再談術(shù)后膽漏的發(fā)生原因與治療

孫共啟

【關(guān)鍵詞】 膽道手術(shù)，膽漏

作者單位：476000河南省商丘市中心醫(yī)院外一科

膽道手術(shù)后發(fā)生膽漏并不少見(jiàn)，且往往導(dǎo)致嚴(yán)重后果。自1997年9月至2008年6月共處理各種膽道術(shù)后發(fā)生的膽漏21例，現(xiàn)報(bào)告如下，以探討膽漏的原因與處理方法。

1 臨床資料

本組患者共21例，男8例，女13例，年齡24~84歲，平均53.6歲，發(fā)生于膽囊切除術(shù)后4例，膽總管切開(kāi)取石T管引流術(shù)后12例，膽腸吻合術(shù)后3例，肝葉切除術(shù)后2例。膽漏發(fā)生的時(shí)間最短為術(shù)后1 d，最長(zhǎng)為術(shù)后15 d。本組病例經(jīng)治療后均痊愈，保守治療16例，手術(shù)治療5例，非手術(shù)率76%（16/21）。

2 討論

2.1 膽漏的原因 由本組資料結(jié)合文獻(xiàn)， 膽道手術(shù)后發(fā)生膽漏可由以下幾種情況引起:（1）醫(yī)源性膽管損傷。多見(jiàn)于膽囊切除術(shù)，于開(kāi)腹膽囊切除術(shù)（open cholecystectomy，OC）及腹腔鏡膽囊切除術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）中均可發(fā)生，有報(bào)道發(fā)生率約為0.22%~0.7%。這主要是由于膽管存在解剖變異，如膽囊管長(zhǎng)度、匯入肝外膽管部位及匯合方式等方面的變異，或副肝管及肝管變異等 ,部分是由于一些有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生過(guò)于自信，追求小切口及手術(shù)速度，有報(bào)道膽囊切除術(shù)發(fā)生膽管損傷有不少是出現(xiàn)于有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生的 。本組資料的4例膽囊切除術(shù)發(fā)生膽漏中，1例損傷副肝管，1例損傷右肝管，2例誤將膽總管當(dāng)作膽囊管而切除。（2）手術(shù)操作失誤。如膽囊切除術(shù)中膽囊管殘端預(yù)留過(guò)短，結(jié)扎線(xiàn)脫落;手術(shù)動(dòng)作粗暴，探條探查膽道時(shí)形成假道，有報(bào)道探條過(guò)細(xì)而用力盲目擴(kuò)張致腹膜后膽漏的嚴(yán)重并發(fā)癥^［1］還有膽總管下端結(jié)石嵌頓不易取出以致用暴力強(qiáng)行取出而損傷膽管;膽腸吻合時(shí)膽管游離過(guò)多而破壞血供，或吻合口張力過(guò)大;肝葉切除時(shí)漏扎分支膽管或斷面膽管處理不嚴(yán)密，本組資料中即有2例屬這種情況;T管放置不當(dāng)，有報(bào)道T管橫臂過(guò)長(zhǎng)致膽總管壁壞死而發(fā)生膽漏 ;縫合膽總管切口時(shí)沒(méi)有做到余層縫合，黏膜層漏縫以及縫合過(guò)緊過(guò)密均可影響膽總管切口愈合而導(dǎo)致膽漏發(fā)生。（3）拔T管后膽漏。已見(jiàn)于較多文獻(xiàn)報(bào)道，本組資料中亦有5例屬這種情況。T管竇道形成是T管拔除的基本條件，T管放置雖已達(dá)2周以上，但拔T管后仍有可能發(fā)生膽漏，有文獻(xiàn)報(bào)道其發(fā)生率約為1%。這是由于:①T管竇道形成不夠牢固或未完全形成?；颊吣昀象w弱、營(yíng)養(yǎng)不良、因手術(shù)期使用糖皮質(zhì)激素、T管在腹腔內(nèi)行程過(guò)長(zhǎng)及彎曲、使用組織刺激性小的材料制造的T管（如硅膠管）等因素均不利于T管竇道形成。②拔T管時(shí)用力過(guò)猛而損傷竇道或撕裂膽管。T管竇道最薄弱處為竇道與腹壁交界處，易損傷。本組資料 中即有2例因拔除T管時(shí)阻力較大而用力較猛，患者于T管拔除后立即出現(xiàn)劇烈疼痛、面色蒼白、冷汗淋漓，隨即發(fā)生膽漏出現(xiàn)彌漫性腹膜炎。③膽總管末端欠通暢。術(shù)后膽總管下段殘存細(xì)小結(jié)石或膽總管開(kāi)口處仍有炎癥、水腫，可致膽總管末端梗阻或部分梗阻，膽道內(nèi)壓增高，T管竇道壁較薄弱者在這種情況下拔除T管易 發(fā)生膽漏。④T管固定不牢致術(shù)后滑脫，或誤拔T管而致術(shù)后近期內(nèi)發(fā)生膽漏。時(shí)有該類(lèi)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)的報(bào)道。（4）年老體弱、營(yíng)養(yǎng)不良、合并有肝硬化低蛋白血癥或糖尿病等代謝性或消耗性疾病等。該類(lèi)患者組織愈合能力差，膽總管切口往往愈合不良，以及T管竇道不 易形成，均易發(fā)生膽漏。

