試論北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險的缺失

梁海水　史　磊

摘要：農(nóng)民工是中國城市建設(shè)與發(fā)展的生力軍，其醫(yī)療保障問題是當前中國社會保障體系建設(shè)的一個重大問題。然而從現(xiàn)實看，農(nóng)民工醫(yī)療保險的情況卻不容樂觀。采用抽樣調(diào)查方法，調(diào)查北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險的基本狀況，從農(nóng)民工、用人單位以及制度層面總結(jié)農(nóng)民工醫(yī)療保險缺失的原因，最后提出相應對策和建議。

關(guān)鍵詞：北京市；農(nóng)民工；醫(yī)療保險；缺失

中圖分類號：F840.684文獻標志碼：Ａ文章編號：1673-291X(2009)09-09－０080－02

一、問題的提出

農(nóng)民工是指具有農(nóng)村戶口身份卻在城鎮(zhèn)務工的勞動者，是中國傳統(tǒng)戶籍制度下的一種特殊身份標識，是中國工業(yè)化進程加快和傳統(tǒng)戶籍制度嚴重沖突所產(chǎn)生的客觀結(jié)果[1]。沈立人（2005）在《中國弱勢群體》一書中認為，農(nóng)民工是弱勢群體，其健康、安全方面在城市中難以得到保障[2]。曲雅萍、米紅（2006）通過對天津市農(nóng)民工醫(yī)療保險問卷調(diào)查，提出醫(yī)療保險需要從整體制度環(huán)境的考慮[3]。陳聯(lián)合（2007）指出，廣大農(nóng)民工在城市工作，不能很好的得到醫(yī)療保障，造成因病致貧，造成因病返貧[4]。萬辟番、王瑩（2007）認為，農(nóng)民工為城鎮(zhèn)社會經(jīng)濟發(fā)展做出了巨大貢獻，原本應該享受與城鎮(zhèn)職工平等的醫(yī)療保障權(quán)益，但由于受各種主客觀因素的影響，使得大多數(shù)農(nóng)民工被無情地排斥在了醫(yī)療保障機制的大門之外。這種現(xiàn)象不僅與和諧社會的基本要求相背離，同時也彰顯出中國醫(yī)療保障制度的缺失和醫(yī)療衛(wèi)生資源在分配上的顯失公平[5]。2006年初，《國務院關(guān)于解決農(nóng)民工問題的若干意見》正式發(fā)布，強調(diào)“抓緊解決農(nóng)民工大病醫(yī)療保障問題”，把農(nóng)民工醫(yī)療保險問題擺在了突出位置。隨后，勞動和社會保障部印發(fā)了相關(guān)《實施意見》，明確提出“爭取2008年底將與城鎮(zhèn)用人單位建立勞動關(guān)系的農(nóng)民工基本納入醫(yī)療保險”的目標。

二、北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險實施現(xiàn)狀

（一）調(diào)查對象和方法

我們通過調(diào)查問卷方法，對北京市的200名農(nóng)民工展開調(diào)查。調(diào)查行業(yè)涉及建筑業(yè)、服務業(yè)以及少部分自謀業(yè)者，最后收回有效問卷177份，回收率89％左右。

（二）被調(diào)查農(nóng)民工的基本人口特征：

1.性別、年齡。在回收的177份有效問卷中，男性117人，女性58人（兩人未就性別作答），分別占樣本總量的66.9％和33.1％。年齡段為15～17歲，18～35歲，36～45歲，46～65歲的人數(shù)分別占總樣本量的2％、56％、31％和11％。

2.學歷、月收入。被調(diào)查者中初中學歷的人數(shù)比例達到了53％，小學及以下、高中和大專人數(shù)所占比例分別為22％，21％和4％。從月收入水平看，最集中的兩個區(qū)間是501元～1 000元（37.4％）和1 001元～1 500元（38.0％），低于500元（2.3％），1 501元～2 000元（17.0％）以及高于2 000元（5.3％）的人數(shù)較少。

（三）被調(diào)查農(nóng)民工醫(yī)療保險權(quán)利以及醫(yī)療保險待遇享受情況

在177份有效問卷中，參保人數(shù)僅為35人，約占調(diào)查總數(shù)的19.8％，即超過80％的農(nóng)民工處于醫(yī)療保險缺失狀態(tài)。

在已參保農(nóng)民工中，未享受任何醫(yī)療保險待遇者占總?cè)藬?shù)的60％。享受門診報銷、醫(yī)療費用報銷以及兩者都享受的人員比例分別為14.3％、22.9％和2.8％。

（四）被調(diào)查農(nóng)民工對醫(yī)療保險及其他相關(guān)政策的態(tài)度和認知

1.對農(nóng)民工醫(yī)療保險的態(tài)度。80％的被訪農(nóng)民工認為應該參加醫(yī)療保險，另有20％的農(nóng)民工認為不需要參加。在選擇“應該參加醫(yī)療保險”的農(nóng)民工中，“參加醫(yī)療保險可以報銷一部分錢（60％）”以及“解決自己后顧之憂，可以安心工作（24％）”是促使其作出這一選擇的主要原因；而選擇“不愿參加醫(yī)療保險”的主要原因是“已經(jīng)參加了新農(nóng)村合作醫(yī)療（60％）”。

