左半結(jié)腸癌并發(fā)急性梗阻４３例手術(shù)治療

劉廣民　陳云霞　吳志萍

目前，手術(shù)仍然是梗阻性結(jié)腸癌的主要治療手段之一，但手術(shù)方法、方式上的觀點(diǎn)仍不盡相同，特別是左半結(jié)腸的梗阻在多方面仍存在著爭(zhēng)論^[1]。本院自2000年1月年至2008年6月年手術(shù)治療左半結(jié)腸癌急性梗阻患者43例，效果滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組共43例，其中男28例，女15例，年齡39～72歲，平均49.8歲。癌腫位于脾區(qū)9例，降結(jié)腸15例，乙狀結(jié)腸16例；直腸上段近乙狀結(jié)腸處3例。病理類型：腺癌31例，粘液癌10例，未分化癌2例。其中30例行左側(cè)結(jié)腸切除一期吻合術(shù)，12例行I期近端結(jié)腸造瘺、Ⅱ期切除吻合術(shù)，1例僅做造瘺手術(shù)。

1．2 治療方法 術(shù)前給胃腸減壓、糾正水電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)，預(yù)防性應(yīng)用抗生素。30例行Ⅰ期手術(shù)切除：術(shù)中嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)，常規(guī)切除闌尾，從闌尾根部插入18 F的Foley管入盲腸，用荷包線扎緊固定。然后經(jīng)Foley管灌洗，一般灌洗5000～6000 ml生理鹽水，待流出液基本清潔無(wú)糞渣。最后再用甲硝唑液300～600 ml加硫酸慶大霉素24萬(wàn)U灌洗。腫瘤切除按根治標(biāo)準(zhǔn)行左半結(jié)腸、乙狀結(jié)腸切除或直腸切除，常規(guī)碘伏消毒后行端端吻合。吻合口周圍放置腹腔引流管 6～8 d。每日擴(kuò)肛2～3次，持續(xù)3～5 d。Foley管保留用作盲腸造瘺管另戳口引出。禁食1周，應(yīng)用營(yíng)養(yǎng)支持治療，抗生素預(yù)防感染。盲腸造瘺接引流袋，2周左右拔除。12例行I期近端結(jié)腸造瘺、Ⅱ期切除吻合術(shù)：患者只行單純腸減壓，行急性腸造口術(shù)，遠(yuǎn)端閉合，注意盡量靠近腫瘤部位的正常腸管閉合，待患者病情穩(wěn)定后再行手術(shù)治療。1例因腫瘤局部浸潤(rùn)和轉(zhuǎn)移僅行造瘺術(shù)。

2 結(jié)果

切口感染4例，切口裂開(kāi)1例，不全性腸梗阻1例，局部少量滲血1例，低鈣抽搐1例。并發(fā)癥發(fā)生率18.6％。經(jīng)處理全部出院，無(wú)其他嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。

3 討論

結(jié)腸癌是胃腸道常見(jiàn)惡性腫瘤之一，以41～51歲發(fā)病率為高。近20年來(lái)其發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，臨床癥狀以排便習(xí)慣性改變與糞便性狀改變、腹痛、腹部腫塊為主。在急性腸梗阻中，因結(jié)腸癌引起的梗阻占10％～20％ 。癌性結(jié)腸梗阻的發(fā)生、發(fā)展是一個(gè)隱匿的過(guò)程，早期表現(xiàn)為慢性梗阻，由于回盲瓣的作用，結(jié)腸癌引起的腸梗阻多為閉袢性，腸內(nèi)容物容易淤積，有利細(xì)菌繁殖，產(chǎn)生大量毒素，當(dāng)癥狀進(jìn)一步發(fā)展，發(fā)生完全性腸梗阻時(shí)，腸腔內(nèi)壓力極度增高，容易引起腸管縱向破裂、穿孔，發(fā)生中毒性休克^[2]。部分患者以急性腸梗阻為首發(fā)癥狀。

急性左半結(jié)腸癌癌性梗阻除一般機(jī)械性腸梗阻的疼痛、腹脹、嘔吐、肛門(mén)停止排氣排便，腹部X線檢查有液平面外，還有如下特點(diǎn)：①腹脹明顯；②嘔吐出現(xiàn)時(shí)間較晚，后期嘔吐糞便樣內(nèi)容物；③常伴有體質(zhì)量進(jìn)行性下降。脫水、電解質(zhì)紊亂、低蛋白血癥的慢性消耗狀態(tài)。再加上梗阻性結(jié)腸癌患者多為老年患者，常合并其他疾病，所以5年生存率不高，僅為47％左右。

