有關(guān)護(hù)理文書的醫(yī)患法律博弈分析

金　星

【關(guān)鍵詞】 護(hù)理文書；護(hù)理記錄；醫(yī)患糾紛

作者單位：455000河南省安陽市第一人民醫(yī)院神經(jīng)外科

護(hù)理文書(包括三測繪劃單、護(hù)理記錄單、病區(qū)患者病情交班報告、護(hù)理病歷)是醫(yī)療文書的一部分,是醫(yī)院和患者重要的檔案資料,也是醫(yī)學(xué)、護(hù)理學(xué)科研、教學(xué)和有關(guān)法律事務(wù)上的重要資料 。

當(dāng)前，隨著法律知識的普及,人民群眾文化水平的提高以及保護(hù)消費(fèi)者權(quán)益活動的開展,患者對醫(yī)療活動中出現(xiàn)的問題或不理解的行為都希望有個說法。

訴訟，本質(zhì)上是醫(yī)患雙方基于醫(yī)療糾紛的法律博弈。

護(hù)理文書作為民事訴訟中的一種重要類型-文書證據(jù)，在確定糾紛事實(shí)，保護(hù)雙方合法權(quán)益方面，發(fā)揮著重要作用。從雙方來看，通過護(hù)理文書的博弈-質(zhì)證，能夠再現(xiàn)當(dāng)時的醫(yī)療過程，從而，在司法解決過程中，能夠幫助作出科學(xué)合理的司法鑒定，以最終達(dá)致公平的判決。所以，從本質(zhì)上來說，雙方的圍繞護(hù)理文書的博弈有利于查清事實(shí)，辨別文書記載事實(shí)的真?zhèn)危欣谧罱K雙方獲得正義的判決。

從院方來看，護(hù)理文書如此重要，那么作為護(hù)理文書的制作者的護(hù)理人員對于護(hù)理文書則不能不認(rèn)真對待，不僅需要通過學(xué)習(xí)，了解護(hù)理文書的法律意義，而且在實(shí)際工作中，在書寫環(huán)節(jié)，應(yīng)該按照相關(guān)法律法規(guī)規(guī)章的規(guī)定，認(rèn)真書寫護(hù)理文書，并著重注意護(hù)理文書的真實(shí)性、科學(xué)性、合理性和合法性。

當(dāng)糾紛發(fā)生以后，鑒于醫(yī)患利益的對立，圍繞護(hù)理文書的醫(yī)患博弈不可避免，患者方會仔細(xì)比對護(hù)理文書，并千方百計(jì)地尋求其中的缺點(diǎn)和漏洞，而院方則對護(hù)理文書中所記載的事實(shí)予以申辯和維護(hù)。

盡管雙方對于護(hù)理文書的真實(shí)性和合法性存在著基于利益的法律上的博弈。但是，作為護(hù)理工作者來講，認(rèn)真研究和分析患者方針對護(hù)理文書的法律博弈策略，有利于提高護(hù)理文書寫作的真實(shí)性和合法性，從而減少圍繞護(hù)理文書產(chǎn)生的醫(yī)療糾紛。

1 針對護(hù)理文書的患者方的法律博弈策略分析

1.1 發(fā)現(xiàn)隨意涂改護(hù)理病歷 護(hù)理病歷涂改在醫(yī)療事故爭議處理或醫(yī)療事故技術(shù)鑒定中是醫(yī)患雙方爭論的焦點(diǎn),判斷其真實(shí)性對于判斷責(zé)任事故至關(guān)重要。護(hù)理病例涂改的原因未必是基于院方的欺詐，有的可能是基于個別護(hù)士的責(zé)任心不強(qiáng)，發(fā)生手誤，填寫錯誤后，懶省事，不愿重新填寫，拿刮刀刮掉，重新填上。然而，由此帶來的直接法律后果是，這種不負(fù)責(zé)的行為直接使護(hù)理文書的整體的真實(shí)性大打折扣，從而不利于維護(hù)院方的合法利益，也不利于醫(yī)療糾紛的正確和便捷地解決。