2.農(nóng)民工當前最需要的保險類型。調(diào)查結(jié)果顯示，當前農(nóng)民工最需要的社會保險類型依次為：養(yǎng)老保險、大病醫(yī)療保險、門診醫(yī)療保險、工傷保險和失業(yè)保險。

（五）農(nóng)民工醫(yī)療費用支出狀況

在2007年中，農(nóng)民工的個人醫(yī)療費用支出在50元以下者占到總?cè)藬?shù)的40％，支出費用為50元～100元，100元～500元及500元以上者的比例分別為23％、27％和10％。有超過60％的被調(diào)查者自費醫(yī)療支出在100元以下，即平均每月的醫(yī)療費用支出不足10元。

三、北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險缺失的原因分析

從上文調(diào)查結(jié)果可以知道，當前北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險呈現(xiàn)出一種缺失狀態(tài)。造成農(nóng)民工醫(yī)療保險權(quán)利或者待遇缺失的原因，可以從農(nóng)民工本人、用人單位以及制度層面來考慮。

（一）農(nóng)民工自身原因

1.農(nóng)民工就業(yè)缺乏穩(wěn)定性，流動性強。根據(jù)調(diào)查，工作時間在三年以下的農(nóng)民工，沒有參加醫(yī)療保險的比例超過65％，工作期限相對較短，流動性強的特點是造成農(nóng)民工醫(yī)療保險參保率較低的一個重要原因。

2.農(nóng)民工收入水平偏低，交換權(quán)利缺失。農(nóng)民工月收入水平普遍偏低，不愿意從這一“微薄”的收入中再拿出資金進行個人繳費，也就不能參加“門診費用報銷的醫(yī)療保險”（北京市農(nóng)民工醫(yī)療保險兩種備選方案之一）。另外，過低的收入使其面臨交換權(quán)利缺失的風險。所謂交換權(quán)利[6]，即一個人可以將自己的商品轉(zhuǎn)換為另外一組商品，在轉(zhuǎn)換中，他能夠獲得的各種商品組合所構(gòu)成的集合，可以稱為這個人所擁有東西的“交換權(quán)利”。

3.對新農(nóng)村合作醫(yī)療過度依賴。被調(diào)查農(nóng)民工中，大部分都已參加了戶籍所在地的新農(nóng)村合作醫(yī)療制度，并對其表現(xiàn)出極大的依賴性，甚至出現(xiàn)得病后回家依靠“新農(nóng)合”進行治療的案例。誠然，“新農(nóng)合”制度的普及值得欣慰，但當前的“新農(nóng)合”也僅是實行“大病統(tǒng)籌”的辦法，并不包括門診醫(yī)療費用的報銷，更重要的是“新農(nóng)合”并不符合流動農(nóng)民工的特點，在農(nóng)民工醫(yī)療保障的有效性上仍有欠缺之處。

是農(nóng)民工對新農(nóng)村合作醫(yī)療制度“情有獨鐘”，還是他們迫于無奈的選擇？這一問題的癥結(jié)恐怕還在于當前的農(nóng)民工醫(yī)療保險制度與農(nóng)民工群體自身特點的不匹配性，使得農(nóng)民工不得不對“新農(nóng)合”產(chǎn)生更大的依賴性。舉個簡單的例子，一個患病的外地農(nóng)民工，如在務工當?shù)啬芡咨平鉀Q自己的醫(yī)療問題，當然不會再不辭辛勞地趕回原籍求助于新農(nóng)村合作醫(yī)療。

4.其他方面的原因。首先，農(nóng)民工群體年齡結(jié)構(gòu)相對年輕化，取得現(xiàn)實的經(jīng)濟收入才是他們的主要目的。同時，這一年齡段的農(nóng)民工對身體狀況并不擔憂，即使得病，自信能夠較快康復。其次，農(nóng)民工法律意識缺乏，維權(quán)意識淡薄。農(nóng)民工受教育年限少、學歷層次較低，難以掌握相關(guān)的專業(yè)法律知識，更難利用法律手段對自己的正當權(quán)益進行維護。最后，農(nóng)民工個體勢單力薄，缺乏與雇主談判的資本。在“強資本弱勞工”的整體格局下，農(nóng)民工還無力與資方形成均勢狀態(tài)，缺乏談判的資本。

（二）用人單位層面

1.用人單位責任意識的缺失。為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險是企業(yè)的應盡義務和農(nóng)民工應享受的權(quán)利，然而部分企業(yè)缺乏對醫(yī)療保險的正確認識，沒有把這項工作看做是自己的義務和責任，反而將其視為勞動力成本的增加，因而不為農(nóng)民工辦理醫(yī)療保險，不繳納保險費，甚至不簽訂勞動合同。據(jù)調(diào)查，農(nóng)民工中已簽訂勞動合同，但是未辦理醫(yī)療保險的比例高于48％，而既沒有簽訂勞動合同也未辦理醫(yī)療保險的比例高達85％。