手術(shù)治療的目的在于解除梗阻及根治性切除腫瘤，傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為左半結(jié)腸癌形成的急性梗阻，行一期根治性切除、吻合手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較高，易出現(xiàn)吻合口漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。主張Ⅰ期行左半結(jié)腸切除，遠(yuǎn)端結(jié)腸封閉、近端結(jié)腸造瘺術(shù)，日后Ⅱ期手術(shù)關(guān)閉造瘺口。近年隨著術(shù)中腸道灌洗技術(shù)和各種手術(shù)吻合器械的應(yīng)用，不斷提高的抗生素的藥效，全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(TPN)的支持治療，以及圍手術(shù)期重癥患者監(jiān)護(hù)條件的改善，左半結(jié)腸癌并急性梗阻Ⅰ期切除、吻合術(shù)變得更為安全^[3]，成為目前治療結(jié)腸癌性梗阻的主要術(shù)式。

本組30例行左結(jié)腸切除Ⅰ期吻合術(shù)，占69.8%，12例行I期近端結(jié)腸造瘺、Ⅱ期切除吻合，占27.9%。1例僅做造瘺手術(shù)，占2.3％。提示大部分可以爭(zhēng)取一期切除吻合。對(duì)于梗阻時(shí)間較長(zhǎng)，腸管嚴(yán)重?cái)U(kuò)張，腸管血運(yùn)差，行腫瘤根治切除，近端腸管造瘺，Ⅱ期行腸吻合術(shù)。而對(duì)于腫瘤浸潤(rùn)及播散情況。如果已廣泛轉(zhuǎn)移應(yīng)以解除梗阻為主，宜行腸捷徑手術(shù)。

筆者的手術(shù)方法采用將闌尾切除，從闌尾殘端插入Foley氏管，經(jīng)Foley氏管注入生理鹽水灌洗腸道，直至排出液清澈。這樣處理后不僅可以彌補(bǔ)腸道準(zhǔn)備的不足，而且可以使擴(kuò)張的腸管回縮，改善血運(yùn)，利于吻合。本組資料無(wú)吻合口瘺的發(fā)生，說(shuō)明該方法對(duì)于預(yù)防吻合口瘺有較好的效果。

另外筆者采用術(shù)后常規(guī)擴(kuò)肛，輔助性盲腸造瘺管減壓以保證吻合口遠(yuǎn)近端空虛，吻合口無(wú)張力，使吻合口及早愈合；在吻合口周圍放置引流管，能夠嚴(yán)密觀察腹腔引流物的性質(zhì)與量，一旦發(fā)現(xiàn)引流物為糞汁時(shí)，及時(shí)更換雙套管持續(xù)低負(fù)壓吸引，使腹腔污染控制于小范圍內(nèi)，引流管應(yīng)放置超過(guò)危險(xiǎn)期，一般待患者排氣排便進(jìn)食后撥出。有效的引流可以使部分腸瘺經(jīng)保守治療得到痊愈。

筆者認(rèn)為術(shù)后有效的抗炎治療很重要，這類患者一般營(yíng)養(yǎng)狀況差，抵抗力差，很容易發(fā)生感染，一旦炎癥存在，患者營(yíng)養(yǎng)消耗多，更不利于患者恢復(fù)，增加發(fā)生吻合口瘺的可能性；另外還要加強(qiáng)靜脈內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，注意糾正低蛋白血癥，可輸血漿或白蛋白，這不僅可以促進(jìn)吻合口的愈合，也可以增強(qiáng)患者抵抗力，避免炎癥的發(fā)生；鼓勵(lì)患者早下床活動(dòng)，盡早促進(jìn)腸蠕動(dòng)的恢復(fù)；積極處理合并癥，由于本類患者老年患者居多，常合并其他疾病，如糖尿病、高血壓病等，可請(qǐng)內(nèi)科醫(yī)生協(xié)助處理。總之，只要認(rèn)真做好術(shù)前術(shù)后的處理，大部分并發(fā)急性腸梗阻的患者可以進(jìn)行Ⅰ期手術(shù)且能夠取得良好的效果，減輕患者痛苦。

參 考 文 獻(xiàn)

［1］ Cho YB, Yun SH, Hong JS, et al. Carcinoma obstruction of the left colon and long-term prognosis. Hepatogastroenterology,2008 ,55(85):1288-1292.

［2］ 張志強(qiáng).梗阻性結(jié)腸癌21例分析.世界今日醫(yī)學(xué)雜志,2007,8(3):148-149.

［3］ Vukovic M, Moljevic N. Total colectomy-options in management of acute obstruction of the left-side colon. Med Pregl,2008,61(1-2):43-47.