2.2 膽漏的處理 膽漏產(chǎn)生的后果較為嚴(yán)重，有報(bào)道膽漏致膽汁性腹膜炎后病死率高達(dá)28.6%，及時(shí)的診斷和正確的處理是防止造成不良后果的關(guān)鍵。(1)術(shù)中發(fā)現(xiàn)膽管損傷、膽漏，應(yīng)立即妥善修復(fù)膽管。吻合膽管必須無(wú)張力，若膽管缺損長(zhǎng)度> 1.0 cm或至肝門(mén)的高位損傷，應(yīng)實(shí)行膽腸Roux-en-Y吻合，不宜采用對(duì)端吻合術(shù) 。膽管修復(fù)后還必須注意術(shù)后膽管狹窄的問(wèn)題，無(wú)論修補(bǔ)或作對(duì)端吻合，都應(yīng)放置支撐管或T管，術(shù)后9個(gè)月以上才能拔管；(2)手術(shù)后出現(xiàn)的膽漏，我們認(rèn)為充分引流是治療的關(guān)鍵，經(jīng)充分引流等綜合治療后膽漏多可自愈而無(wú)需行再次手術(shù)修補(bǔ)。引流包括腹腔引流及膽道引流，治療方法可有保守治療方法和手術(shù)治療方法。目前認(rèn)為膽漏以非手術(shù)的保守治療為首選^［2］，且大多數(shù)患者經(jīng)此方法可治愈。①對(duì)于未拔除腹腔引流管的早期膽漏，須保持腹腔引流管和T管通暢。筆者的經(jīng)驗(yàn)是雙套管負(fù)壓吸引引流較普通腹腔引流管引流效果好，一些文獻(xiàn)報(bào) 道也支持這一觀點(diǎn) 。本組21例膽漏采用的保守治療和手術(shù)治療中均放置了雙套管負(fù)壓引流，均取得了良好效果。此外，放置雙套管引流尚可行局部沖洗，減少膽汁腹腔污染?？芍苯?將腹腔引流管拔除更換為雙套管引流。有報(bào)道介紹一種更簡(jiǎn)便的方法:即于腹腔引流管內(nèi)置入一質(zhì)硬細(xì)硅膠內(nèi)套管而將其改制成雙套管 。②對(duì)于拔除T管后即發(fā)生的膽漏，或早期T管滑脫或誤拔T管發(fā)生的膽漏須立即經(jīng)T管竇道置入導(dǎo)尿管繼續(xù)引流膽汁。③另外還有經(jīng)皮穿肝膽道引流術(shù) （PTCD）及經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭切開(kāi)膽管引流等治療方法^［2］。以下情況須考慮行再次手術(shù)治療:經(jīng)非手術(shù)保守治療無(wú)效，腹膜炎加劇，B超監(jiān)測(cè)下顯示肝下有多量液體積存的;懷疑手術(shù)中膽管損傷可能的。手術(shù)仍以引流為主，腹腔內(nèi)可放置多根引流管。若為早期T管滑脫或誤拔，可重置T管。對(duì)于發(fā)現(xiàn)膽管損傷者，因此時(shí)局部炎癥水腫嚴(yán)重，多無(wú)法行修補(bǔ) 或膽腸吻合，仍須先行引流，待病情穩(wěn)定、感染控制、全身情況改善后，于2~3個(gè)月后Ⅱ期手術(shù)修復(fù)^［2］，而此類(lèi)病例中，膽管損傷輕、非橫斷性損傷的，往往引流后膽漏能自愈。（3）除以上所述之外，還必須加強(qiáng)控制感染、全身營(yíng)養(yǎng)支持等綜合治療。

參考文獻(xiàn)

［1］ 蜚劍寵，衛(wèi)亞希.醫(yī)源性腹膜后膽漏的原因及診治.中華外科雜志，2003，41（8）:626.

［2］ 陳曉鵬，彭淑牖.膽漏的原因及防治.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2001，21（2）:102-104.