費等現(xiàn)象時有發(fā)生。醫(yī)保管理部門還要進一步完善或出臺相關(guān)政策規(guī)范參保人行為，如實施個人信用或醫(yī)保黑名單制度等對參?；颊哌M行有效的制約；對達到出院標準而拒不出院而又造成惡意欠費的，建議醫(yī)保中心制定政策對醫(yī)?；颊哌M行處罰外，還要給予醫(yī)院一定的經(jīng)濟補償，盡量減少醫(yī)院的經(jīng)濟損失。

1.3 醫(yī)?；颊咿D(zhuǎn)院難

出院此類問題的原因與醫(yī)?；颊叱鲈弘y有類似之處。這也是困擾各大醫(yī)院的難題之一。目前廣州市醫(yī)保管理部門也通過調(diào)整不同級別醫(yī)院的起付線和自付比例的方法，引導病情穩(wěn)定或患小病的醫(yī)?；颊咔叭セ鶎俞t(yī)院；醫(yī)保管理部門也積極推動不同級別醫(yī)院之間的“雙向轉(zhuǎn)診”制度。此做法在一定程度上緩解了醫(yī)保患者轉(zhuǎn)院難的問題。但目前這個問題還沒有得到很好的解決。其中原因一方面由于患者交納入院起付金后是醫(yī)保三大目錄范圍內(nèi)的藥品和診療項目等費用主要由醫(yī)保費用支付，大醫(yī)院與基層醫(yī)院患者自付的費用差別不大；而大醫(yī)院的醫(yī)療技術(shù)、環(huán)境和服務(wù)比基層醫(yī)院好，造成患者不愿意轉(zhuǎn)院。

為進一步緩解此問題，還需醫(yī)院和醫(yī)保管理部門共同努力。醫(yī)院方面要主動幫助有需要的醫(yī)?；颊呗?lián)系轉(zhuǎn)入醫(yī)院并做好轉(zhuǎn)送病人的工作；做好醫(yī)保政策的宣傳工作，讓參保人員了解轉(zhuǎn)院前后按一次住院支付起付標準，消除患者的費用顧慮；不同級別醫(yī)院之間要積極建立掛鉤的雙向轉(zhuǎn)診制度和會診制度，使轉(zhuǎn)入下級醫(yī)院的醫(yī)?；颊吣芗皶r得到上級醫(yī)院專家的診治，為患者消除療效方面的擔憂。醫(yī)保管理部門也應(yīng)制訂政策，通過進一步拉開不同級別醫(yī)院之間的起付線、自付比例的差距；進一步完善不同級別醫(yī)保定點醫(yī)院之間的雙向轉(zhuǎn)診制度，確保醫(yī)療資源的合理應(yīng)用[2]。

1.4 參保人員對醫(yī)保政策的誤解

現(xiàn)行醫(yī)保政策是在保證合理檢查、合理用藥的前提下，使確實有需要的患者特別是重癥患者能得到較高的醫(yī)療保障。對單個醫(yī)保患者，如病情需要，住院患者每醫(yī)保年度醫(yī)保的最高支付限額為上年度本市職工年平均工資的4倍(十幾萬元)；超過基本醫(yī)療保險最高支付限額的基本醫(yī)療費用，由重大疾病醫(yī)療補助金繼續(xù)給予支付至15萬元。一個醫(yī)保年度最多可用至20多萬的住院費用。但醫(yī)保中心與醫(yī)院的結(jié)算又主要采用“平均定額結(jié)算”的方式，一般每家醫(yī)院的平均定額都只有幾千元。剛實施不久的廣州市居民醫(yī)保政策，就單個醫(yī)?；颊叨?，每個月門診藥費醫(yī)保最高支付限額為300元。但醫(yī)保中心是按每個患者每個診次最高不超過40元，每年平均每個定點人次門診藥費不超過120元的方式與醫(yī)院結(jié)算。這就要求醫(yī)院要控制每個住院或門診患者的平均費用。而醫(yī)保管理部門在宣傳醫(yī)保政策時，主要宣傳醫(yī)保患者可以享受的待遇，而很少宣傳其與醫(yī)院的結(jié)算方法，造成了參保人員對醫(yī)保的期望值過高。有些醫(yī)?；颊哒`以為其醫(yī)?？☉糁腥暧?0萬元的醫(yī)療費，住院時一味要求多用藥、用好藥，甚至要求搭車開藥；有的居民醫(yī)保患者也誤以為門診每個月都可以享受300元的藥費待遇，強烈要求醫(yī)生多開藥等等?；颊邔︶t(yī)保政策的片面理解，甚至是曲解，往往容易產(chǎn)生醫(yī)患雙方的矛盾，導致目前本不太和諧的醫(yī)患關(guān)系雪上加霜。

要緩解此困難，醫(yī)院方面應(yīng)做好參保患者的醫(yī)保政策宣傳，包括整理印刷各種醫(yī)保政策宣傳單張發(fā)放給醫(yī)保患者；所有入院醫(yī)保患者由主管醫(yī)師對其講解醫(yī)保政策；制作醫(yī)保知識宣傳欄；將醫(yī)保相關(guān)政策制成多媒體在醫(yī)院候診大廳等顯示屏上滾動播放；醫(yī)院在前臺設(shè)立醫(yī)保政策咨詢處，由醫(yī)保辦人員耐心、細致、準確地解答患者的各種問題，宣傳醫(yī)保政策。還有待醫(yī)保管理部門能加大對廣大參保人的醫(yī)保政策宣傳的工作力度，并且要能全面準確地宣傳醫(yī)保政策，既要宣傳參保人可以享受的待遇，又要宣傳參保人應(yīng)盡的義務(wù)。