2.用工歧視。用人單位更看重雇用農(nóng)民工帶來的即期效益，不會對一個短期使用農(nóng)民工的長期建康保險支付費用，增加自己的運營成本。即使用人單位為農(nóng)民工參保，他們的選擇目標也是能夠長期工作并為本單位帶來長期利益的群體。大部分從事短期工作的農(nóng)民工往往在雇主的考慮范圍之外。

（三）配套體制的缺失

農(nóng)民工醫(yī)療保障問題的解決涉及勞動保障部門、衛(wèi)生部門、用人單位、醫(yī)療機構(gòu)等多個部門和單位，需要建立多方協(xié)作機制。在這個機制中，各方應該根據(jù)自身的特點和優(yōu)勢，在農(nóng)民工醫(yī)療問題的不同領(lǐng)域和層次發(fā)揮各自作用，最終形成一種互補的態(tài)勢，有效解決農(nóng)民工醫(yī)療保險問題。但目前，此種機制及有效的運營模式由于種種原因并未建立起來。

四、解決農(nóng)民工醫(yī)療保障缺失的政策建議

1.增加農(nóng)民工收入。農(nóng)民工外出打工主要目的是獲得經(jīng)濟收入，如要實行繳費型農(nóng)民工醫(yī)療保險政策，則應充分考慮其承受能力。本次調(diào)查結(jié)果顯示，農(nóng)民工參加醫(yī)療保險的預期繳費額為10元以下的占72.1％，而預期繳費額為10元～20元的占14.8％。因此，要想提高農(nóng)民工醫(yī)療保險的參保率，增加農(nóng)民工的當期收入水平勢在必行。

2.建立和完善農(nóng)民工社會保障法律制度。法律規(guī)定對以雇用農(nóng)民工為主的用人單位的用工制度會起到規(guī)范作用。用人單位在漠視農(nóng)民工應該享有的相關(guān)社會保障權(quán)益同時，不得不考慮違背這一法律造成的成本問題。盡管近幾年中國政府對農(nóng)民工的社會保障問題有了高度認識，也同時制定了關(guān)于農(nóng)民工社會保障的暫行辦法等法律條文，但是有關(guān)農(nóng)民工社會保障法律匱乏。2008年1月1日，新修訂的《勞動合同法》已經(jīng)頒布和實施，這將為建立統(tǒng)一規(guī)范的農(nóng)民工社會保障制度提供法律制度保障。

3.其他配套措施。首先，提高農(nóng)民工法律意識，建立維權(quán)組織。農(nóng)民工整體文化素質(zhì)不高，法律意識淡薄，維護自身權(quán)益存在困難。因此，應該注重對農(nóng)民工的普法教育宣傳，使其明白自己的正確權(quán)益，以及當自身正當權(quán)益受到損害時的訴訟渠道。另外，這一問題的解決也與社會支持密不可分，應該專門建立對包括農(nóng)民工在內(nèi)的弱勢群體的維權(quán)組織，減少農(nóng)民工維權(quán)法律成本，建立農(nóng)民工權(quán)益維護的長效機制。其次，可以實行“隊醫(yī)”管理[7]。這是目前許多建筑行業(yè)中存在的一種旨在解決農(nóng)民工小病的運作模式，即農(nóng)民工在發(fā)生小病的情況下，“隊醫(yī)”可以為患者提供醫(yī)療服務，同時收取少量醫(yī)療費用，但成本低于門診醫(yī)療支出。這種模式可以有效解決農(nóng)民工日常的醫(yī)療問題，化解農(nóng)民工因?qū)π〔〉暮鲆暥劤纱蟛〉碾[患，解除其工作的后顧之憂。

參考文獻：

[1]鄭功成.農(nóng)民工的權(quán)益與社會保障[J].中國黨政干部論壇，2002，（8）：22-24.

[2]沈立人.中國弱勢群體[M].北京：民主與建設(shè)出版社，2005.

[3]曲雅萍，米紅.農(nóng)民工醫(yī)療保險制度模式研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2006，（9）：23-25.

[4]陳聯(lián)合.建立和完善農(nóng)民工參加大病醫(yī)療保險制度的探討[J].就業(yè)與保障，2007，（11）：43-44.

[5]萬辟番，王瑩.構(gòu)建農(nóng)民工醫(yī)療保障機制的思考[J].農(nóng)業(yè)考古，2007，（6）：274-276.

[6]阿馬蒂亞·森.貧困與饑荒[M].北京：商務印書館，2000.

[7]劉苓玲，張金玲.中國農(nóng)民工社會保障的現(xiàn)狀與思考——以北京市建筑行業(yè)為例[J].宏觀經(jīng)濟管理，2007，（2）.