顴骨Ｌ形截骨擴展術矯正顴骨過小畸形

尹　琳　劉劍鋒　牛　峰　俞　冰　唐曉軍　馬　靜　胡金天　王　夢　陳　瑩　歸　來

[摘要]目的：探討一種口內入路矯正顴骨過小畸形的新方法。方法：2000年4月～2007年12月，對28例半側顏面短小畸形患者的顴骨過小畸形，采用口內入路顴骨L形截骨擴展術進行整復治療，擴展間隙中植入自體骨或珊瑚人工骨。結果：28例患者術后隨訪3月～5年,重塑的顴骨顴弓形態(tài)自然，突度和寬度得到明顯改善，術后效果滿意。結論：顴骨L形截骨擴展術設計合理，并發(fā)癥少，為整復顴骨過小畸形提供了一條新的途徑。

[關鍵詞]顴骨；顴骨截骨；擴展；半側顏面短小

[中圖分類號]R782.2 [文獻標識碼]A [文章編號]1008-6455（2009）03-0313-03

The L-shaped zygomatic osteotomy for correction of malar-zygomatic deficiency

YIN Lin,LIU Jian-feng,NIU Feng,YU Bing,TANG Xiao-jun,MA Jing,HU Jin-tian,WANG Meng,CHEN Ying，GUI Lai

(Department of Craniomaxillofacial,Plastic Surgery Hospital of Chinese Academy of Medical Sciences & Peking Union Medical College，Beijing 100144，China)

Abstract： Objective To explore a new method for correction of malar-zygomatic deficiency through an intraoral incision. Methods From Apr.2000 to Dec.2007,28 L-shaped zygomatic osteotomies have been performed through an intraoral incision. The external rotation was stabilized with interposed coral graft or bone graft. Results During 3 months to 5 years of follow-up，all the 28 cases 'deformities of malar-zygomatic deficiency were corrected. The method remodeled a natural cheek bone contour. The width and the projection of malar-zygomatic complex were increased. All patients obtained good results． Conclusion The L-shaped zygomatic osteotomy is a new and expedient technique for correction of malar-zygomatic deficiency with low complication.

Key words：malar；zygomatic osteotomy；augmentation；hemifacial microsomia

半側顏面短小畸形( hemifacial microsomia)，又稱第一、二腮弓綜合征、半側顱面短小、耳-下頜發(fā)育不良、下頜-面發(fā)育不良等。是顱頜面較為常見的畸形?？衫奂跋骂M骨、上頜骨、顴骨及顴弓等，嚴重影響面部美觀。顴骨位于面中外側最突出位置，是面部輪廓的重要組成部分，對面貌美學影響很大。因此對于半側顏面短小畸形患者，除了對其下頜骨等畸形進行矯正外，顴骨過小畸形的治療也不可忽視。傳統(tǒng)治療方法是在顴骨表面貼附移植自體組織或人工材料，此法雖然增大了顴骨的突度，但難以重塑出顴骨自然的曲線和弧度。并且存在材料吸收、排斥反應、假體移位、感染和外露，材料下方骨的吸收等缺點。為此，我科設計了顴骨L形截骨擴展術來矯正顴骨顴弓發(fā)育不良。自2000年4月～2007年12月以來，對28例半側顏面短小畸形患者，采用口內切口，行患側顴骨L形截骨擴展術，矯正顴骨顴弓發(fā)育不良，達到重塑中面部形態(tài)的目的，并獲得良好效果?，F(xiàn)報道如下。

1臨床資料

本組共28例病例，均為半側顏面短小畸形患者。其中男性15例，女性13例，年齡9～27歲，平均18歲。手術采用口內入路顴骨L形截骨擴展，在擴展骨間隙中，12例用珊瑚人工骨填充固定，16例用自體骨填充固定。并根據不同患者的不同病變情況，同時行相應的輔助手術，包括健側顴骨截骨降低，患側下頜骨貼附充填等。

