手術(shù)治療急性重癥膽管炎３６例療效分析

李東志　方東偉

【摘要】 目的 探討急性重癥膽管炎(ACST)急診手術(shù)治療的效果。方法 收治的重癥急性膽管炎（ACST）行急診手術(shù)治療36例，診斷依據(jù)ACST的診斷標(biāo)準(zhǔn)^［1］，治療效果滿意。結(jié)論 急性重癥膽管炎急診行手術(shù)治療是安全有效地重要治療方法。

【關(guān)鍵詞】 急性重癥膽管炎;急診手術(shù)

作者單位：463400河南省平輿縣第一人民醫(yī)院(李東志);駐馬店市第一人民醫(yī)院(方東偉)

本院1995年6月至2007年6月收治的重癥急性膽管炎（ACST）共急診行手術(shù)治療36例，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組男21例，女15例，年齡32~83歲，平均54.3歲。其中60歲以上12例，占57.1%。就診時(shí)間2.0~60 h，平均5.8h；住院12 h~45 d，平均24 d。36例患者均腹痛，不同程度黃疸30例，寒戰(zhàn)、高熱體溫（>39℃）34例，體溫<36℃2例。伴有不同程度感染性休克征8例（22.2%）,均有不同程度血象升高。B超檢查36例，陽性36例。CT檢查22例，陽性22例。即往有膽道手術(shù)史6例（16.7%）；合并冠心病、高血壓者11例（30.6%）；糖尿病4例（11.1%）；慢性支氣管炎2例（5.6%）；肝功能異常36例（100%）；腎功能不全2例（5.6%）。

1.2 方法 本組全部手術(shù)治療。膽囊切除加膽總管切開取石、T型管引流22例，膽總管切開取石、T型管引流8例，膽囊造痿、膽總管切開取石、T型管引流3例，膽總管空腸Roux-en-Y吻合內(nèi)引流2例，膽總管十二指腸內(nèi)引流1例。

2 結(jié)果

本組治愈好轉(zhuǎn)33例（91.7%）。死亡3例（8.7%），均為多系統(tǒng)器官功能衰竭而致。

3 討論

3.1 手術(shù)方式 所有患者均急診行手術(shù)治療。急性重癥膽管炎是普外科常見嚴(yán)重急腹癥，盡管近來對此采取了積極手術(shù)和非手術(shù)膽道引流、強(qiáng)有力的抗生素治療和器官功能支持，其病死率仍高達(dá)13.3%~40.9%^［5］，是良性膽道疾病的首要致死原因之一。積極地手術(shù)是重要的治療方法之一。手術(shù)治療的目的是解除梗阻和引流膽道，及早進(jìn)行膽道引流減壓、解除梗阻是治療的關(guān)鍵，手術(shù)治療所要達(dá)到的目的是必須注意解除引流口以上的膽道梗阻或狹窄。手術(shù)方式的選擇應(yīng)以簡單、有效充分引流為目的，膽總管探查及引流是必須的。單純膽囊造瘺往往達(dá)不到充分引流的目的，有條件的情況下應(yīng)同時(shí)切除膽囊，盡量清除膽總管中的結(jié)石，如果結(jié)石為多發(fā)小結(jié)石或泥沙樣結(jié)石，并在患者情況允許時(shí)可行膽腸吻合術(shù)，預(yù)防結(jié)石的再次梗阻。

3.2 手術(shù)時(shí)機(jī) 膽道梗阻造成的膽汁瘀滯和膽道高壓是誘發(fā)急性重癥膽管炎發(fā)生、發(fā)展和惡化的首要原因，在發(fā)病機(jī)制中它起著動力作用。膽管內(nèi)高壓還會強(qiáng)烈刺激管壁自主神經(jīng)，抑制交感神經(jīng)活動可發(fā)生神經(jīng)性低血壓、休克。所以認(rèn)為手術(shù)時(shí)機(jī)越早越好，及時(shí)有效地解除梗阻、有效引流減壓才能治其本。根據(jù)本組病例資料分析對于已確診為ACST的患者，即使是老年高齡患者，決不能因有合并疾病而延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，力爭在48 h以內(nèi)進(jìn)行手術(shù)。本組病例有4例80歲以上老年高齡病例及時(shí)進(jìn)行手術(shù)治療，取得良好效果。積極的抗休克、支持治療等術(shù)前準(zhǔn)備是手術(shù)安全的保證。