1.2 發(fā)現(xiàn)沒有及時記錄用藥、病情變化、并發(fā)癥處理等情況 護(hù)理人員在工作中和患者接觸最多,觀察病情最全面、細(xì)致?；颊叩牡谝皇仲Y料往往由護(hù)士所得,有時護(hù)士對患者的病情變化是了解的，并告醫(yī)生,卻未及時記錄病情及執(zhí)行醫(yī)囑情況,如全麻術(shù)后患者體位、神志、呼吸道、管道管理等記錄不全,特殊用藥后無病情記錄,如使用西地蘭前后無心率記錄,靜推甘露醇后無尿量觀察記錄,使用阿托品后無阿托品化觀察記錄等；有時護(hù)士對患者的并發(fā)癥有一定的預(yù)見,并采取了相應(yīng)的護(hù)理措施預(yù)防,但卻記錄不及時。這些錯誤都屬于典型的出了力但沒有討到好，如若患者方注意到，便成為其責(zé)問院方，尤其是醫(yī)護(hù)人員醫(yī)療護(hù)理差錯甚至是事故的依據(jù)，將直接導(dǎo)致審判結(jié)果違背客觀事實(shí)真相的方向發(fā)展。

1.3 發(fā)現(xiàn)護(hù)士“自作主張”

醫(yī)生對于其口頭醫(yī)囑，事后忘記補(bǔ)醫(yī)囑，而護(hù)士卻已經(jīng)記錄了相關(guān)處理事項(xiàng)，從而顯得護(hù)理記錄有些“自作主張”。

1.4 發(fā)現(xiàn)護(hù)理文書中所反應(yīng)出的“不合法”的習(xí)慣 如有的醫(yī)囑上午8∶00下達(dá)的,而護(hù)士上午10∶00執(zhí)行,如外科手術(shù)后留置導(dǎo)尿管的患者,醫(yī)囑雖然是8∶00下的,但護(hù)士習(xí)慣在患者行膀胱沖洗后拔尿管。這種情況雖說在醫(yī)療實(shí)踐中，屬于習(xí)慣的作法，但由于其違反了相關(guān)規(guī)定，其實(shí)是不合法的。如何在醫(yī)療實(shí)踐中兼顧合理與合法，需要進(jìn)一步研究和思考。

2 院方對護(hù)理文書法律問題的應(yīng)對

2.1 強(qiáng)化護(hù)理文書法律意識教育 隨著人們法律意識的提高，患者用法律武器衡量醫(yī)療行為和后果的意識不斷增強(qiáng)，較之目前護(hù)理人員法律意識相對滯后，護(hù)理文書的法律教育尚存在較大的空白帶。應(yīng)加強(qiáng)護(hù)士對于護(hù)理文書法律意義認(rèn)識的教育，了解護(hù)理文書在醫(yī)療糾紛解決過程中的重要作用，從而端正其對護(hù)理文書的寫作態(tài)度。

2.2 規(guī)范護(hù)理文書寫作 根據(jù)我國的有關(guān)法律，患者就醫(yī)時享有知情權(quán)、監(jiān)督權(quán)、復(fù)印病歷權(quán) ，因此必須從法律的角度規(guī)范護(hù)理文書書寫，要求必須遵照科學(xué)性、真實(shí)性、及時性、完整性、與醫(yī)療文件同步的原則，禁止漏記、錯記、涂改、刪除、丟失、主觀臆造、隨意篡改。并突出以下幾方面：記錄可靠、及時，病情描述確切、簡要、重點(diǎn)突出、層次分明；體溫單項(xiàng)目填寫齊全；醫(yī)囑執(zhí)行正確，時間準(zhǔn)確，并簽全名。

2.3 加強(qiáng)護(hù)理文書管理 要做到病歷及時整理歸檔, 專人管理、定期抽檢。根據(jù)《條例》要求認(rèn)真落實(shí)“誰執(zhí)行誰簽名, 誰簽名誰負(fù)責(zé)”的簽名制度是提高證據(jù)質(zhì)量的重要環(huán)節(jié), 對易發(fā)生糾紛的薄弱環(huán)節(jié)加強(qiáng)管理, 尊重患者的知情同意權(quán), 對易發(fā)生意外和容易產(chǎn)生糾紛的護(hù)理操作, 需患者同意并簽名后才能進(jìn)行。保留患者和執(zhí)行護(hù)士共同簽署的原始證據(jù), 建立必要的輸液巡視卡、翻身卡、輸液卡、各種患者的登記、護(hù)送患者的交接記錄、輸液單等, 完善記錄與簽名。

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