2手術方法

2.1術前準備：患者術前均常規(guī)拍攝頭顱正位、側位、顴弓位、仰頭15°位X線片，頭顱CT檢查。拍攝頭面部正位、側位、45°斜位、仰頭位照片。

2.2從患側上頜側切牙至第二前磨牙取粘膜切口，沿患側上牙齦溝唇頰側5mm切開粘骨膜至上頜骨骨面，在骨膜下向外上剝離，剝離范圍包括上頜骨前外側壁，顴骨體部、顴弓中內1/2。注意保護眶下神經血管束，避免損傷或過度牽拉眶下神經。L形截骨線由斜行和垂直兩條截骨線組成：垂直截骨線通過了顴上頜縫，向上延伸到顴骨體高度的中下1/2。斜行截骨線從顴骨體和顴弓連接處開始向內側走行，直至和垂直截骨線連接(如圖1、2所示)。將直鑿插入垂直截骨線中，以上頜骨為支點向外側擴展顴骨，這樣能在顴顳縫處造成青枝骨折（如圖3）。再將珊瑚人工骨或自體骨雕刻成楔形后嵌入垂直截骨的擴展間隙中（如圖4），由于外側顴骨骨段的自然向內的回彈力能將珊瑚人工骨或自體骨固定住。通過患側顴骨和健側顴骨的影像學和形態(tài)學對比來預計擴展寬度。對于畸形較重，擴展量較大的病例，可用小鈦板在垂直截骨線兩端加以固定，以增強穩(wěn)定性。

3結果

對28例半側顏面短小畸形患者，采用顴骨L形截骨擴展整復顴骨顴弓發(fā)育不良畸形，顴骨擴展的寬度為0.5～1.5cm。術后根據顴骨外形高點的位置及顴弓弧度雙側對比，來評價手術效果[1]。顴骨突度和顴弓寬度得到明顯改善，術后顴骨顴弓過小畸形明顯改善，顴骨輪廓和健側接近，形態(tài)自然。面部皮膚無瘢痕遺留。無植入材料感染、上頜竇炎癥、張口受限等并發(fā)癥發(fā)生。經術后3個月～5年隨訪。顴骨外形和突度無明顯變化。療效滿意。

4典型病例

某男，21歲，先天性右側顏面短小。在我科行右側顴骨L形截骨擴展術，同時行右側下頜骨區(qū)自體骨移植充填術。術后顴骨突度改善明顯，基本和健側對稱，患者對術后效果滿意，見圖5～8。

5討論

5.1 半側顏面短小畸形發(fā)生率約占活嬰中的1/3 500～1/5 600。發(fā)病機理多認為是因為胚胎時期第一、二腮弓的發(fā)育過程中出現(xiàn)了血腫和神經嵴的發(fā)育移行過程中的異常所導致?？衫奂岸鄠€部位，最常見為下頜骨發(fā)育不良，嚴重者還引起顴骨的發(fā)育不良，甚至顴骨、顴弓的缺如[2-3]。顴骨體和顴弓為面部較為突出的部位，因而對面部輪廓容貌特征有重要影響。顴骨過小表現(xiàn)為顴骨體突度和顴弓寬度不足，中面部缺乏立體感，嚴重影響患者外貌。因此對于半側顏面短小畸形患者，除了對其下頜骨等畸形進行矯正外，顴骨發(fā)育過小畸形的治療也不可忽視。