1.5 醫(yī)?；颊哔M用控制困難

醫(yī)保的基本政策是“低水平、廣覆蓋”，目前主要費用支付方式按照“平均定額”的結(jié)算方式。這種政策及付費方式與醫(yī)療機構(gòu)對高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用、寬泛和高價的醫(yī)保用藥范圍，形成了突出的矛盾，醫(yī)療機構(gòu)為此承擔了很大的超支風險[3]。但有些醫(yī)?；颊吒揪蜎]有“基本醫(yī)療”的概念，一味地要求醫(yī)務(wù)人員藥品用貴的，材料用好的，甚至會出現(xiàn)極個別醫(yī)?；颊咴谧≡浩陂g，其家屬要求給自己“搭車”用藥，“搭車”檢查的問題。這就給醫(yī)院合理控制費用帶來很大的壓力，再加上大醫(yī)院收治的危重患者的比例較高，醫(yī)院若不能有效地控制醫(yī)療成本，勢必造成嚴重的虧損。如何在保證醫(yī)療質(zhì)量的情況下，合理控制醫(yī)保醫(yī)療費用是醫(yī)保管理的目的，也時醫(yī)院醫(yī)保管理工作的重點。

2 醫(yī)保管理對策

我院從加強管理入手，制定并執(zhí)行一系列規(guī)章制度，收到一定的成效。

2.1 充分利用醫(yī)院的電子病歷信息系統(tǒng)

對大額醫(yī)療費患者的診療信息進行實時跟蹤，督促臨床醫(yī)生合理檢查、合理用藥。

2.2 實行科室定額管理制度

科學制定分科定額標準是分科定額管理的關(guān)鍵，為此我院對定額標準的測算做了大量的研究工作。以我院以前幾個社保年度的數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，結(jié)合各科室收治醫(yī)?；颊叩臉I(yè)務(wù)量、自費比例、年度人均醫(yī)保費用變化率等多項指標進行各科醫(yī)保定額的測算，從而制定出我院各科醫(yī)保住院費用的基本定額標準。每年根據(jù)各科業(yè)務(wù)量的增加和收治病種的變化，按照測算公式進行定額的動態(tài)調(diào)整。該套定額標準與科室獎金掛鉤，對超出定額的部分進行扣罰。通過定額標準的管理使醫(yī)?；颊叩玫搅撕侠頇z查、合理治療及合理用藥，使我院醫(yī)?；颊叱鲈旱钠骄t(yī)療費得到了有效控制。

2.3 實行每月全院及各科醫(yī)保費用通報制度

每月通過院內(nèi)行政網(wǎng)公布各科醫(yī)保費用控制情況；要求各科醫(yī)保專管員對其所在科室每月的醫(yī)?；颊叱~4倍費用及3 000元以下（含3 000元）費用的患者進行費用合理性及入院指征進行自查；每月將醫(yī)保中心的醫(yī)療定點醫(yī)療機構(gòu)月結(jié)算審核說明中提到的醫(yī)保費用問題及時反饋給各臨床科室。

2.4 建議醫(yī)保機構(gòu)加強對醫(yī)保結(jié)算方法的研究

隨著社會的發(fā)展和人民生活水平的提高，我國的疾病譜也隨之改變，據(jù)統(tǒng)計，近幾年我國城市居民病傷死亡原因前3位的疾病為惡性腫瘤、腦血管病、心臟病。而此類疾病多為慢性病且病程長，治療費用均較高，在某種程度上增加了人均醫(yī)療費用。目前各地實行的結(jié)算方法主要有平均定額結(jié)算、總額預付制、單病種費用管理等多種形式[4]，各有其優(yōu)缺點。建議醫(yī)保機構(gòu)能進一步研究優(yōu)化醫(yī)保結(jié)算方法，既保證醫(yī)?；鸬陌踩?，又兼顧到醫(yī)院的費用壓力和為患者提供最佳的診療方案，多開展單病種結(jié)算，對條件成熟的地方試行按項目結(jié)算。

[參考文獻]

[1]黃秀芹,孔旭輝,戴書云.落實醫(yī)保政策,規(guī)范醫(yī)保管理,提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)[J].泰州職業(yè)技術(shù)學院學報,2007,7(5):61-62.

[2]馬春鵬.醫(yī)保“新政”引導資源整合[J].中國社會保障,2008,7:82-83.

[3]劉亞琴,陳寶霞.醫(yī)療機構(gòu)在構(gòu)建和諧醫(yī)保中問題及對策[J].中華臨床醫(yī)學研究雜志,2008,14(8):1232-1233.

[4]徐德武,朱麗萍,邱東民.醫(yī)?？傤~控制和單病種費用管理相結(jié)合運行模式的探析[J].江蘇衛(wèi)生事業(yè)管理,2008,3:51-52.

(收稿日期：2008-12-20)