3.3 綜合治療 包括禁食、胃腸減壓、解痙、止痛等一般措施，控制感染和糾正全身急性生理紊亂，是急性重癥膽管炎治療的基本措施，也是膽道減壓術(shù)圍手術(shù)期處理的重要內(nèi)容。①給予足量的抗生素治療，一般認(rèn)為應(yīng)根據(jù)膽汁細(xì)菌譜及其對藥物敏感性、藥物抗菌譜及毒性反應(yīng)、藥物在膽汁中的排泄和血中的濃度、機(jī)體狀態(tài)等選擇膽道抗感染藥物。引起ACST的細(xì)菌種類主要為革蘭陰性菌，其中以大腸埃希菌最多見，其次為厭氧菌，厭氧菌和需氧菌混合感染時(shí)，其臨床過程加重，針對性的抗生素應(yīng)有很重要。鑒于急性重癥膽管炎時(shí)膽道感染的多菌種混合感染的特點(diǎn)，目前多主張選擇廣譜抗生素聯(lián)合用藥^［5］；②抗休克措施、補(bǔ)液、輸血、補(bǔ)充有效的血容量；糾正水、電解質(zhì)紊亂，糾正代謝性酸中毒；③白蛋白在促進(jìn)術(shù)后患者的恢復(fù)有重要作用，可保持血容量，減輕水腫和滲出，促進(jìn)組織修復(fù)，故應(yīng)積極糾正低蛋白血癥；④預(yù)防急性腎功能不全的發(fā)生；⑤使用糖皮質(zhì)激素，其可與靶細(xì)胞糖皮質(zhì)激素受體結(jié)合，誘導(dǎo)細(xì)胞產(chǎn)生脂皮素，并通過阻斷mRNA的合成抑制PLA2的產(chǎn)生，從而減少花生四稀酸的代謝產(chǎn)物的生成，對細(xì)胞和器官起到保護(hù)作用^［2］。所以，它對于治療ACST患者多主張大劑量應(yīng)用；⑥膽道梗阻及細(xì)菌感染可直接或間接損害血管內(nèi)皮組織或血小板，又可引起組織因子的表達(dá)而激活外源性凝血系統(tǒng)，還可引起肝功能受損使其合成有關(guān)凝血因子的能力及清除凝血過程的中間產(chǎn)物能力下降，凝血功能障礙不僅是ACST的常見合并癥，且與多器官功能不全綜合征（MODS）的產(chǎn)生密切相關(guān)^［3］。臨床上應(yīng)注意監(jiān)測，適當(dāng)應(yīng)用止血藥；⑦嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，防治多系統(tǒng)器官功能不全；⑧注意合并疾病的治療；⑨全身支持治療如止痛、解痙、糾正脫水、靜脈內(nèi)給予維生素K、C等；⑩應(yīng)用藥物烏司他丁，近年來對炎性反應(yīng)、各種介質(zhì)、感染、宿主抵抗力及其他可導(dǎo)致遠(yuǎn)隔器官損傷的因素認(rèn)識不斷加深，普通認(rèn)為MODS與全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）存在密切的聯(lián)系^［4］，SIRS是機(jī)體對感染、外傷、低灌注和缺血再灌注等多種損傷的常見反應(yīng)，血漿中炎性介質(zhì)濃度明顯升高，血管內(nèi)皮細(xì)胞嗜中性粒細(xì)胞被血液中高濃度的炎性介質(zhì)所活化，導(dǎo)致嗜中性粒細(xì)胞向全身遠(yuǎn)距離其他重要臟器集結(jié)。通過嗜中性粒細(xì)胞產(chǎn)生彈性蛋白酶、氧自由基、炎性介質(zhì)等引發(fā)器官功能損傷，向器官功能不全發(fā)展。烏司他丁可減少組織、細(xì)胞操作，改善循環(huán)、組織灌注，抗炎、抑制炎性反應(yīng)，對阻止SIRS向MODS發(fā)展有良好作用。

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