5.2 顴骨截骨擴展術最早由Powell[4]（1988）提出，他采用了顴弓截骨術（zygomatic arch osteotomy，ZAO）來擴展顴骨，沿著眶外側緣截斷顴骨，顴顳縫處造成青枝骨折后，將顴弓向外側擴展。這種術式的不足之處在于：顴骨體的突度增加不夠。Mommaerts（1995）[5]將顴骨前部的截骨線向中線方向靠近，提出了“三明治”顴骨截骨法（“sandwich”zygomatic osteotomy，ZSO）。ZSO的垂直截骨線通過上頜竇的前壁和后壁，向上延伸到眶下緣約4mm；斜形截骨線從顴骨體和顴弓連接處向內側走行，直至和垂直截骨線連接。在顴顳縫處造成青枝骨折后，將羥基磷灰石塊嵌入擴展空隙中。國內尚未見顴骨截骨擴展的報道。我們采用的顴骨L形截骨擴展的方法，是以ZSO為基礎，進行了以下改進： 顴骨L形截骨線的垂直截骨線位于顴上頜縫，未通過上頜竇，保持了上頜竇腔的完整性，因此不容易引發(fā)術后上頜竇炎癥，本組所有28例病人均無上頜竇炎癥發(fā)生； 斜型截骨線位于顴骨體高度約1/2處，距離眶下緣10mm以上，截骨時不易造成眶下緣和眶底的骨折； 將顴弓顴骨骨段向外側擴展后，骨段會因自身回彈力將擴展間隙中的材料固定住，而無須用小鈦板固定。對于未成年患者，此法不會影響其骨骼的繼續(xù)發(fā)育。對于成年患者或擴展量較大的患者，應加用小鈦板進行堅強內固定，可起到穩(wěn)固移植物和截骨骨段的作用。

5.3 手術中應當注意以下幾點： 在骨膜下分離并暴露截骨范圍時，不要過多分離骨膜和肌肉附著，以免影響外側骨段的血運； 考慮到顴骨顴弓復合體在擴展時，骨受到內收應力的作用，會有一定骨質吸收，移植物的寬度應當輕微的矯枉過正一些（大1～2mm）[6]； 眶下孔位于眶下緣中點下方8.05mm處，其內有眶下血管和神經向外穿出，分布于下瞼、鼻翼、上唇的皮膚和粘膜，手術時要注意保護神經，避免過度牽拉，否則容易造成患者術后上唇麻木[1]。

5.4 口內入路顴骨L形截骨擴展術優(yōu)點：沒有改變顴骨天然的外形曲線，重塑的顴骨比較復合生理構造；能同時增大顴骨體突度和顴弓寬度；面部皮膚無瘢痕遺留；雖然手術操作較顴骨表面貼附移植術復雜，但發(fā)生移植材料感染、外露、移位、排斥反應的風險大大減少。顴骨L形截骨擴展的適應證為：因先天性、發(fā)育性或外傷后引起的顴骨低平的患者均適用，但不適用于顴骨或顴弓嚴重發(fā)育不良甚至缺如的患者。

[參考文獻]

[1]王 迪，杜曉巖，陳克功．顴骨縮小整復術相關骨性解剖學觀測[J]．中國美容醫(yī)學，2007，l6(7):956-959．

[2]David DJ, Mahatumarat C, Cooter RD. Hemifacial microsomia: a multisystem classification[J]. Plast Reconstr Surg,1987,80(4):525-535.

[3]宋 彬,臧夢青,尹 琳,等.Medpor假體植入聯(lián)合頦部水平截骨治療半側顏面短小畸形[J].中國美容醫(yī)學,2008,17(3): 363-364.

[4]Powell NB, Riley RW, Laub DR. A new approach to evaluation and surgery of the malar complex[J]. Ann Plast Surg, 1988,20(3): 206-214.

[5]Mommaerts MY, Abeloos JV, De Clercq CA, et al. The"sandwich"zygomatic osteotomy: technique,indications and clinical results[J]. J Cranio Maxillofac Surg , 1995,23(1):12-19.

[6]Layoun W,Guyot L,Richard O, et al. Augmentation of Cheek Bone Contour Using Malar Osteotomy[J]. Aesth Plast Surg, 2003,27(4):269-274.

[收稿日期]2008-09-15[修回日期]2009-01-08

編輯/張惠娟